EXTENSION CONTINUE

contre toute compression. Une corde fixée à cette planchette passe au pied du lit sur une poulie et soutient des poids variant de 1 à 6 kilogrammes suivant l'âge, la tolérance du sujet et l'effet qu'il s" agit d'obtenir.

FiG. 367. — Appareil à traction continue par des poids pour le redressement des ankyloses incomplètes du genou dans la flexion : le glissement ;des tubérosités tibiales en arrière des condyles fémoraux est prévenu par les tractions en sens opposé exercées par des poiils a, 6, sur la face antérieure des condyles fémoraux et sur la face postérieure des tubérosités tibiales ; e, lacs extenseurs ; d, poulie d'Hennequin ; c, poids exerçant l'extension.

Pour éviter la subluxation du tibia en arrière qui a tendance à se produire, on peut, comme le recommande Schede,se servir d'une cravate qui embrasse la partie postérieure et supérieure de la jambe par son plein, et dont jles chefs se rattachent à une corde qui va se réfléchir au-dessus du lit sur une poulie et qui supporte des poids ; une autre cravate ou une sangle, disposée en sens inverse, embrasse la partie antérieure delà cuisse au niveau des con-

460 PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYI.OSES

(Jyles fémoraux el se rattache à une corde qui traverse le matelas et qui supporte aussi des poids déterminés (fîg. 867). L'action opposéedeces tractions refoule les condyles fémoraux en arrière, attire les tubérosités tibiales en avant et lutte contre la tendance que celles-ci ont à se luxer en arrière sous l influence du redressement produit par la traction longitudinale.

Le redressement qu'on obtient de la sorte est presque toujours incomplet et défectueux ; l'axe de la jambe, même s'il est ramené à une direction parallèle à celui de la cuisse, ne lui correspond presque jamais exactement, mais tombe plus ou moins en arrière de lui : l'extrémité inférieure du fémur, quidéborde le plus souvent en dedansl'exlrémité supérieuredu tibia, et lecondyle interne font une saillie visible sur le côté interne du genou ; souvent il persiste un certain degré de rotation de la jambe de dedans en dehors autour de son axe longitudinal, de telle sorle que la face interne du pied se présente plus ou moins directement en avant ; enfin le redressement ne rend pas la mobilité et ne produit pas l'ankylose complète. Pour réaliser une ankylose rectiligne solide, il faut soumettre longtemps le membre à l'action des appareils inamovibles ou à la contention dans un appareil en cuir moulé pourvu de montants métalliques solides el avec lequel la marche est possible.

Si la mobilité, et surtout si la mobilité latérale du genou persiste, ou si l'on s'aperçoit qu'on ne pourrait effectuer un redressement suffisant du genou pour obtenir une ankylose rectiligne sans s'exposer à luxer le tibia en arrière des condyles fémoraux, il faut avoir recours à d'autres moyens.

B. — Redressement des ankyloses complètes.

§ 1 . — Résection orthopédique du g'enou.

Nous venons d'indiquer sommairement ses indications ; elles se résument dons l'impossibilité constatée ou présumée de ramener le genou, par le redressement brusque ou graduel, à une position qui permette la constitution d'une ankylose solide dans la rectitude : c'est celte ankylose rectiligne qui est le but que Ton se propose d'atteindre par la résection orthopédique du genou.

Cette opération consiste à supprimer au niveau du genou un coin osseux-, à base dirigée en avant, limité par deux sections obliques pratiquées sur le fémur et sur le tibia, de telle sorte que, après ablation de ce coin et mise en contact des surfaces osseuses, le membre soit dans une rectitude aussi complète que possible.

RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DU GENOU

Le coin osseux qu'il faut supprimer sera de dimensions différentes suivant le degré de flexion du membre ankylosé ; on peut calculer ces dimensions d'une façon presque mathématique.

Une ligne représentant l'axe du fémur, coupant une autre ligne représentant l'axe du tibia, forme avec celle-ci un angle supplémentaire de l'angle de flexion, qui mesure exactement l'ouverlure du coin osseux qu'il faut enlever pour ramener le membre à la situation rectiligne (fig. 368).

FiG. 368. — Ankylose osseuse du genou (Musée Dupuytren). Détermination de l'angle a que font entre eux les axes ab, cd, du fémur et du tii)ia, et qui correspond au segment cunéiforme qu'il faut réséquer pour redresser la flexion angulaire des deux os.

Fig. 369. — Segn\ent angulaire (a) à réséquer pour obtenir l'ankylose rectiligne.

Les sections osseuses doivent donc être faites suivant deux plans, qui se rencontrent dans le creux proplité en formant un angle supplémentaire de l'angle de l'ankylose. Si le genou est ankylosé à angle droit, il faut enlever un coin osseux représentant également un angle droit ; si l'ankylose est à angle obtus, le coin à supprimer sera limité par un angle aigu ; si l'angle que l'axe de la cuisse fait avec celui de la jambe est de i35°, par exemple, l'angle de la correction sera de 45°, etc.

PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

En pratique, il vaut encore mieux établir les limites du coin osseux à supprimer par deux sections perpendiculaires, Tune à Taxe du fémur, l'autre à

ri

FiG. 370. — Redressemei oblenu par la section ob que du fémur et du lib représenté à la figure 36i

Taxe du tibia (fig. 071 et 872) ; on peut être assuré qu'en employant ces sec-

FiG. 872. — Résultat de cette résection après la juxtaposition des surfaces de section du fémur, du tibia et du péroné.

lions perpendiculaires, les surfaces osseuses mises au contact ramèneront la jambe dans le prolongement de l'axe de la cuisse.

RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DU GENOU

Si dans cette détermination on ne devait tenir compte que de la déformation du squelette, il pourrait suffire, pour redresser le membre, d'enlever un coin osseux de dimensions appropriées, dont le sommet correspondît à la

FiG. 373. — Redressement du genou par la résection orthopédique. La résection d'un segment cunéiforme du fémur et du plateau tibial limité par les plans e/", gh, formant un angle égal à celui que font entre eux les axes ah, cd du fémur et du tibia ankylosés dans la flexion, n'obtient le redressement qu'en distendant les parties molles, vaisseaux et nerfs, du creux poplité. La résection d'un segment Irapézoïde limité par les plans e'f, g h', se rencontrant plus en arrière sous le même angle, permet, grâce à un raccourcissement proportionnel de la colonne osseuse, d'obtenir le redressement sans produire cette distension.

partie postérieure de l'interligne articulaire. Mais après avoir pratiqué la résection de ce coin, lorsqu'on voudra ramener la jambe à l'extension, et, pour cela, lorsqu'on fera tourner les surfaces articulaires autour du sommet de l'angle en question comme autour d'une charnière, les parties molles du

46/| PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRErSEMENT DES ANKYLOSES

creux poplité, dont nous connaissons l'étal de rétraclion dans les ankyloses angulaires du genou, s'opposeront souvent à ce que le membre puisse être ramené à l'extension, ou elles seront exposées à subir de ce fait une élongation dangereuse.

Pour éviter cet inconvénient, pour que le redressement, à la suite de la résection, puissese faire sans distension des parties molles, il faut diminuer la longueur de la colonne osseuse. On y arrive, en reportant le sommet du coin osseux dans le creux poplité même ou en arrière de lui, et en faisant par suite, non pas une résection cunéiforme, mais une résection trapézoïdale (fig. 378) ; l'orientation des surfaces de section sera déterminée d'après les mêmes principes, mais les plans qui déterminent ces surfaces se rencontreront pour former le sommet de l'angle fictif qu'elles représentent, plus ou moins loin en arrière, suivant que l'angle de l'ankylose sera plus fermé et le raccourcissement des parties molles plus considérable.

Ces considérations d'une précision trop mathématique ne peuvent s'appliquer strictement à tous les cas : ainsi les conditions de la résection se trouvent modifiées lorsque, comme c'est presque la règle, l'ankylose est accompagnée d'une subluxation du tibia en arrière ou en dehors. C'est donc un problème complexe dont il faut trouver la solution en cherchant le meilleur moyen de corriger une déviation qui se compose de plusieurs éléments diiTérents. Il faut, en général, procéder par tâtonnements. Après avoir déterminé approximativement la forme et l'amplitude du segment osseux à réséquer, on pratique les sections de telle façon que la perte de substance soit un peu moindre qu'il ne faudrait pour obtenir une correction tout à fait satisfaisante. On examine le résultat que donne la résection, et on le perfectionne par de nouvelles sections jusqu'à ce que le membre soit placé dans la rectitude et que les inflexions latérales, les torsions soient corrigées du même coup.

L'ankylose rectiligne, que l'on obtient par le redressement brusque ou graduel, peut s'accompagner d'une certaine gène dans les oscillations que le membre, transformé en une tige rigide et ayant sa longueur normale, doit exécuter dans la marche; à ce point de vue, une ankylose dans une demiflexion légère peut être préférable à une ankylose dans une rectitude absolue; il n'en est pas de même à la suite de la résection orthopédique du genou ; l'ankylose que l'on détermine de la sorte s'accompagne d'un raccourcissement plus ou moins marqué, grâce auquel le balancier que représente le membre réséqué exécute toujours aisément son oscillation pendulaire; aussi la situation à obtenir par la résection est-elle celle dans laquelle le trochantcr, la tête du péroné et la malléole externe se trouvent sur une même ligne verticale.

1^ Manuel opératoire. — Le sujet a été baigné à plusieurs reprises, purgé

RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DU GENOU

l'avant-veille de l'opération ; le membre est rasé et entouré d'un pansement aseptique dès la veille.

Il est nécessaire de pratiquer l'ischémie temporaire du membre au moyen de la bande d'Esmarch ; les ankyloses du genou sont, dans la majorité des cas, consécutives à des tumeurs blanches; il peut donc subsister au niveau des épiphyses des lésions tuberculeuses restées silencieuses, qu'il faut toujours rechercher pour en pratiquer l'ablation complète. La résection n'est plus seulement alors pratiquée dans un but orthopédique, mais elle devient en même temps une opération curative. Il est donc utile d'y voir le plus clair possible et pour cela de supprimer temporairement la circulation.

Le membre étant soutenu par un coussin, ou mieux par un sac de sable placé en arrière du creux poplité, on fait sur la partie antérieure du genou une grande incision courbe à convexité antérieure, partant d'un condyle pour aboutir à l'autre en passant au niveau de la tubérosité antérieure du tibia (fig. 374).

On relève ce lambeau avec le tissu cellulaire sous-cutané, en ménageant l'aponévrose.

On incise transversalement toutes les parties fibreuses, dans l'étendue du lambeau cutané, jusqu'au squelette, en passant en avant de la rotule et d'un condyle à l'autre; l'on extirpe la rotule.

Avec la rugine on dégage les deux lèvres de cette incision capsulo-périos-

FiG. 87^. — Incision de Farabeuf pour la résection du genou.

Fig. 875. — Ciseau de Lucas- Championnière pour la résection du genou.

tique et on dénude l'os par eu haut et par en bas jusqu'aux points où l'on a l'intention de faire porter les sections osseuses.

La section osseuse est pratiquée soit à la scie, soit avec un ciseau large tel que celui de Lucas-Championnière (fig. SyS). S'il s'agit d'un sujet présentant des os ramollis, il est facile de faire pénétrer le ciseau à petits coups

BERGER ET BANZET. 3o

PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

dans Tes et de délimiter sans grandpeine le coin osseux qui va être réséqué.

Mais quand l'ankylose est fort ancienne et que les lésions tuberculeuses sont depuis longtemps guéries, l'éburnation du tissu osseux rend nécessaire l'emploi de la scie, tout au moins pour commencer la section. La lame de la scie est donc placée bien perpendiculairement à Taxe du fémur, et on fait avec elle une entame qui pénètre jusqu'à la moitié au moins de l'épaisseur des condyles. On substitue alors à la scie le ciseau, et on achève la division du fémur à petits coups, de façon à éviter les échappades et à rompre par brisement la dernière lame osseuse du côté du creux poplilé.

Lorsque le fémur est ainsi sectionné en travers, on attire en haut et en avant le segment inférieur, condylien, de la section osseuse, on dégage avec la rugine les parties molles du côté du creux poplité, on place en travers la lame plate d'un écarteur de Farabeuf sur les parties molles, de manière à les protéger, et on scie d'avant en arrière, bien perpendiculairement à l'axe du tibia, les tubérosités de cet os.

Le segment osseux trapézoïdal étant ainsi supprimé, on peut redresser le membre. On s'assure que, lorsque les deux surfaces osseuses sont bien appliquées l'une contre l'autre, il n'y a d'inflexion ni dans le sens antéro-postérieur, ni latéralement. Si le résultat laisse à désirer, on recommence la section sur l'os qui a été le plus ménagé, de façon à rectifier la position.

On doit avoir soin d'examiner attentivement les surfaces de section du fémur et du libia, et, si l'on y voyait des traces de lésions tuberculeuses, on les enlèverait à la gouge à main, à la cuiller tranchante, ou mieux encore en recommençant la section un peu plus loin de l'interligne du genou.

Quand la résection est terminée, on enlève le tube d'Esmarch et on procède à une hémostase aussi soignée que possible. Quelques chirurgiens négligent cette précaution, car, dans les résections orthopédiques du genou, la section portant sur les parties molles est aussi limitée que possible et le suintement sanguin qui se produit lorsqu'on enlève la bande d'Esmarch est d'ordinaire peu considérable ; si faible qu'il soit, il peut déterminer sous la ligne de réunion la formation d'un hématome, dont l'infection ultérieure est à craindre.

On procède donc à une hémostase soignée, en plaçant des ligatures au catgut sur tous les vaisseaux qui donnent, principalement sur les articulaires moyennes.

Dans les conditions où se pratiquent les résections orthopédiques, le périoste et les parties molles ont une tendance ostéo-plastique tellement manifeste que la réunion osseuse se fait habituellement très vite ; aussi peut-on à la rigueur se passer de sulure osseuse. On se borne alors, en maintenant les os dans une bonne situation, après avoir fait les sutures des parties molles et le pansement, à appliquer un appareil d'immobilisation suffisant.

RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DU GENOU

Mais la suture osseuse donne dételles garanties au point de vue du maintien d'une bonne attitude qu'il vaut beaucoup mieux y avoir recours, étant donné qu'elle ne complique que bien peu l'opération, et que la présence de fils de suture métalliques ne présente que des inconvénients sans importance.

On perce deux trous dans chacune des extrémités osseuses au moyen du perforateur à main. Ces trous sont forés obliquement, de façon à pénétrer à 2 centimètres environ du rebord antérieur de la section même, et à ressortir à 4 ou 5 centimètres en arrière. Ils sont distants l'un de l'autre de 3 à 4 centimètres. A travers ces trous on fait passer deux fils d'argent ou de platine très forts, de façon à ce que leurs deux chefs ressortent en avant.

Les surfaces osseuses étant bien maintenues au contact par deux aides dont l'un pousse sur le pied et maintient la jambe, tandis que l'autre immobilise la cuisse, le chirurgien fait tendre par son assistant les deux chefs de l'un des fils métalliques et tord régulièrement et fortement ceux de l'autre, de telle façon que l'entortillement des fils corresponde à l'intervalle des surfaces osseuses. Il procède ensuite de même à la torsion du deuxième fil, puis il coupe les chefs des deux points de suture et il rabat les fils tordus en les enfouissant autant que possible dans l'intervalle des surfaces osseuses (i).

Avant de serrer la suture osseuse, il faut assurer le drainage du foyer opératoire ; nous avons coutume de faire, suivant le précepte d'Ollier, deux incisions de décharge sur les côtés du creux poplité. Tune en dedans, l'autre en dehors; ces incisions sont pratiquées sur l'extrémité d'une pince courbe, introduite dans le foyer articulaire et que l'on fait saillir en arrière du tendon du biceps, sur le côté externe, en arrière des tendons de la patte d'oie sur le côté interne ; l'incision, faite sur la pince avec laquelle on dissocie les plans fibreux et on écarte les organes dont il importe d'éviter la lésion, permet d'introduire deux gros drains qui, placés dans une situation déclive, assurent l'évacuation des liquides.

On procède ensuite à la réunion des parties molles ; on fait une suture en surjet au catgut du périoste et de la capsule ; on réunit par quelques points séparés au catgut le ligament et le tendon rotuliens, car, après la guérison, on devra s'attacher à rétablir les fonctions du quadriceps fémoral, qui est un des principaux agents de la propulsion en avant du membre inférieur. Dans les angles de l'incision ainsi qu'à sa partie moyenne, on laisse des drains qui pénètrent jusqu'à l'articulation : il est inutile de se préoccuper du drainage du cul-de-sac sous-tricipital delà synoviale, qui est oblitérée par des adhérences dans les ankyloses du genou.

(i) Nous n'avons pas cru devoir représenter par des figures les divers temps de la résection orthopédique du genou ; ces temps diffèrent trop suivant les conditions anatomiques propres à chaque cas d'ankyiose, et la représentation que l'on pourrait en faire serait toute schématique. Pour tout ce qui regarde le manuel opératoire de la résection du genou, nous renvoyons le lecteur au fascicule où sont traitées les opérations qui se pratiquent pour la tumeur blanche du genou.

PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

On procède enfin à la suture de la peau au crin de Florence et à Tapplicalion du pansement.

2" Appareil d'immobilisation. — On peut, ainsi que le font quelques chirurgiens, immoliiliser le membre dans un appareil plâtré circulaire établi au moyen de bandes plâtrées de Sayre, embrassant le bassin et tout le membre inférieur y compris le pied.

Cette manière de faire a l'inconvénient de rendre la région ditflcilement accessible et même d'obliger à fendre ou à enlever l'appareil pour pratiquer le premier pansement.

De simples attelles plâtrées, une demi-gouttière plâtrée postérieure, telle que l'employait Ollier, ne nous paraît pas suffisante, même quand on la renforce d'une attelle plâtrée antérieure la complétant comme un couvercle. Nous préférons avoir recours à l'attelle de J. Bœckel (fig. 876); cette attelle

FiG. 376. — AUelle de Bœckel.

en bois, légèrement excavée en forme de gouttière, estmunie à sa partieinférieure d'une pédale en bois, sur laquelle repose le pied. Cette pédale glisse dans une rainure dont sont pourvues deux tiges en bois qui terminent la gouttière ; l'inclinaison et l'écartement de la pédale sont réglés avec des vis portées par l'axe métallique qui la supporte, dont les extrémités s'engagent dans les rainures de la gouttière. Celle-ci présente, au niveau du talon, une échancrure qui évite toute compression ; on peut dans cette échancrure enrouler, autour des tiges qui supportent la pédale, quelques tours de bande qui olîrent au talon un appui résistant et en môme temps élastique.

L'opération terminée, ou place le membre sur l'attelle que l'on peut recouvrir d'un tissu imperméal)le et aseptique, lel que du makintosh, on attache avec une bande le pied à la pédale ; avec d'autres bandes stérilisées, on fixe la cuisse et la jambe sur la gouttière en laissant à découvert le genou dont on vérifie la posilion(fig. ^j.'îj; on applique alors le pansementautour du genou, on le fixe avec une bande souple ; enfin on recouvre toute la face antérieure du membre, depuis le pli de l'aine jusqu'au pied, avec une longue et large attelle plâtrée, sorte de carapace s'appliquant sur elle comme un couvercle, cl qu'on empêche d'adhérer aux bandes et aux pansements en interposant

RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DU GENOU

entre elle et le membre une lame de makintosh. Pour renouveler le pansement, enlever les drains, les sulures, on n'a qu'à soulever la carapace plâtrée et à dérouler la bande qui entoure le genou ; l'état de la région opérée et la position du membre peuvent être surveillés d'aussi près que cela est nécessaire.

3° Soins consécutifs. — Au bout de quelques jours, on supprime les drains; au huitième jour on enlève les sutures, et le membre est laissé dans

FiG. 377. — Application de l'attelle de Bœckel.

l'appareil pendant environ deux mois, laps de temps suffisant en général pour la consolidation.

On pourrait, au bout de quelque temps, lorsque la réunion de la peau est parfaite et que tous les risques d'infection semblent écartés, remplacer l'attelle de Bœckel par un appareil plâtré circulaire. Mais la contention qu'on obtient avec l'attelle de Bœckel est assez exacte pour qu'on puisse se dispenser de ce changement d'appareil, qui présente l'inconvénient d'obliger à déplacer le membre.

PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

La durée de la consolidation et le temps que réclame la constilution d'une fusion osseuse très solide peuvent beaucoup varier, et seule Texploration attentive du membre fait reconnaître le moment où Ton peut renoncer à rimmobilisation. Quand il n'y a pas eu de complication et que les exlrémilés osseuses se sont trouvées en contact intime par de larges surfaces, deux mois suffisent chez un adolescent; on cesse alors l'immobilisation, mais tel est le danger des déviations secondaires du membre, qu'il est prudent de le maintenir longtemps encore engainé dans un appareil amovible, soit dans un appareil silicate, fendu et pourvu de lacets, soit dans un appareil en cuir moulé muni de montants en acier, appareil que l'on enlève pour pratiquer des massages. Ceux-ci sont le complément obligé du traitement; on leur associe les douches chaudes et l'électrisalion des muscles de la cuisse et particulièrement du triceps.

Ce n'est que, lorsque toute mobilité au niveau de la réunion osseuse a disparu depuis fort longtemps, que l'on commence les essais de marche avec des béquilles; le malade porte une chaussure à semelle surélevée, dont l'épaisseur varie suivant l'importance du raccourcissement.

4° Quelques procédés de résection du genou qui peuvent être appliqués aux résections orthopédiques. — a) Conservation de la partie antérieure de la rotule et son utilisation comme couvercle fixateur du fémur et du tibia. — Voici comment Ollier propose d'utiliser la face antérieure de la rotule, pour l'employer comme un moyen de fixation du fémur au tibia.

On dissèque le lambeau cutané jusqu'au niveau de la pointe de la rotule; arrivé là, on libère toute la circonférence de cet os, on le circonscrit d'un trait de bistouri, et, avec une scie mince, on le divise en deux parties, antérieure et postérieure, dont la première reste adhérente au lambeau, qui est alors complètement relevé.

Après la résection, lorsque les extrémités osseuse-; sont au contact, on enlève avec la scie une petite lamelle sur leurs faces antérieures, de façon à les aviver dans la région qui correspond à ce qui reste de la rotule. Les sutures étant faites, on introduit, à travers la peau, un certain nombre de vis ou de chevilles qui fixent la rotule au fémur d'une part, au tibia de l'autre : ces os sont donc réunis au moyen d'une véritable attelle antérieure osseuse (fig. 378 et 379).

Celte manière de faire est évidemment très ingénieuse, mais elle complique le manuel opératoire, et, sans parler de l'inconvénient qu'il y a à enfoncer à travers la peau des vis qui arrivent à l'os et qui peuvent l'infecter, la petite attelle rotulienne ne donne que bien peu de garanties de solidité.

b) Résection semi-lunaire. — Ilelfcrich a proposé, dans l'espoir d'avoir une plus facile adaptation des surfaces osseuses, de faire des sections cyhndroïdes, l'une convexe, l'autre concave, du fémur et du tibia (fig. 38o).

RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DU GENOU

Ce procédé, qui ressemble beaucoup à l'ostéotomie trochléiforme que Defontaine a préconisée pour les ankyloses du coude, aurait l'avantage de ménager les cartilages de conjugaison, celui du fémur surtout, et par con-

FiG. 378. — Résection orthopédique du genou ; réunion par l'application du couvercle rotulien d'Ollier. a'b, extrémités du fémur et du tibia, avivées par la résection des surfaces articulaires a', 6', et de leur surface antérieure ; c, rotule présentant en arrière une surface d'avivement résultant de l'ablation à la scie de sa surface articulaire c'.

FiG. 379. — La surface d'avivement de la rotule c est fixée sur la face antérieure avivée du fémur et du tibia par deux vis métalliques profondément enfoncées à travers la rotule dans les extrémités a, b de ces os

séquent de moins exposer aux raccourcissements dus à l'arrêt d'accroissement en longueur des os intéressés par la résection.

Quant à l'adaptation des surfaces osseuses, elle n'est pas plus parfaite par ce procédé, dont l'exécution est très délicate; il est, en effet, beaucoup plus difficile de tailler sur les extrémités osseuses des surfaces courbes homologues, que de faire des sections planes qui se correspondent exactement.

Dans certains cas, lorsqu'il s'agit d'une ankylose incomplète ou d'une ankylose comlpète à jetées osseuses peu épaisses, il peut être avantageux de désunir d'abord les extrémités des os et de les libérer, de façon à pouvoir

472 PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

agir isolément sur le fémur et sur le tibia ; on peut ainsi réséquer avec plus de précision.

5" Résultats de la résection orthopédique du genou. — La résection orthopédique du genou est une opération d'une innocuité parfaite. Par ellemême elle ne présente aucune gravité. En dehors des accidents qui peuvent

FiG. 38o. — Résection limitée par deux sections courbes.

être évités par une bonne technique, tels que la lésion des gros vaisseaux du creux poplité ou des complications septiques, elle ne présente pas de mortalité.

Les résultats fonctionnels sont excellents; le membre, rigide, permet une marche presque parfaite dans le plus grand nombre des cas.

La rigidité du membre est une condition sine qiia non d'une bonne marche; aussi ne mentionnerons-aous même pas les tentatives des auteurs qui ont cherché à obtenir la mobilité des surfaces articulaires par des interpositions musculaires, ou en plaçant entre les surfaces de section des os des plaques métalliques résorbables, telles que des plaques de magnésium.

Dans tous les cas de résection où la fusion osseuse n'a pas été parfaite, le résultat fonctionnel est et reste défectueux, sans parler des déviations

hÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DU GENOU

secondaires qui ne manquent pas de se produire et d,; remettre le genou dans une attitude plus défectueuse parfois que celle à laquelle on avait voulu remédier. La mobilité dans le sens de la flexion et de l'extension ne peut être obtenue que moyennant un certain degré de mobilité latérale, et un genou présentant cette mobilité latérale est exposé à des entorses continuelles.

La résection orthopédique du genou prête en effet à des déformations secondaires, dont les unes sont dues au défaut de solidité de l'ankylose, qui, au lieu d'être constituée par une consolidation véritable des extrémités

FiG. 3Si. — Ai rét de dévelop- Fig. 382. — Ankylose du genou, subluxations du

pementdu membre inférieur tibia en arrière produites par des adhérences

deuxans eldemi après laré- inter-condyliennes ostéo-fibreuses (Ollier).

section totale et ultra-épiphysaire du genou ; ankylose osseuse en flexion (Ollier).

osseuses, reste plus souvent qu'on ne le croit une réunion purement fibreuse qui, très étroite en apparence, ne s'oppose pas à l'action lente et progressive des muscles postérieurs. Cette cause, s'ajoutant aux effets de la surcharge produite par le poids du corps, tend à ramener le membre à la flexion : celleci même peut se compliquer d'une déviation latérale qui rend le résultat plus défectueux encore. On évite ces déformations consécutives en soutenant le membre pendant un temps suffisant avec des appareils amovibles rigides.

Mais les plus communes et les plus graves de ces déviations tardives sont celles qui résultent des modifications que subit l'accroissement du membre en longueur et en direction par le fait de la lésion des cartilages épiphysaires.

Ces altérations préexistent souvent à la résection ; elles sont d'ordre pathologique et consistent dans la destruction ou dans l'ossification préma-

474 PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSËiMENT DES ANKYLOSES

turée totale ou partielle de ces cartilages ; elles se traduisent par le retard et par l'irrégularité qu'a subis le développement du membre atteint de tumeur blanche chez les jeunes enfants, chez qui le processus pathologique remonte à un certain nombre d'années.

A plus forte raison, lorsque chez un enfant les cartilages de conjugaison ont été supprimés par la résection, l'atteinte portée à l'accroissement des os

FiG. 383. — Redressement par la résection de l'ankylose représentée dans la précédente figure. La différence de longueur des deux membres est compensée par un léger abaissement du bassin; un peu de genou en dedans

FiG. 38^. — Le même sujet trois ans et demi après la résection du genou ; la déviation en genu valgum, constatée trois ans et demi après la résection et qui existait déjà à un plus faible degré dans la figure précédente, est due à l'accroissement inégal des plans des cartilages de conjugaison, ménagés en parlie par la résection (Ollier).

sera-t-elle définitive et grave dans ses conséquences. Nous nous bornons à rappeler les exemples si nombreux et si probants donnés par Ollier, par Townsend, par Kirmisson de sujets réséqués du genou dans la première enfance, et qui, quelques années plus tard, présentaient ii, i3, i6, i8, a-i, 3o centimètres même de raccourcissement (fig. 38i ); mais ce qui n'est pas moins important à relever, c'est la déviation que subit dans beaucoup de ces cas la direction du membre, déviation sur laquelle Ollier et Kirmisson ont particulièrement appelé l'attention des chirurgiens (fig. 882, 383 et 384) '■ cette dévia-

OSTÉOCLASIE ET OSTÉOTOMIE SUPRA-CONDYLIENNES

lion tient à ce que, dans les résections dites économiques ou intra-épiphysaires, c'est- '.-dire dans celles qui sont faites pour ménager le plus possible les cartilages épiphysaires, ceux-ci, partiellement intéressés, ne contribuent plus d'une manière uniforme dans toutes les directions à l'accroissement en longueur des os; de là résulte que ceux-ci s'allongent dans un sens plus que dans d'autres et présentent des incurvations qui sont la conséquence forcée de cet accroissement irrégulier. Aussi pensons-nou^ que ces résections économiques, dans lesquelles on prétend ménager les cartilages épiphysaires, celles par exemple que l'on pratique par la méthode d'Helferich, ne valent pas beaucoup mieux que les résections totales. Si pourtant on était déterminé à recourir à une résection intra-épiphysaire sur un enfant, voici comment il conviendrait de conduire l'opération. Par l'incision ordinaire, on découvrirait l'ankylose, on séparerait le tibia du fémur, et, une fois les os bien isolés, avec le couteau ostéotoma, la gouge à main, on enlèverait tranche par tranche ce qui est nécessaire de la surface des épiphyses, en étant prêt à s'arrêter dès qu'on apercevrait le cartilage de conjugaison. Après avoir avivé de la sorte plutôt que réséqué les surfaces osseuses, on remettrait la jambe en bonne attitude et, sans faire de suture osseuse, on immobiliserait le membre dans un appareil plâtré ou sur l'attelle de Bœckel.

De toutes façons, la résection du genou reste une mauvaise opération chez les sujets de moins de i5 ans; elle doit être absolument rejetée, en tant que résection orthopédique, jusqu'à cet âge; encore celui-ci est-il une limite extrême et vaudra-t-il mieux en général attendre jusqu'à l'âge de 17 ans pour tenter cette opération.

Si donc, chez un enfant ou un jeune adolescent, on a à traiter uneankylose du genou dans une position très défectueuse, il n'y a que deux partis à prendre : attendre qu'il ait l'âge suffisant pour faire la résection orthopédique dans de bonnes conditions, ou recourir au dernier mode de redressement que nous ayons encore à mentionner.

§ 2. — Ostéoclasie et ostéotomie sui>ra-condylieniies

du fémur.

On peut rétablir la rectitude du membre sans toucher à l'ankylose; il suffit pour cela de pratiquer la rupture ou la section du fémur immédiatement audessus des condyles fémoraux, de ramener la jambe, ainsi mobilisée, dans le prolongement de la cuisse et de laisser consolider la solution de continuité du fémur en maintenant le membre dans cette attitude. Le redressement que l'on produit de la sorte ne s'obtient qu'en laissant une double déformation du squelette : d'une part, la flexion angulaire du tibia sur les

PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

condyles fémoraux qui persiste; de l'autre, la déformation angulaire du fémur, qui résulte du mouvement de bascule que les condyles du fémur ont cfl'ectué d'arrière en avant sur la diaphyse de cet os après la rupture et le redressement. La colonne osseuse fémoro-tibiale présente donc une double déviation angulaire, une disposition en baïonnette, qui entraîne un raccourcissement appréciable du membre (fig. 385 et 386); cette déviation détermine en outre une saillie du genou en avant, saillie d'autant plus prononcée que le

Fin. SSr» et 386. — Ankylose à angle obtus à 1 35 degrés ; répétition de l'angle de flexion en avant du genou après l'osléoclasie sus-condylienne, avec saillie très modérée du segment condylien en avant (Ollier).

fragment inférieur du fémur est plus long et que la flexion angulaire résultant de l'ankylose était plus prononcée.

En effet, pour redresser la direction du membre, il faut qu'après la consolidation de la solution de continuité du fémur, les fragments de celuici fassent entre eux un angle précisément égal à celui que présente le genou ankylosé ; il faut donc obtenir une consolidation des condyles fémoraux à angle droit pour redresser le membre, si celui-ci est ankylosé à angle droit ; une consolidation à angle obtus, si le genou était consolidé à angle obtus ; à angle aigu, si l'ankylose est une ankylose à angle aigu. C'est dire que ce mode de redres.sement ne peut s'appliquer qu'aux ankyloses dans une flexion peu prononcée et ne dépassant guère 125 à i35 degrés tout au plus, non seulement parce que, lorsqu'on veut remédier par ce moyen à une flexion à angle droit, la déformation consécutive au redressement est trop accentuée et qu'elle entraîne un raccourcissement trop notable ; mais parce

OSTÉOCLASIE ET OSTÉOTOMIE SUPRA-COXDYLIEMNES

que la déviation angulaire des fragments, lorsqu'elle est aussi considérable, les amène à ne plus se correspondre que par un bord et peut ainsi compromettre la consolidation ; les figures schématiques ci-jointes, tirées de l'ouvrage d'Ollier, représentent d'une manière très claire les inconvénients de cette méthode de redressement (voy. fig. 887, 388, 889 et 890). Il faut de

Fig. 387. — Résultat de l'ostéoclasie sus - condylienne dans l'ankylose à angle droit. Le placement du tibia dans la direction du fémur ne peut se faire que par la détermination d'un angle droit à la face antérieure du fémur Le fragment inférieur du fémur se place alors horizontalement, et l'axe du tibia est d'autant plus antérieur que la solution de continuité du fémur a été faite plus haut (OUier).

par l'intersection des a.xes du fémur et arrière ; le sommet de cet angle se trouve au niveau de l'extrémité inférieure de la plus et amène un raccourcissement du de fle.xion était plus aigu (Ollier).

Fig. 388. — Redressement par l'ostéoclasie de l'ankylose à angle aigu. Le tibia ne peut être placé dans la direction rectiligne que par la détermination d'un angle aigu à la partie antérieure de la cuisse, entre le fragment supérieur et le fragment inférieur du fémur; c'est le même angle que l'angle de flexion postérieur sous lequel le tibia s'était soudé au fémur. Cet angle postérieur paraît dans la figure moins aigu que l'angle antérieur, mais il ne faut tenir compte que de l'angle formé du tibia et non de l'angle apparent en presque sur le bord antérieur du genou, rotule soudée. Le genou s'élève d'autant membre d'autant plus grand que l'angle

plus que la solution de continuité du fémur siège le plus près possible des condyles fémoraux, pour diminuer la longueur du fragment inférieur. Aussi l'ostéotomie du fémur nous paraît-elle, à cet égard, bien préférable à l'ostéoclasie, car elle permet de pratiquer la section de l'os immédiatement au dessus de la masse condylienne.

Dans les cas relativement très peu nombreux où l'on doit avoir recours à ce mode de redressement, c'est donc à l'ostéotomie supra-condylienne

PROCÉDÉS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DES ANKYLOSES

transversale que ron s'adressera de préférence : on la pratiquera de la même façon et suivant les mêmes règles que l'opération de Mac Ewen pour le genu valgum ; après avoir mobilisé le membre par la section transversale du fémur, on placera la jambe dans la rectitude, en ayant soin que son axe corres-

FiG. 389. — Même ankylose à angle aigu que dans la figure 388. Redressement du genou par la résection trapézoïdale, comprenant toute la masse condylo-rotulienne. Le membre est beaucoup plus régulier et a la même longueur que dans la figure précédente. 11 est non seulement plus régulier, mais dans de meilleures ci^ndilions pour une soudure solide et invariable. La saillie disgracieuse du genou est complètement effacée, et d'autre part, grAce h la conservation des collerettes périostiques, on obtient un cal épais et très solide qui s'ossifie beaucoup plus rapidement que dans les lésions tuberculeuses, grâce à la plasticité spéciale du périoste des os ankylosés (Ollier).

FiG. 390. — Redressement par l'ostéoclasie sus - condylienne d'une ankylose du genou à angle obtus ; Fa saillie des condyles fémoraux en avant de la face antérieure du fémur après le redressement est peu considérable, et le tibia se trouve presque dans le prolongement vertical de l'axe du fémur ; résultat favorable analogue à celui qui est représenté par la figure 386 (Ollier).

ponde aussi exactement que possible à l'axe longitudinal du fémur; enfin Ton immobilisera le membre dans un appareil inamovible le maintenant dans cette attitude.

Les indications de l'ostéotomie du fémur, pratiquée pour remédier aux ankylosés du genou, sont donc très restreintes : son application doit être limitée aux ankylosés des enfants et des adolescents jeunes, pour lesquels on craint les conséquences de la suppression des cartilages épiphysaires

OSTÉOCLASIE ET OSTÉOTOMIE SUPRA-CONDYLIENNES

du genou ; pour que le résultat de ropération soit satisfaisant, il ne faut pas que l'angle que forme le genou se rapproche de l'angle droit et qu'il soit moindre que iSo^ou i35°.

L'ostéoclasie, préconisée par Ollier à une époque où la résection du genou était redoutée à cause des complications septiques dont elle s'accompagnait encore, doit être rejetée actuellement. On ne peut, en la pratiquant, régler comme il le faut le niveau de la rupture osseuse, et celle-ci s'accompagne de fragmentations irrégulières et de production d'aiguilles, qui peuvent être un danger pour les vaisseaux poplités et qui peuvent en outre limiter le redressement du membre.

Les indications générales du traitement des ankyloses du genou peuvent donc se résumer ainsi :

1° S'il s'agit d'une ankylose complète, en bonne position, on doit s'abstenir de tout traitement ;

2° Dans les ankyloses incomplètes en position défectueuse, on tentera le redressement brusque dans l'anesthésie, ou, s'il y a menace de luxation du tibia en arrière, le redressement lent et progressif ;

3° La résection orthopédique du genou est l'opération à laquelle il faut avoir recours dans les cas où ce traitement échoue et dans ceux où-.il ne peut donner de résultat, comme dans les ankyloses complètes. La résection orthopédique du genou ne doit être pratiquée que chez les sujets ayant presque achevé leur croissance: dans l'enfance et jusqu'à l'âge de i5 ans au moins, elle doit être proscrite, et si l'on est forcé d'y avoir recours, il faut préférer la résection intra-épiphysaire à la résection typique. C'est dans ces conditions que l'ostéotomie supra-condylienne transversale peut être substituée à la résection, mais pour des ankyloses seulement dans lesquelles la flexion ne dépasse pas i3o°.

ARTICLE VI

TRAITEMENT DU PIED BOT VARUS ÉQUIN CONGÉNITAL

La déformation complexe qui constitue le pied bot varus équin congénital, peut être corrigée, dans les premiers temps, par des moyens simples. Plus tard, les progrès du développement rendent définitives les lésions, et les difficultés du traitement orthopédique deviennent de plus en plus considérables ; pour obtenir la restitution de l'attitude normale, sinon de la forme du pied, il est nécessaire de recourir à des manœuvres de force et même le plus souvent à des opérations sanglantes. On comprend donc combien il est nécessaire d'instituer le traitement aussitôt qu'on peut le faire avec chances de succès.