TRAITEMENT DU PIED BOT CONGENITAL

et 392). Par une action douce et prolongée, il cherche à ramener en dehors la pointe du pied, et, en même temps, à en abaisser le bord interne, sans relever en aucune façon l'avanf-pied ; on s'adresse par conséquent uniquement au varus, et on laisse de côté l'équinisme.

Lorsqu'on sent le pied résister et qu'il est impossible de pousser plus loin le redressement, on s'arrête et on maintient pendant quelques instants le pied dans l'attitude de correction ainsi obtenue.

Celte manœuvre doit être faite avec beaucoup de douceur, sans aucune violence ; souvent de petites sugillations se produisent sur la peau, au niveau du bord interne, au sommet de la concavité que forme celui-ci; elles indiquent une tension des téguments qu'il ne faut pas dépasser. On répèle ces manipulations modelantes le plus souvent possible ; il est bon de donner aux personnes qui ont la garde de l'enfant l'habitude de les pratiquer elles-mêmes.

Chez les tout jeunes enfants, il ne faut pas chercher à maintenir le redres-

FiG. 3()3. — Application de la i)andelelte de diachylon destinée à maintenir le redressement du pied ; elle est appliquée, sur la face externe de la jambe par une bande roulée.

sèment au moyen d'un appareil ; quelque simple que soit ce dernier, et quelque soin que l'on mette à l'appliquer, on s'exposerait à produire des lésions des parties molles.

On laisse donc le pied libre après chacune de ces séances, qui doivent être répétées à plusieurs reprises dans la même journée.

Ce n'est que de la quatrième à la sixième semaine que l'on doit chercher à maintenir la correction du varus ; après chaque séance de manipulations, celles-ci ne sont plus pratiquées qu'une fois par jour; on se sert, pour fixer le pied dans l'attitude corrigée qu'on lui a donnée, d'une longue bandelette de diachylon (fig. 398) d'un travers de doigt de large, dont on

MANIPULATIONS MODELANTES

fixe lextrémité sur la face dorsale du pied, pour la conduire ensuite sur le bord interne, sous la face plantaire, sur la malléole externe et sur toute la face externe de la jambe, sur laquelle on la fait remonter jusque près du genou, pendant que le pied est maintenu dans son attitude de correction. Deux ou trois bandelettes peuvent être ainsi juxtaposées ; on les maintient

Trm

FiG. 394. — Redressement de la déviation en varus par la traction exercée au moyen d'une bandelette de diachylon enroulée autour du pied et attirant son bord externe vers la face externe de la jambe.

appliquées à la jambe par une bande de flanelle dont on entoure celleci. Disposées de telle sorte, ces bandelettes relèvent et attirent en dehors le bord externe, abaissent et refoulent de dedans en dehors le bord interne du pied [tig. 894'.

2°) Correction de l'équinisme. — Quand la déviation en varus commence à céder et que les manipulations la font disparaître aisément et d'une façon

FiG. 395. ~ Redressement par manœuvres modelantes; correction de la volutation

et de l'équinisme.

complète, on s'occupe de la correction de l'équini-îme. Saisissant l'extrémité inférieure de la jambe d'une main, la plante du pied de l'autre, les

TRAITEMENT DU VÂRUS ÉOUIN CONGÉNITAL

pouces appuyant sur la saillie de l'astragale, on imprime au pied un mouvement de flexion, mais toujours par une action douce et prolongée, sans éveiller la douleur, en maintenant quelques instants le degré maximum de flexion que l'on a pu obtenir, en laissant ensuite reposer le pied, pour reprendre au bout de quelques secondes la même manœuvre, qu'on répète un certain nombre de fois (fig. SgS).

La déflexion du pied s'obtient encore, la jambe étant fixée à sa partie

Fig. 396. — Correction de l'équinisme.

inférieure par la main droite de l'opérateur, en plaçant la paume de la main gauche sous la plante du pied, le talon de la main appuyant sur le talon du pied, les doigts appuyant sur la face plantaire des mélalarsiens et des orteils, qu'ils redressent en les renversant vers la face dorsale, relevant en même temps le bord externe du pied et faisant exécuter à la totalité du pied une extension aussi prononcée que possible de l'avant-pied sur Tarrièrepied, suivies d une flexion forcée du pied sur la jambe (fig. 896). Le massage modelant répété tous les jours et plusieurs fois par jour de la sorte permet d'arriver rapidement à placer le pied dans la flexion forcée.

3°) Appareils de maintien. — Ouand ces manipulations remplissent leur but, elles rendent le j)ied redressable, mais celui-ci n'est pas encore

TÉNOTOMIE DU TENDON d'aCHILLE

fixé dans le redressement ; il est possible de le placer en valgus tains, mais lorsqu'on l'abandonne à lui-même, il reprend, jusqu'à un certain point, son attitude défectueuse ; il faut donc le maintenir dans une attitude normale. L'appareil à plaquette de Saint-Germain (fig. 897 et 898) peut être employé à cet usage. C'est une sorte de semelle plate en bois qui s'applique à la plante du pied, et qui présente deux fentes par lesquelles on fait passer une bande qui fixe solidement le pied sur elle ; elle est pourvue en dehors d'une

sorte d'attelle qui lui est perpendiculaire, et que l'on applique sur la face latérale de la jambe, en l'y maintenant avec une bande roulée.

L'attelle de Kirmisson remplit le même but : c'est une simple attelle de bois que l'on place sur la face externe de la jambe, dont elle est séparée par un coussin de mêmes dimensions; on la fixe à la jambe par quelques tours débande, dont l'extrémité inférieure, s'enroulant entre le pied et l'attelle, ramène fortement vers celle-ci, c'est-à-dire en dehors, la pointe de celui-là.

Si ce traitement simple par les manipulations et par de petits appareils de maintien est pratiqué avec méthode et patience dès la première enfance, il suffît, dans un bon nombre de cas, à procurer la guérison. Souvent néanmoins il est nécessaire de recourir à des moyens orthopédiques plus actifs.

Même chez des enfants très jeunes, et, quelquefois, dès le début du traitement, on s'aperçoit qu'un obstacle invincible au redressement réside dans

FiG. 397. — Appareil à plaquette de Sainl-Germain.

FiG. 398. — Application de l'appareil à plaquette de Saint-Germain.

§2. — Ténotomie du tendon d'Achille.

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DU VARUS ÉQUIN CONGÉNITAL

la tension extrême du tendon d'Achille, qui s oppose à la correction de l'équinisme.

La seule chose à faire en pareil cas, c'est de pratiquer la section du tendon d'Achille : celle-ci peut être faite dès le troisième ou le quatrième mois; pour la pratiquer, on a recours à la ténotomie sous-cutanée, dont elle est l'application en quelque sorte classique ; on peut la pratiquer d'avant en arrière, ou d'arrière en avant. C'est à la première que nous donnons la préférence.

1") Ténotomie sous-cutanée d'avant en arrière. — Toules les précautions aseptiques ayant été prises, l'enfant étant anesthésié par quelques bouffées de chloroforme, on fait avec le ténotome pointu, à quelques millimètres en

Fio. 399. — Ténotomie sous-cutanée du tendon d'Achille ; introduction du ténotome.

avant du bord interne du tendon d'Achille et à un travers de doigt au-dessus de l'insertion du tendon au calcanéum, une petite piqûre qui traverse la peau et l'aponévrose, en poussant la pointe de l'instrument jusqu'en avant du tendon d'Achille. Cette ponction doit être faite sur le bord interne du tendon d'Achille et non sur son bord externe, pour éviter plus sûrement la blessure de l'artère tibiale postérieure. Le ténotome pointu est alors retiré, et on enfonce à sa place un ténotome mousse, à tranchant droit ou convexe,

TÉNOTOMIE DU TENDON d'aCHILLE

bui est introduit à plat par la piqûre, présentant sa lame parallèlement au plan du tendon d'Achille, dont on rase la face antérieure, jusqu'à ce que son extrémité mousse dépasse le bord externe du tendon d'Achille et qu'on puisse la sentir sous la peau (tîg. 899).

On fait alors exécuter au manche du ténotome une révolution de 90", de telle façon que son tranchant soit tourné vers la face antérieure du tendon avec laquelle il est en contact.

Il faut à ce moment produire la tension maximum du tendon d'Achille, en

FiG. 400. — Section du tendon d'Achille ; l'index de la main gauche surveille

le tranchant du ténotome.

fléchissant le pied aussi fortement que possible ; chez les enfants très jeunes, il suffit d'exécuter ce mouvement de flexion brusque, le ténotome étant fortement appuyé contre le tendon, pour que celui-ci vienne se couper en quelque sorte de lui-même sur la lame de l'instrument.

Chez les sujets un peu plus âgés, à tendon épais et résistant, on exécute avec la lame un petit mouvement de va-et-vient, grâce auquel la section est obtenue en une ou deux secondes; pendant ce temps, l'index gauche de l'opérateur, soutenant la peau, surveille l'action du ténotome (fîg. 4oo) et s'assure que celui-ci ne vient pas entamer la face profonde des téguments. On s'assure que la division du tendon est complète lorsque la lame du téno-

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DU VARUS ÉQUIN CONGÉNITAL

tome vient en contact de la face profonde de la peau ; un craquement sec l'annonce, et brusquement le pied se fléchit sur la jambe.

Le tendon sectionné, ou retire le lénotome, on exerce quelques pressions sur le foyer opératoire pour en évacuer le sang, elTon applique un pansement aseptique. Il faut bien se garder d'obturer la petite plaie de la ténotomie au collodion, pour laisser une issue à la petite quantité de sang qui, dans les premiers instants, va s'épancher entre les extrémités tendineuses divisées.

On applique immédiatement l'attelle plâtrée postérieure, qui doit maintenir le pied dans la flexion forcée sur la jambe. On était autrefois convenu de retarder la pose de ce petit appareil et de ne pratiquer qu'au bout de quelques jours le redressement du pied et son maintien en bonne position par l'application d'un moyen contenlif suffisant. Il serait difficile d'invoquer un argument sérieux en faveur de cette manière de faire; la correction de la déviation doit être obtenue et fixée par un appareil aussitôt après la petite opération.

On peut remplacer avantageusement l'attelle plâtrée par un appareil en gutta-percha, qui se moule mieux sur le membre et qui est moins offensant pour la peau, si délicate chez les jeunes enfants. On se sert à cet effet d'une feuille de gutta-percha de 3 à 4 centimètres d'épaisseur, que I on taille approximativement de façon qu'elle puisse se mouler sur la plante du pied en en embrassant les bords et sur la demi-circonférence postérieure de la jambe; on la ramollit en la trempant dans l'eau chaude, et, lorsqu'elle est devenue bien malléable, on l'applique exactement sur le membre redressé, où il suffit de la laisser refroidir pour qu'elle devienne rigide et constitue un excellent appareil contentif.

Si l'on emploie comme moyen de contention l'attelle plâtrée postérieure, il faudra veiller attentivement à ce que ses bords ne blessent pas les téguments, et qu'elle ne détermine pas de lésions de compression de la peau.

Soins conséciilifs. — On laisse l'appareil en place pendant quinze jours ou trois semaines, puis on le supprime et on fait marcher le sujet avec une chaussure orthopédique à semelle un peu résistante, dont la pointe se trouve bien dans le prolongement de l'axe longitudinal du membre, et dont le bord externe soit un peu relevé.

Deux petits contreforts contiendront le pied latéralement. Il faut pendant longtemps continuer les massages de la jambe et du pied, les manipulations modelantes, qui augmentent beaucoup la correction déjà réalisée. On arrive de la sorte dans les cas favorables, chez les jeunes enfants, à un redressement complet ou presque complet du pied.

2°) Ténotomie sous-cutanée d'arrière en avant. — Au lieu de couper le tendon d'Achille d'avant en arrière, on peut le sectionner d'arrière en avant.

SECTION DE l'aponévrose PLANTAIRE

Le ténotome est introduit à plat entre le tendon d'Achille et la peau, du côté interne, jusqu'à ce que sa pointe fasse saillie sous les téguments au côté externe du tendon. On retourne alors le tranchant de 90" en avant, on fait fléchir fortement le pied pour mettre en tension le tendon, et on en pratique la section par de petits mouvements de va-et-vient.

Cette manière de faire est employée par un grand nombre de chirurgiens ; celle qui a été décrite en premier lieu est préférable, car elle exclut la possibihté de toute lésion de l'artère tibiale postérieure, des veines, du nerf ou de leurs branches. Si une échappade se produit, la peau seule peut être lésée.

3°) Ténotomie à ciel ouvert. — L'ancienne pratique de la section à ciel ouvert du tendon d'Achille a été reprise dans ces derniers temps par quelques chirurgiens, qui, estimant qu'il n'y a aucun inconvénient à faire une incision aux téguments, préfèrent sectionner le tendon à découvert.

11 est certain que, dans cette opération, tout risque d'infection peut être écarté aujourd'hui, et que de ce fait il n'y a guère lieu de préférer l'une des deux opérations à l'autre ; à ce point de vue la ténotomie à ciel ouvert n'est pas plus dangereuse que la ténotomie sous-cutanée. Mais cette dernière est, si l'on observe bien les règles qui ont été tracées, si simple, si facile à exécuter, qu'elle doit être considérée comme l'opération de choix ; elle évite surtout une cicatrice verticale qui est à vrai dire, au point où elle siège, sans grands inconvénients, mais qui pourtant, chez des enfants si prédisposés à la transformation hypertrophique des cicatrices, peut, en devenant le point de départ d'une chéloïde, favoriser la tendance à la rétraction des parties molles de la région postérieure du cou-de-pied.

§ 3°. — Section de l'aponévrose plantaire. — Autres ténotoniies

et myotomies.

Les moyens décrits jusqu'ici peuvent suffire à produire la correction complète de la ditTormité chez des enfants très jeunes ; mais, chez ceux qui ont déjà dépassé un an, on trouve souvent, même après la ténotomie du tendon d'Achille, des obstacles musculaires ou ligamenteux dont on ne peut triompher par des manipulations sans s'exposer à des entorses, des fractures, des ruptures musculaires ou aponévrotiques. On peut, dans des cas de ce genre, chez des enfants âgés de moins de quatre ou cinq ans, obtenir un redressement assez complet en joignant à la section du tendon d'Achille celle de l'aponévrose plantaire et d'une partie des muscles adducteur et court fléchisseur du gros orteil, si la courbure de l'avanl-pied est impossible à corri-

490 TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DU VARUS ÉOUIN CONGENITAL

ger, et même en procédant à la section des tendons des jambiers antérieur et postérieur si la volulation de l'avant-pied résiste à la section de l'aponévrose plantaire.

I °) Section de l'aponévrose plantaire, des muscles adducteur et court fléchisseur du gros orteil. — La section de l'aponévrose plantaire est d'une exécution facile. Le pied est tenu par un aide, qui cherche à redresser l'attitude vicieuse, qui tend et fait saillir fortement de la sorte le bord interne, presque tranchant, de l'aponévrose plantaire qui se dessine sous la peau ; le chirurgien pratique, sur la partie moyenne du bord interne du pied,

FiG. 4oi- — Section de l'aponévrose plantaire.

au sommet de sa concavité, une ponction de la peau, par laquelle il introduit à plat la lame d'un ténotome mousse, qu'il glisse avec précaution au-dessus de l'aponévrose plantaire.

Quand la lame est parvenue à une profondeur telle que son extrémité dépasse le niveau du plan aponévrotique rétracté, c'est-à-dire environ la réunion du tiers externe et des deux tiers internes de la plante du pied, on tourne le tranchant vers la face plantaire et par des mouvements de scie on coupe peu ù peu les faisceaux de l'aponévrose.

SECTION DE l'aponévrose PLANTAIRE

L'aide, pendant celte section, pratique l'extension forcée du pied, manœuvre qui facilite beaucoup la tâche de l'instrument (fig. ^oi).

L'index gauche du chirurgien, placé sur la peau, au niveau de la ligne suivant laquelle on pratique la section aponévrolique, surveille le travail de l'instrument, s'assure qu'dne s'approche pas trop de la peau et qu'il ne reste pas de bride fibreuse qui n'ait été divisée.

FiG. 402. — Section de l'adducteur du gros orteil par l'incision qui a servi à pratiquer la ténolomie de l'aponévrose plantaire.

Il faut exécuter la section de l'aponévrose avec beaucoup de douceur et de précautions, rester toujours maître de son instrument, car dans une échappée il serait très facile de traverser la peau avant même que l'aponévrose ne soit sectionnée en totalité.

En se servant du même orifice de ponction, on tourne le ténotome vers le bord interne du pied et l'on peut sectionner à ce niveau, par des petits mouvements de scie, l'adducteur et le court fléchisseur du gros orteil (fig. ^02), mais il faut n'engager cette section que très superficiellement et ne pas chercher à diviser complètement ces muscles avec l'instrument tranchant à cause du voisinage de l'artère et du nerf plantaires internes qu'on est très exposé à léser.

On complète la division de l'aponévrose 1 lantaire et des muscles adduc-

TRAITEMENT DU VARUS ÉQUIN CONGÉNITAL

leur et court fléchisseur du gros orteil par des manœuvres de foulage, par des pressions exercées avec les pouces dans le fond du sillon constitué par l'action du ténolome, pendant que la plante du pied est tendue par un aide qui fléchit le pied sur la jambe en relevant fortement la lêle des métatarsiens.

La section de l'aponévrose plantaire donne eu général d'excellents résultais. Elle libère Tavant-pied et permet de corriger l'adduction d'une façon complète ou presque complète. Pratiquée suivant les règles qui viennent d'être indiquées, elle ne présente aucun danger; il n'en serait pas de même si la section était pratiquée des parties superficielles vers les parties profondes ; on s'exposerait, en agissant de la sorte, à produire des lésions vasculaires ou nerveuses qui pourraient ne pas être sans conséquence.

2°) Ténotomie des muscles jambiers antérieur et postérieur. — La

FiG. 4o3. — Tracé des incisions pour la section des tendons profonds dans un cas de pied bot varus-équin invétéré : JP\, recherche du tendon du jambier postérieur derrière malléole interne ; J P-i, recherche du même tendon au-dessous de la malléole ; JA, recherche du denton du jambier antérieur.

section des muscles jambiers antérieur et postérieur permet, dans certains cas, de corriger la volutation du pied (fig. 4o3).

Le tendon du jambier antérieur est facilement perçu sur la face dorsale du pied entre la malléole interne et le tubercule du premier cunéiforme. On