CHAPITRE II

GENU VALGUM DES EXFAIVÏS

Le genu valgum des enfants, qui se développe sous l'influence du rachitisme, et dans lequel on observe, non pas surtout une inclinaison de la surface articulaire, mais essentiellement une incurvation desdiaphyses du fémur et du tibia au voisinage du genou, est une affection susceptible de guérir spontanément dans les premières années de la vie.

§ I. — Nécessité du traitement g'énéral.

La possibilité d'une guérison spontanée de l'alTection doit imposer tout d'abord comme règle de ne pas instituer au début de traitement opératoire.

S'il s'agit d'un jeune enfant, de 1 an et demi à 3 ans, chez lequel la lésion a débuté depuis peu de temps, il faudra traiter l'état général, faire du massage, donner des bains salins trois fois par semaine, soit avec du sel de cuisine ordinaire à raison de i kilogramme par bain, ou avec le sel de Saliesde-Béarn, veiller à une bonne hygiène, traiter la diarrhée, surveiller l'alimentation, mettre beaucoup l'enfant à l air et, si possible, l'envoyer à la campagne ou, mieux encore, au bord de la mer.

^2. — Traitement local.

Le traitement local doit être institué en même temps.

Comme la surcharge du squelette jambier est la principale cause occasionnelle de la dilTormilé, il faut éviter le plus possible la station debout et la marche. Néanmoins, un peu d'exercice est nécessaire aux petits rachi-

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tiques, aussi ne les condamnera-t-on pas au repos au lit absolu ; tout en les laissant couchés le plus longtemps possible, on les lèvera par intervalles, dans la journée, pour leur permettre la promenade et surtout la promenade en voiture.

A. — Redressement graduel par les manipulations et les appareils. —

Dans l'intervalle des heures oij on lève l'enfant, comme il s'agit d'un membre malléable, il faut essayer de le redresser par l'action manuelle. Saisissant

donc d'une main la cuisse, de l'autre la jambe du petit sujet, on exerce sur ces deux segments du membre une action lente et méthodique en sens inverse de la courbure du squelette. Cette pression soutenue donne une légère correction, qui, répétéetous les jours, agit puissamment dans le sens du redressement.

Dans l'intervalle des séances de redressement, il est bon de placer un appareil, qui peut consister simplement en une attelle de bois reposant par ses deux extrémités matelassées sur le grand trochanter et sur la région de la malléole externe (fig. 332) ; on fixe cette attelle au membre par des tours de

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bande de flanelle ou de crépon ; ceux-ci exercent au niveau du genou une action qui tend à le rapprocher de l atlelle et qui, par suite, maintient le redressement et tend même à l'accentuer : tel est le princii)e de l'attelle de Kirmisson.

Cet appareil est appliqué la nuit surtout ; le jour, il est bon de laisser au

membre une certaine liberté pour ne pas entraver sa nutrition.

Plus tard, lorsque le redressement a été obtenu et qu'on veut laisser marcher le sujet, il faut donner au squelette du membre inférieur, encore insuffisamment résistant, un appui au moyen d'uji' appareil qui agisse en même temps dans M^sens du redressement.

Ces appareils peuvent être construits de dilférentes façons. Nous avons utilisé avec bénéfice l'appareil sjàivanl (fig. 333) :

II se compose de deux montants en acier fixés à une semelle, avec laquelle ils sont articulés de manière à permettre les mouvements de flexion et d'extension du pied. Le montant interne se termine, au niveau du genou, par une plaque arrondie, munie d'un coussin. Le montant extérieur, qui se prolonge tout le long de la cuisse, se termine en haut par une ceinture rembourrée, qui embrasse la circonférence du bassin.

Au niveau du genou, le montant externe est pourvu d'une articulation qui permet les

mouvements de flexion. Il présente au même Fig. 335. — Appareil à crémoil- . . i .• . i ■•

1ère pour redressement du "i^ea" autre articulation a charnière, qui,

genu valgum. par le jeu d'une vis dépression (fig. 33^), corrige

l'angle ouvert en dehors que la partie jambière de l'appareil fait avec sa partie fémorale, et peut même convertir cet angle en un angle ouvert en dedans. Un verrou, placé au niveau de l'articulation du genou, permet de l'immobiliser pendant la marche.

Cet appareil, étant appliqué sur le membre malade, le maintieni, lui donne un soutien, tout en permettant la marche. En outre, en imprimant tous les jours quelques tours à la vis, on redresse peu à peu l'angle que la jambe fait avecla cuisse, de manière à ce que la marche et la station se fassent dans la rectitude absolue du membre.

Dans l'appareil de Mathieu, qui re|)Ose sur un principe opposé, le montant interne se continue vers la cuisse comme le montant externe. Le mon-

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tant interne est articulé au niveau du genou; le montant externe porte à cette même hauteur une crémaillère destinée à écarter le bas de la jambe de la cuisse et, par conséquent, à obtenir le redressement de la jambe; il est fixé à la bottine à l'aide d'un étrier articule au niveau de la cheville. — Un cuissard et une molletière en cuir moulé et percé de trous réunissent les deux

FiG. 336. — Attelle de H.-O. Thomas pour redrepsement du genu valgum. FiG. 337. — L'attelle de Thomas fixée à la chaussure. FiG. 338. — Correction de la déviation du genou par la bande qui le rattache à l'attelle

de Thomas (Holïa).

montants en cuir, en embrassant la jambe et la cuisse de l'enfant (fig. 335).

Ces appareils à articulation présentent quelques inconvénients inévitables ; ils sont relativement lourds, gênent les mouvements, et leur action est souvent illusoire, car, pour peu qu'ils se déplacent, celle-ci ne s'exerce plus dans le sens voulu : ils rendent néanmoins de réels services, mais leur prix élevé force de recourir le plus souvent à des appareils plus simples.

L'appareil de Thomas est une grande attelle métallique, qui se place sur le côté externe du membre, se fixant en bas par une sorte de tourillon dans le talon de la chaussure, s'appuyant par une large plaque concave sur la région trochantérienne et présentant deux arcs métalliques, qui embrassent l'un la demi-circonférence postérieure de la partie supérieure de la cuisse, l'autre la partie inférieure de la jambe (fig. 336).

Ces deux arcs sont réunis l'un à l'autre par une tige métallique verticale siégeant en arrière, et ils donnent attache par leur extrémité à une courroie qui se fixe solidement au-devant du membre.

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L'appareil étant placé (fig. SSy), on l'enroule avec une bande de flanelle ou de crépon dont les tours circulaires sont serrés assez énergiquement pour rappi'ochor le genou de l'altelle et, par suite, pour redresser le membre; cette bande est resserrée tous les jours, et, graduellement ainsi, le redressement fait des progrès (tig. S38).

Cette disposition réalise d'une façon assez simple un bon appareil de ï<outien du membre en même temps que de redressement.

Enlin, dans la pratique des hôpitaux, on est réduit à maintenir la réduction que I on obtient par les manœuvres de re4i'8ssement, au moyen d'appareils plâtrés, exactement comme s'il s'agissait d'immobiliser le membre dans la rectitude à la suite de l'ostéotomie. Mais l'immobilisation dans un appareil plâtré circulaire, beaucoup plus prolongée que dans ce dernier cas, porte une atteinte sérieuse à la nutrition du membre; aussi donnons-nous la préférence à l'appareil composé d'attelles plâf'trées, que l'on peut enlever de

temps en temps pour permettre les soins de propreté et entretenir les mouvements des jointures.

Lorsque, par les moyens précédents, on n'arrive pas à un résultat suffisant, on peut appliquer au genu valgum des enfants la méthode de redressement par étapes de Julius Wolff, décrite pour le traitement du genu valgum des adolescents.

Hoffa insiste avec raison sur la nécessité de corriger la tendance à la déviation du pied en dehors, qui coexiste presque toujours avec le genu valgum, en faisant porter aux enfants qui sont atteints de cette déformation une chaussure dont la semelle et surtout le talon soient surélevés au niveau du bord interne du pied et dont la pointe soit légèrement infléchie en dedans (fig. 33 ç)) ; l'adduction et la rotation du pied en dedans que déterminent ces chaussures, ont une influence favorable sur la déviation angulaire elle-même du genou.

Fio. 339. — Semelles de Hoffa s'adaptant à la déviation du pied en dedans dans le genu valgum.

B. — Redressement brusque. — Saint-Germain et Vallin ont pratiqué le redressement brusque sous chloroforme en une seule séance, suivi de l'application d'un appareil inamovible.

Il est préférable, chez les enfants rachitiques, de recourir plutôt aux moyens de redressement graduel.

C. — Interventions opératoires.— Lorsque les moyens de redressement

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précédemment étudiés, bien conduits, échouent, on peut être réduit à recourir aux interventions opératoires. Celles-ci seront les seules ressources dans les cas de genu valgum rachitique datant de la première enfance que l'on observe chez l'adolescent ou chez l'adulte, mais on doit autant que possible les éviter chez l'enfant.

Malgré les caractères de la déformation, qui porte souvent autant et même plus sur le tibia que sur le fémur, c'est encore à l'ostéotomie transversale supra-condylienne de Mac Ewen que l'on doit s'adresser, en raison de sa facilité et de son innocuité : les ostéotomies du tibia sont des opérations difficiles à exécuter et dangereuses, en raison des lésions tendineuses et vasculaires auxquelles elles exposent. Mais quand il s'agit d'un genu valgum rachitique invétéré, la coexistence de déformations considérables de la diaphyse fémorale et surtout de la diaphyse tibiale peut contraindre le chirurgien à compléter le résultat fourni par l'ostéotomie supra-condylienne, en l'associant à une ostéotomie de redressement portant sur une de ces diaphyses, principalement sur la diaphyse du tibia. C'est dans les cas de ce genre que les opérations complexes, comme celle de Barw^ell ou la section de Reeves, pourraient être indiquées.