REDRESSEMENT INSTRUMENTAL

parties, on s'expose à rompre les ligaments latéraux et postérieurs ou à arracher leurs insertions; si ces ligaments résistent, la partie antérieure des tubérosités tibiales s'arc-boutant contre la partie postérieure des condyles, ou bien l'on voit la subluxation du tibia en arrière se transformer en une luxation complète, ou l'on écrase les surfaces osseuses les unes contre les autres (voir fig. 368); ce sont ces graves lésions du squelette qu'ont permis de constater les expériences de Lejars. en montrant les lésions gi'aves que détermine le redressement violent d'une ankylose même partielle, lorsque celle-ci s'accompagne des modifications anatomiques que nous venons de mentionner.

Sans rappeler ici la casuistique bien connue de ces accidents, rappelons la rupture de l'artère poplilée, suivie de gangrène du membre. L'ulcération de l'artère a été déterminée par la compression qu'exerçait sur elle le tibia, faisant saillie dans le creux poplilé (Poinsot), d'où la production d'une hémorragie interstitielle diffuse et la mort. Friedberg a vu plusieurs cas de phlébite avec embolie mortelle; Holl a observé la rupture du sciatique avec paralysie de la jambe et du pied.

A côté de ces véritables calamités, il faut placer des accidents beaucoup moins graves mais plus fréquents.

Ainsi que nous l'avons dit tout à l'heure, le plus commun est la transformation en une luxation complète en arrière de la luxation incomplète que, dans les ankyloses consécutives aux tumeurs blanches surtout, les tubérosités tibiales ont subie sur les condyles fémoraux. La production de ce dépla cément s'observe si souvent dans les tentatives de redressement bruscjua du genou qu'il faut, dans tous les cas où l'on tente ce redressement, l'avoir présent à l'esprit et prendre les mesures nécessaires pour l'éviter. On commence donc par s'assurer qu'aucun obstacle invincible ns s'oppose à ce que le tibia soit rélabH dans son extension normale sur le fémur, qu'il n'existe pas entre les extrémités articulaires une disproportion trop accusée et que le déplacement des tubérosités tibiales en arrière et en dehors ne passe pas les limites qui en permettent la réduction. Pour effectuer celle-ci, le chirurgien, après avoir fait saisir à un aide le membre par le pied, place l'une de ses mains sur la partie inférieure des condyles fémoraux sur laquelle il appuie fortement d'avant en arrière, tandis que de son autre main, engagée sous les tubérosités tibiales dans le creux poplité, il attire celles-ci en avant ; faisant alors exercer par son aide une traction énergique sur le pied, pendant que le genou se redresse, il surveille la progression des tubérosités tibiales sur les condyles fémoraux, il s'oppose à ce qu'elles basculent et se portent en arrière, en maintenant les extrémités articulaires dans leurs rapports normaux par les pressions opposées que les mains exercent sur elles (fig. 354). On peut même, s'il est nécessaire d'employer plus de force, attirer l'extrémité supérieure du tibia en avant, en passant dans le creux poplité une cra-

PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

vale que le chirurgien noue autour de son cou, ses deux mains étant libres pour repousser le fémur en arrière.

Par ces moyens l'on peut éviter de produire ou de compléter une luxation des tubérosités tibiales en arrière des condyles : on n'empêche pas toujours des ruptures ligamenteuses, des écrasements plus ou moins étendus des surfaces articulaires, une sorte d'entorse complexe de se produire. On conçoit les dangers dont ces lésions presque inévitables peuvent être la cause, quand on agit sur une articulation qui a ét('' récemment encore le siège

Fk;. 35'|. — lUNiresscmciil d'une ankylose incomplète da genou avec subluxation commençante du tiljia en arrière par la traction combinée avec des |>ressions opposées pour éviter la luxation en arrière.

d'une évolution pathologique, que toute action mécanique violente peut réveiller.

Le redressement ayant été obtenu, on immobilise le membre dans un bon appareil plâtré. Pour (jue l'immobilisation soit satisfaisante, il est bon de comprendre dans l'appareil les deux articulations voisines, par conséquent non seulement la totalité du membre, mais aussi le bassin. Un certain degré de flexion ne manquerait pas de se reproduire si on se bornait, comme on le fait presque toujours, à comprendre la cuisse et la jambe dans un appareil allant du pli de l'aine; au cou-de-pied : le jeu laissé au squelette par la mobilité et la compressibilité des masses musculaires de la cuisse ôte aux appareils construits de la sorte une bonne partie de leur valeur contentive.

TÉNOTOMIE

I 3. — Ténotomîe,

Dans les cas où la tension des tendons et des muscles poplités fait obstacle au redressement, en limitant l'excursion d'arrière en avant des tubérosités tibiales, on trouve une ressource très précieuse dans la section de ces tendons.

Celle-ci a été faite pendant longtemps par la ténotomie sous-cutanée. On faisait saillir fortement les cordes tendineuses, en cherchant à augmenter l'extension, et sur leurs saillies on pratiquait à la peau une ponction juste suffisante pour permettre l'introduction d'un ténotome mousse, avec lequel on coupait chacun des tendons rétractés. La ténotomie pratiquée de la sorte est d'une exécution simple et rapide, car les tendons qu'il s'agit de couper te dessinent sous la peau et vibrent comme une corde sous le doigt qui les explore ; rien n'est donc plus facile que d'introduire au-dessous d'eux le tranchant du ténotome ; mais cette manière de faire expose à un certain nombre d'accidents. Les complications septiques ont été rares, même à la période pré-antiseptique ; plus souvent on a vu des hémorragies se produire, parfois même des paralysies, qui s'expliquent sans peine par la blessure du sciatique poplité externe, au moment où il contourne le tendon du biceps.

Aujourd'hui que les risques d'infection peuvent être écartés dans ces opérations, la ténotomie à ciel ouvert, qui permet d'éviter ces accidents, est seule pratiquée dans cette région.

La recherche et la section des tendons de la patte d'oie et du tendon du biceps ne sont pas chose aussi facile qu'on serait porté aie croire, lorsqu'on les fait comme exercice d'amphithéâtre. Pour attaquer les tendons du côté interne du creux poplité, après avoir fait une incision de 5 centimètres au moins en arrière du rebord du condyle interne du fémur, le genou étant dans la demi-flexion, le membre dans la rotation en dehors, il faut chercher d'abord le corps charnu du couturier ; en arrière de lui se trouve le tendon cylindrique du droit interne, puis un gros tendon aplati qui est celui du demi-membraneux ; en se portant un peu plus en arrière et superficiellement, on rencontre finalement le tendon mince du demi-tendineux ; tous ces tendons, perdus au milieu de la graisse du creux poplité, mobiles et variables dans leurs rapports suivant le degré de flexion du genou, sont difficiles à trouver, difficiles à isoler : mais dans les cas d'ankylose leur recherche ne présente aucune difficulté ; ils se tendent dans les tentatives de redressement, se dessinent comme autant de cordes, on les sent et on les voit sans peine aucune.

BERGER ET BANZET. 29

PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

1° Ténolomie de la bandelette du fascia lata et du tendon du biceps. — Quand on examine les régions latérales d'un genou qui est maintenu dans la flexion permanente par la contracture ou par la rétraction des muscles dont les tendons limitent le creux poplité, on trouve en dehors un rebord tranchant qui se dirige vers la tubérosité externe du tibia et vers la tête du péroné ; c'est au niveau de cette bride saillante, constituée par le bord postérieur de la bandelette très résistante du fascia lata, qui donne supérieurement insertion au muscle tenseur de ce nom, que l'on doit faire une incision

FiG. 355. — Section de la bandelette fibreuse du fascia lata et du tendon du biceps : la bandelette du fascia lata F.l. est chargée sur la sonde cannelée.

longitudinale, située, suivant l'âge du sujet et le développement du genou, plus ou moins en arrière du condyle fémoral et se dirigeant dans une étendue de 5 centimètres vers la tête du péroné. En attirant en avant la lèvre antérieure de cette incision, on découvre la face postérieure delà bandelette du fascia lata, on glisse au-dessous d'elle d'arrière en avant ou d'avant en arrière une sonde cannelée sur laquelle on la charge et on l'incise (fig. 355). Cette bandelette, en effet, constamment rétractée dans les ankyloses du genou, est un des liens fibreux qui s'opposent le plus invinciblement à l'extension.

Immédiatement en arrière et au-dessous (en dedans) de la ban('elelte

TÉNOTOMIE

fibreuse que Ton vient d'inciser, apparaît un gros corps charnu dont la face externe et postérieure est recouverte par un tendon aplati et brillant sur lequel ses faisceaux prennent insertion : c'est le corps du biceps et le tendon de ce muscle, dont on constate l'identité en le suivant jusque vers la tète du péroné où il s'insère. On charge ce tendon sur la sonde cannelée et on le coupe en travers, en respectant les faisceaux musculaires qui s'y insèrent (fig. 356). Lorsque le tendon du biceps est coupé, l'obstacle qu'il apportait à

FiG. 356. — La bandelette du fascia lata F.l. a été sectionnée ; le tendon du biceps Bi est chargé sur la sonde cannelée pour être sectionné.

l'extension disparaît, et celle-ci s'achève par l'élongation ou la rupture des faisceaux charnus qui résistent encore et qui, même après leur distension violente, maintiennent la continuité entre le muscle biceps et son tendon et assurent la réparation de celui-ci dans l'attitude corrigée que l'on a donnée au genou.

En agissant de la sorte, on est siîr de ne pas atteindre le nerf sciatique poplité externe, que l'on ne voit même pas apparaître dans le champ de l'opération. Quelques points de suture superficielle achèvent l'opération.

2° Ténotomie des tendons delà patte d'oie et du demi-membraneux. Les

tendons qui limitent le côté interne du creux poplité sont si tendus dans

PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

la plupart des ankyloses fibreuses du genou et des flexions permanentes par contracture, qu'ils se dessinent sous la peau et que leur relief est des plus faciles à sentir avec le doigt. Aussi peut-on aisément les diviser avec le ténotome par deux ou trois sections sous-cutanées qui se font sans aucun danger, la veine saphène interne, qui est bien plus superficielle et d'ailleurs facile à éviter, étant le seul organe que l'on puisse blesser en pratiquant cette petite opération.

l'iG. 357. — Section des tendons inlerrîes du creux poplilé : c, muscle couturier; Di, tendon du droit interne; Dl, tendon du denii-lendiiieux ; Z)/;;, tendon du dcnii-menihrancux.

Pour les découvrir et les sectionner à ciel ouvert, on fait une incision qui contourne le condyle interne du fémur et la tubérosité interne du tibia, à un bon travers de doigt au moins en arrière de ces saillies osseuses, en se dirigeant vers l'expansion de la patte d'oie. Cette incision, au fond de laquelle on voit et on écarte la veine saphène interne et l'on incise l'aponévrose, découvre en avant un corps charnu rubanné, constitué par le couturier facilement reconnaissable, et qu'on ne coupe en travers que s'il paraît rétracté ( fig. 'fôy).

Immédiatement en contact avec le bord postérieur du couturier, mais un peu plus profondément, on trouve un tendon grêle, aplati, très nacré, qui est

REDRESSEMENT GRADUEL

lelendon du droitinterne ; beaucoup plus en arrière et dans le creux popHté, soulevant la peau du bord postérieur de celui-ci, est le tendon du demitendineux, plus arrondi, plus gros, qui n'est difficile à trouver, perdu dans la graisse du jarret, que lorsqu'il n'est pas tendu ; dans tous les cas où il est rétracté, il se présente de lui-même au doigt qui explore le fond de l'incision. Entre ces deux tendons, mais beaucoup plus profondément et plus accolé à l'articulation elle-même, se trouve le tendon du demi-membraneux, épais, large, difficile à isoler du tissu cellulaire qui l'entoure; il est rare que l'on soit obligé d'en pratiquer la section. Ceux de ces tendons qui s'opposent à l'extension du genou, sont chargés sur un crochet et coupés en travers. Si l'on avait quelque difficulté aies trouver, il suffirait d'exercer sur la jambe une traction dans le sens de l'extension pour en déterminer la tension et faire cesser toute incertitude.

§ 4- — Redressement g:raduel.

Le redressement graduel des ankyloses incomplètes doit obtenir la préférence toutes les fois que la rétraction des parties molles oppose un obstacle notable au redressement brusque.

FiG. 358. — Appareil de Schuckell pour le redressement par l'action des poids des raideurs du genou dans ta flexion.

De nombreux appareils ont été construits dans ce but, reposant tous sur le même principe : ils présentent une portion fémorale et une portion

PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

jambière, articulées Tune avec l'autre par un dispositif qui permet de faire varier l'angle qu'elles forment.

Parmi ces appareils, les uns exigent le séjour du malade au lit, d'autres sont compatibles avec la marche.

Un des plus anciens est celui de Bonnet, formé d'une gouttière articulée, dont la partie inférieure peut glisser sur une sorte de rail et dans laquelle

FiG. 359. — Appareil de Bonnet pour le redressement du genou au moyen d'une articulation à pignon mue par une clef i,Gaujot).

le membre se trouve fixé ; en avant du genou passe une sangle réunie à la base de l'appareil par des liens élastiques, à laquelle on peut fixer des poids, de façon à ce qu'elle agisse dans le sens du redressement du membre.

L'appareil récent de Schuckelt (fig. 358) repose sur le même principe.

Dans une autre sorte d'appareils mécaniques, l'écartement des deux pièces et l'augmentation de l'angle qu'elles forment l'une avec l'autre sont obtenus au moyen d'une vis. On peut faire porter au malade des gouttières en cuir moulées sur la jambe et sur la cuisse, avec montants métalliques latéraux articulés au niveau du genou, et dont l'écartement est maintenu par un dispositif tel qu'une vis de rappel, un pignon agissant sur une tige dentée, une crémaillère placée dans le creux poplité (fig. 35()

REDRESSEMENT GRADUEL

FiG. 36i. —

Appareil de Blanc à traction élastique antérieure pour le redressement des flexions angulaires du genou (Gaujot).

456 PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

el Sfio). Ces appareils permettent d'accroître graduellement l'angle que la

FiG. 36-2. — Différence du rayon de courbure de la partie inférieure a et de la partie postérieure ? de la surface articulaire des condyles fémoraux.

jambe fait avec la cuisse et de maintenir le genou dans l'extension maximum que l'on peut obtenir, et qu'on cherche à augmenter tous les jours.

Fia. 3f)3 — Système de Braalz pour l'articulation des appareils permettant la flexion du genou : x, rainure creusée dans le secteur parabolique qui termine le montant en acier correspondant à la cuisse, où s'engage un tenon supporté par le montant en acier coi respondant à la jambe. Le secteur i)arabolique ])orte un boulon :, qui s'engage dans une rainure y dont est pourvue l'extrémité supérieure du montant métallique correspondant à la jambe. Dans la flexion du membre, les surfaces articulaires du fémur et du tibia sont au contact (Hoffa).

D'autres appareils, également articulés au genou, exercent une action

REDRESSEMENT GRADUEL

continue dans le sens de l'extension, au moyen de tiges élastiques ou de ressorts placés sur leur face antérieure (fig. 36i), fixés solidement au cuissart dont se compose l'appareil et agissant sur la jambière articulée au moyen de lacs ou de courroies qui s'y rattachent. Tous ces appareils n'étreignent pas suffisamment la jambe et la cuisse, pour que l'on puisse compter sur eux pour redresser une ankylose ; ce sont plutôt des appareils de maintien que des appareils de redressement.

Tous, ils présentent en outre le même inconvénient : ils sont construits, en effet, comme si les condyles fémoraux présentaient une surface de révolution régulièrement cylindrique, et leur action suppose que, dans les mouvement de flexion du genou, un point quelconque de la surface tibiale, en se déplaçant, décrit un arc de

cercle régulier autour de

Fig. 364- — Articulation de Braatz pour la flexion du genou dans les appareils; dans la demiflexiun les surfaces articulaires des os tendent à s'écarter.

la surface articulaire du

fémur. Or, si l'on examine la surface condylienne sur une coupe verticale et antéro-postérieure, on voit que le rayon de sa courbure est beaucoup moins long en arrière qu'en bas et en avant; c'est donc une courbe irrégulière, mais se rapprochant d'une courbe parabolique, que décrivent les tubérosités tibiales dans leur révolution autour des condyles (fig. 862).

En partant de ces notions de mécanique articulaire, Braatz a imaginé le mode d'articulation suivant pour les portions fémorale et jambière de son appareil. Les montants en acier du cuissart se terminent en bas par un secteur de forme paraboUque, dans lequel est creusée une rainure concentrique au bord de ce secteur ; les montants en acier de la jambière portent une sorte de tenon qui pénètre dans cette fente. Ils se prolongent au-dessus de l'articulation et présentent à ce niveau une rainure dans laquelle glisse un autre tenon rivé au montant du cuissart dans l'axe du fémur; de cette manière le genou ou plutôt l'articulation fémoro-

FiG. 365. — Système de Braatz produisant Fécartement maximum des surfaces articulairesdansl'extension du genou ',Holïa).

PROCÉDÉS AVANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

libiale n'exécute plus un simple mouvement de charnière, mais, dans les mouvements d'extension de la jambe, l'appareil s'allonge et cela d'autant plus que l'extension est plus complète. Si l'on suppose un genou ankylosé en flexion que l'on veuille redresser au moyen d'un des appareils articulés ordinaires, on verra, en produisant l'extension, le plateau tibial venir bientôt butter contre la face postérieure des condyles, et le redressement s'arrêter, à moins que l'appareil ne se déplace. Dans l'appareil de Braalz, au contraire, en même temps que le genou se redresse, les tubérosités tibiales

FiG. 366. — Appareil en cuir moulé pourvu de montants en acier articulés au genou suivant le système de Braatz {Rainai frères).

décrivent une courbe de plus grand rayon, et elles tendent à s'écarter des condyles fémoraux ; l'on évite ainsi la pression fâcheuse des surfaces articulaires l'une contre l'autre (fig. 363 à 366).

§ 5. — Extension continue.

Les appareils décrits précédemment seront employés plutôt pour maintenir le redressement de l'ankylose que pour l'obtenir ; pour effectuer ce redressement d'une manière lente et graduelle, c'est beaucoup plutôt à l'extension par des tractions continues et surtout par des poids qu il faut avoir recours.

Pour faire l'extension continue par les poids, on applique sur la jambe un certain nombre de bandes de diachylon de un travers de doigt et demi de large, de façon que leurs deux chefs s'appliquent sur les faces interne et externe de la jambe, tandis que leur partie moyenne forme une anse audessous de la plante du pied. Une bande roulée autour de la jambe maintient ces bandelettes en place. Dans l'anse que les bandelettes forment sous la plante du pied, on interpose une planchette assez large pour maintenir un écartement de ces bandelettes tel que les malléoles soient protégées