CHAPITRE III

TRAITEMENT DES CICATRICES VICIEUSES DE LA MAIN

Ces cicatrices vicieuses, presque toujours consécutives à des brûlures, peuvent, suivant leur siège, immobiliser les doigts en flexion ou en extension, déterminer une véritable syndactylie acquise, empêcher les mouvements d'opposition du pouce, etc.

FiG. i58. — Traitement d'une cicatrice vicieuse de la face dorsale de la main empêchant l'opposition du pouce ; section de la cicatrice ; trace de l'incision.

Quelle que soit la variété de cette lésion, les principes généraux du traitement restent les mêmes ; il faut sectionner largement les brides cicatricielles, les disséquer au besoin, de manière à libérer les parties immobilisées

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et combler, grâce à une auloplastie, Tespace laissé libre par l'écartement des deux bords de la cicatrice.

Pour réaliser cette autoplastie, la méthode de Thiersch est le plus souvent insuffisante, même lorsque la perte de substance à combler n'est pas extrêmement étendue ; en efl'et, les greffes de Thiersch, excellentes pour épidermiser la surface d'une plaie bourgeonnante, ne constituent pas un tégument nouveau complet et capable d'empêcher la formation et la rétraction d'une cicatrice profonde.

FiG. lixj. — Interposition d'un lambeau L de peau pédiculé emprunté à la région hypogastrique entre les lèvres de l'incision libératrice.

Pour obtenir de bons résultais, il faut interposer entre les deux lèvres de la cicatrice rétractée un tégument épais, doublé de tissu cellulaire, bien vivant, et pourvu d'une vascularisation autonome.

Pour remplir ces indications, on peut soit emprunter la peau d'une région voisine, et tailler un lambeau adhérent que l'on fait glisser jusqu'au niveau de la perte de substance où on le fixe, ou bien emprunter le lambeau à une région éloignée en pratiquant une autoplastie italienne.

La piemièro de ces deux méthodes n'est que rarement applicable aux cicatrices de brûlures de la main, étant données l'étendue habituelle des destructions et l'impossibilité où l'on se trouve d'emprunter au voisinage un lambeau de dimensions suffisantes. C'est donc aux autoplasties par la méthode italienne modifiée qu'il faut avoir recours dans le plus grand nombre des cas.

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L'un de nous a pu très souvent corrig-er des déformations considérables de la main, en utilisant cette méthode. Le lambeau est généralement emprunté à la région thoracique ou abdominale.

Ces cicatrices vicieuses de la main sont souvent accompagnées de lésions des parties profondes, de destructions ou d'adhérences des tendons, de fistules, de nécroses, de suppurations prolongées dues à l'ouverture des articulations phalangiennes.

FiG. 160. — État de la main après section du pédicule du lambeau hypogastrique ; degré d'abduction oljtenu par la libération du pouce.

FiG. 161. — Le pédicule du lambeau a été ramené et fixé dans le premier espace interdigital ; le pouce est désormais opposable aux autres doigts.

Lorsqu'il n'est pas possible de rendre aux tendons un jeu à peu près normal en les allongeant par dédoublement, ou lorsque, d'autre part, il y a nécrose des métacarpiens ou des phalanges correspondantes, on est parfois amené à faire le sacrifice d'un ou de plusieurs doigts avec ou sans leurs métacarpiens ; on peut alors disposer des téguments correspondants, qu'il faut soigneusement ménager lorsqu'ils sont sains, pour combler la perte de substance (1 ).

(1) Les figures i58, iBg, 160, i6i représentent la main d'un malade qui, à la suite d'une brûlure de la face dorsale de la main, avait le pouce rétracté vers celle-ci; l'opposition, l'abduction du pouce étaient impossibles. L'interposition dans le premier

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Le désossemenl d'un doigt, qui était définitivement privé de ses fonctions, peut en pareilcas fournir assez de peau pour remédiera la perte d'une grande partie des téguments normaux détruits par une brûlure. Pour le prati(iuer, il faut fendre le doigt que l'on veut sacrifier dans toute sa lon-

lolalc des doiiïls due à une ré- dex a permis d'en utiliser les té-

traction cicatricielle, suite de hvix- gumeiits pour obtenir l écartement

lure. du pouce et des autres doigts, qui

restent rétractés dans la pautiie de

la main.

gueur sur le prolongement de la perte de substance qu'il s'agit de réparer ; on extirpe les phalanges; on résèque s'il le faut, la tête du métacarpien correspondant ; on circonscrit la partie unguéale de la troisième phalange par

espace interdigital, libéré i)ar une incision profonde, d'un lambeau emprunté à la région hypogastri(iue, permit au pouce de reprendre la totalité de ses mouvements.

Dans le cas représenté par les ''gures 162, i63 et i(i4) tous les téguments de la paume de la main avaient été détruits par une brûlure; les doigs étaient rétractés dans la paume, immobiles et serrés au point de ne pouvoir exécuter aucun mouvement. L'articulation métacarpo-phalangienne de l'index était suppurée, et la tète du métacarpien nécrosée. .\près avoir libéré le pouce par une incision, on sacrifia le squelette de l'index en conservant ses téguments ; ceux-ci, rabattus sur l'incision libératrice, assurèrent la permanence de la mobilité du pouce. Une incision large et profonde de la cicatrice palmaire ])ermit de rendre aux trois derniers doigts quelque mobilité ; le résultat de celle libération fut assuré par l'application d'un lambeau emprunté au tronc par la méthode italienne. Actuellement, le blessé peut saisir un outil et se servir de sa main pour les travaux de sa profession.

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une incision et on l'enlève; on dissèque, et on enlève de même les tendons, qui sont souvent nécrosés en ayant soin de ménager les vaisseaux et les nerfs collatéraux, et on rabat le lambeau digital ainsi préparé, sur la surface palmaire ou dorsale qu'il s'agit de combler et aux bords de laquelle on le fixe par la suture.

Lorsque la cicatrice vicieuse et par conséquent la perte de substance qui résulte de la section des brides cicatricielles ou de leur excision, siègent à la face palmaire de la main, au lieu de prendre le lambeau autoplastique qui doit en permettre la réparation, sur les régions antérieures du tronc, on peut le tailler à la région lombaire opposée. En fixant la main de l'opéré derrière son dos, le lambeau en question vient tout naturellement s'appliquer sur sa face palmaire et recouvrir la plaie que l'on veut réparer. La fixation, prolongée plusieurs jours, du bras derrière le dos est bien supportée par les enfants, qui sont très souples; elle l'est moins par les adultes.

Quel que soit le procédé employé, il faut d'une façon générale reconstituer avec l'étoffe suffisante toute l'étendue des téguments des deux faces palmaire et dorsale de la main, avoir bien soin d'interposer dans les espaces inter-digitaux, libérés par la dissection, les angles du lambeau d'emprunt ou les restes des téguments cicatriciels qu'on a disséqués pour reconnaître et sectionner les adhérences

et les brides fibreuses, de manière à restituer et à conserver aux doigts leur indépendance.

FiG. 164. — Après incision de la cicatrice qui nnaintenait en flexion les trois derniers doigts, une autoplastie par la méthode italienne permet de remédier d'une manière permanente à cette rétraction : les doigts et le pouce ont repris une partie notable de leur mobilité et de leurs usages.

État définitif de la main représentée dans les figures 162 et i63.

ARTICLE IV

TRAITEMENT DÇS ANKYLOSES DU COUDE