AUTOPLASTIE PAR LA METHODE ITALIENNE

Pour achever la libération de la cicatrice et rendre au coude l'extension complète, il faut le plus souvent transformer la section initiale, transversale, de la cicatrice, en une incision en H (fig. i54), en faisant tomber sur chacune de ses extrémités une petite incision longitudinale pratiquée sur les bords interne et externe de la région cicatricielle, mais autant que possible dans la peau saine. Pendant que les aides exercent sur l'avant-bras une traction énergique pour compléter l'exlension du membre, le chirurgien poursuit par en haut, par en bas, la libération de la cicatrice, dont les deux moitiés s'écartent ; on sectionne avec la pointe du bistouri, avec précaution, on rompt avec le doigt toutes les adhérences qui résistent, et on ne s'arrête que lorsque l'extension du coude a été complètement obtenue, et qu'en abandonnant le membre à lui-même il ne tend plus à se replacer en flexion. Les muscles, rétractés eux-mêmes, peuvent opposer un certain obstacle à l'extension; nous avons vu quelques ruptures se produire dans les faisceaux superficiels du biceps, dans le long supinateur surtout ; il est probable qu'il en est de même pour le brachial antérieur ; ces ruptures, toujours partielles et très limitées, ne nous ont pas paru avoirde grands inconvénients. Même dans les cas de flexion permanente les plus anciens, nous n'avons jamais eu à intervenir par la section du tendon du biceps ou par des sections musculaires pour compléter l'extension.

Les deux bords de la solution de continuité de la cicatrice sont alors béants ; ils sont irréguliers, calleux ; il faut quelquefois les régulariser et exciser quelques-unes des parties les plus saillantes et les plus dures ; mais ces excisions doivent être évitées autant que possible. Le fond de la perte de substance est constitué par les tissus normaux, qui fournissent un suintement d'ordinaire assez peu considérable ; l'hémostase est faite par pincement, en laissantsur les vaisseauxqui donnent despinces hémostatiques pendant un moment eten ne les enlevanlqu'au moment d'appliquer le lambeau ; on cherche à ne placer de catgut que sur les vaisseaux les plus importants : il faut éviter le plus possible les ligatures, qui constituent autant de corps étrangers interposés entre la surface d'avivement et le lambeau.

3° Dissection du lambeau. — Les contours du lambeau ont été dessinés à l'avance avec une couleur qui résiste aux lavages ; on le circonscrit au bistouri partroisincisionsdessinantsestroiscôtéslibres ; l'incision comprend la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. On dissèque ensuite le lambeau par sa face profonde, en ayant soin d'y comprendre toute l'épaisseur du tissu cellulaire souscutané; il ne faut même pas craindre de soulever avec lui un peu de l'aponévrose lorsqu'on se rapproche de sa base adhérente, de façon à être sûr de comprendre dans le pédicule tous les vaisseaux qui s'y rendent et de n'en intéresser aucun. Il est plus prudent, à mesure que l'on se rapproche du pédicule dans la disssction du lambeau, d'abandonner l'instrument tranchant et de sé-

CICATRICES VICIEUSES DU COUDE

parer la face profonde du lambeau des parties profondes par des tractions douces qui font céder les adhérences celluleuses qui les rattachent en ménageant les vaisseaux de quelque importance qui y sont compris.

Si quelques vaisseaux saignent à la surface du lambeau, on les saisit pour quelques instants avec une pince hémostatique, ou bien on fait un peu de compression, mais il faut éviter autant que possible de placer sur le lambeau des ligatures. On affronte alors les bords de la plaie d'emprunt et on les unit par un nombre suffisant de points de suture au crin de Florence; il faut prendre ces crins forts et capables de supporter une traction énergique. Quelque énorme que paraisse au premier abord la perte de substance créée par la dissection du lambeau, il est très rare qu'on ne parvienne à la réunir en très grande partie ; on peut être toujours sûr par la suture de la réduire considérablement; on arrive parfois même à la combler tout à fait.

Le lambeau, qui a été taillé à peu près de dimension correspondante à celle de la perte de substance, subit un retrait notable et paraît presque toujours très insuffisant d'abord ; mais, s'il a été bien calculé, il suffit de tirer un peu sur ses bords pour lui rendre toute son étendue et pour constater qu'il s'adapte d'une manière très satisfaisante ou tout au moins suffisante à la perte de substance qu'il est destiné à combler.

4° Réunion et suture. — On réunit alors bord à bord la circonférence du lambeau à celle de la plaie d'avivement. Le lambeau, un peu tendu, s'applique intimement sur cette surface, et l'on constate la cessation immédiate du suintement sanguin, soit du côté du lambeau, soit du côté de la plaie d'avivement.

Les points de suture qui fixent le lambeau à la plaie d'avivement doivent être placés de centimètre en centimètre environ ; on les multiplie au niveau des points où se manifeste une certaine tendance à l'écartement. Il faut soigner particulièrement la suture des angles, s'assurer que ceux-ci s'appliquent bien et, d'autre part, que des points de suture trop rapprochés ne menacent pas leur vitalité. Des points de suture, les uns profonds, comprennent toute l'épaisseur (le la peau et du tissu cellulaire: ce sont les moins nombreux, ils risquent de comprendre des vaisseaux et d'augmenter les chances de nécrose ; les plus nombreux sont très superficiels et ne comprennent qu'une partie de l'épaisseur de la peau sur la plus grande partie de la circonférence de la plaie (fig. i55). C'est entre des surfaces cicatricielles et le lambeau que se fait la réunion des bords ; comme les points de suture coupent avec la plus grande facilité le tissu cicatriciel, il faut prendre une plus grande épaisseur de celui-ci dans cluujue point de suture. On s'appli(iuera tout parliculièremeiil à obtenir, ce qui est difficile lorsqu'il s'agit de lignes aussi irrégulières, un affrontement parfait et sans plissement des bords.