CHAPITRE II

A^RYLOSES COMPLÈTES DU COI DE

§ 1. — Résection du coude pour ankyloses.

A. — Indications et contre-indications. — Dans les ankyloses complètes du coude, toutes les fois qu'on veut modifier la position du membre, ou récupérer des mouvements, c'est à la résection de celte arliculalion qu'il faut avoir recours. Cette règle ne comporte guère d'exceptions.

Les indications de la résection du coude pour ankyloses se sont notablement accrues et précisées; ses contre-indications sont peu nombreuses.

La nature de l'ankylose et sa cause ne sauraient, comme à l'épaule, constituer une contre-indication : les ankyloses consécutives aux tumeurs blanches, comme les ankyloses d'origine traumatique ou celles qui sont le résultat d'une arthrite infectieuse, peuvent être traitées par la résection. L'état défectueux de la musculature n'est pas une contre-indication absolue ; la persistance de foyers tuberculeux mal guéris au niveau des extrémités o.s-seuses n'est qu'une indication de plus. « L'ankylose à angle droit, qui a été jusqu'à présent le résultat le plus souhaité dans les tumeurs blanches suppurées du coude, ne doit plus être dorénavant l'idéal du chirurgien », disait Ollier en 1868. Celte proposition, qui parut à cette époque d'une hardiesse exagérée est actuellement acceptée par tout le monde.

Le jeune âge des sujets n'est pas, comme pour les résections de l'épaule, une contre-indication absolue à la résection. En effet, les os du bras et de l'avant-bras ne se développent que dans une moindre proportion par ceux de leurs cartilages épiphysaires qui avoisinent le coude. Si chez les enfants de moins de /, ou 5 ans la résection orthopédique doit être évitée», c'est surtout à cause des difficultés que rencontre chez eux le traitement consécutif; il est impossible à cet âge de compter sur une mobibsation active, et la mobilisation passive se heuile à leur extrême nervosité et rencontre d(ïs obstacles parfois insurmontables ; d'ailleurs, chez des enfants si jeunes, toute opération de celte importance comporte quehpies

BÉSECTION DU COUDE POUR ANKYLOSES

dangers. Passé l'âge de 6 ou 7 ans, au contraire, la résection trouve des conditions de plus en plus favorables (Ollier).

Les contre-indications tenant à l'état général, à un âge avancé, à une tuberculose viscérale en voie d'évolution, ou bien à un état local tel que, par suite d'une atrophie générale du membre, celui-ci doive rester après une intervention presque complètement inutile, sont des contre-indications qui n'ont rien de particulier à l'ankylose du coude.

L'indication capitale de l'intervention est tirée de l'attitude du membre ankylosé. L'ankylose rectiligne ou à angle très obtus du coude légitime, nécessite mêmeTintervention, et seule la résection, qui a pour but de rendre dans la mesure du possible les mouvements à l'articulation, mais qui, dans les cas même les plus défavorables, permet de substituer à une ankylose vicieuse une ankylose à angle droit, répond à cette double destination. L'indication ici même est pressante ; on doit opérer le plus tôt possible, dès que l'ankylose peut être considérée comme définitive, pour ne pas laisser les atrophies musculaires se produire. Ce n'est que dans les cas de contre-indications formelles à l'opération tirées du mauvais état général du sujet et de l'atrophie presque complète des agents musculaires, qu'à la place d'une résection, qui ne donnerait que des résultats fonctionnels insuffisants ou mauvais, l'on se bornerait à mettre le coude dans une attitude fléchie, plus favorable, par une rupture de l'ankylose ou par une simple ostéotomie.

L'indication de la résection est plus délicate à saisir quand l'ankylose où le membre est placé se rapproche de l'angle droit. Lin membre ankylosé dans cette position peut non seulement servir aux usages journaliers de l'existence, mais être employé à bon nombre de travaux professionnels. La néarthrose consécutive à la résection peut donner un résultat fonctionnel parfait : c'est le cas lorsque, avec des mouvemonls un peu limités au point de vue de l'extension et de la flexion, elle laisse au membre une solidité parfaite sans mouvements anormaux de latéralité. Dans les cas de ce genre, le membre supérieur conserve toute sa force, comme il a récupéré presque toute sa mobilité ; si l'on devait toujours atteindre ce but, nul doute que, même pour les ankyloses à angle droit, la résection ne dût être considérée comme la règle.

'Mais il n'en est pas toujours ainsi, et souvent la mobilité de la néarthrose ne s'obtient qu'aux dépens d'une partie de la solidité et de la force du membre ; c'est ce qui arrive lorsque l'articulation nouvelle présente une mobilité plus ou moins accusée dans le sens de la latéralité, une certaine laxité que la contraction des muscles du bras et de l'avant-bras, maintenant les surfaces osseuses au contact, peut faire disparaître temporairement, mais qui par cela même est une cause de fatigue plus prompte pour les muscles et de moindre sécurité dans les travaux de force que le membre est appelé à remplir.

DEnOER ET BANZET. l4

ANKYLOSES COMPLÈTES DU COUDE

Il résulte de celle considéralion, qu'avanl de se décider à réséquer pour un coude ankylosé à angle droil, il faut, comme l'a dit OUier, peser le pour et le contre, calculer les résultats probables de l'opération d'après l'âge du malade, les conditions osléogéniques du périoste et l'état des muscles, et ne pas laisser ignorer au malade que la mobilité du coude pourrait lui enlever une partie de sa force. « Ce n'est donc pas, dit OUier, chez les manouvriers et les hommes de peine qu'il faut pratiquer cette opération ; c'est chez les sujets jeunes qui ont besoin de plus d'adresse que de force, et qui ne sont pas obligés de fournir un travail pénible. »

En présence d'une ankylose du coude dans la flexion à angle droit, il faudra donc toujours dans la décision à prendre tenir compte de la profession, de la situation et des besoins sociaux du malade Dans les ankyloses bilatérales du coude, l'indication d'intervenir par la résection est plus pressante encore que dans l'ankylose unique. On n'opérera jamais qu'un bras à la fois, et on commencera par le côlé oîi la situation dans l'extension est la plus prononcée et la plus gênante ; si l'ankylose est symétrique, on opérera d'abord le côté où les muscles seront les meilleurs.

B. — Manuel opératoire. — Pour remplir la principale indication, qui est de rendre au membre sa mobilité, au coude l'usage de ses mouvements, il faut employer le procédé qui expose le moins à la reproduction d'une ankylose. Si donc on recourt à la méthode sous périostée, qui permet de mieux conserver les ligaments et les attaches de la capsule articulaire aux extrémités osseuses et d'éviter plus sûrement les lésions des muscles voisins et surtout du nerf cubital, il faut avoir recours à une large résection circu^ laire du périoste, de manière à réaliser ce qu'Ollier a nommé une réseclion sous- périostée interrompue.

Sauf dans les cas où la fusion osseuse serait uniquement constituée par des jetées osseuses, des osléophytes qu'il suffirait de faire sauter au ciseau pour rendre à l'arliculalion la liberté de ses mouvements, // faut toujours faire des résections totales et enlever de chacune des extrémités osseuses, soudées par leur surface, une hauteur suffisante pour constituer un écarfement cVenviron o centimètres entre leurs surfaces de section.

D'ailleurs, pour ce qui est de la technique opératoire, la séparation au ciseau des surfaces osseuses précédant la réseclion, est le principe fondamental du |)rocédé d'Ollier auquel nous donnons la préférence, et le temps essentiel de son opération.

i" TiiMps. — Incision externe et postérieure. — L'incision d Ol-

' La qucslion de la résection du coude dans les Iiixalions irréductibles et de ses indications, comparée à celle de la réduction par rarthroloniic, ne ])eut élre séparée du traitement de cette sorte de luxation, à l'occasion duquel on la trouvera exposée dans tous ses détails.

RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DU COUDE

lier, en baïonnette, est celle qui découvre le mieux l'interligne ; on peut la compléter par une incision interne, qui permet, dans les cas difficiles, d'aborder directement le côté correspondant de rankylose, après avoir mis en sécurité le nerf cubital (fig. 171).

L'opération sera de préférence pratiquée avec le secours de la bande d'Esmarch.

L'incision commence sur le bord externe du bras, à 5 ou 7 centimètres au-dessus de l'épicondyle, et descend verticalement jusqu'à l'interligne

sion auxiliaire interne et postérieure permettant de dégager le nerf eubital et d'attaquer l'ankylose par sa partie interne.

huméro-radial. Là elle se dévie presque transversalement en dedans pour atteindre la base de l'olécrane et descendre ensuite, sur une longueur de 5 à 6 centimètres, le long et en dedans du bord postérieur du cubitus.

Cette incision doit être faite d'emblée largement et pénétrer à travers toute l'épaisseur des parties molles jusqu'au périoste.

1" TEMPS. — Dénudation du squelette. — On attaque avec la rugine la partie externe du squelette; après avoir décollé le périoste de la face externe de l'olécrane, on dénude la tète du radius, détachant les insertions du ligament latéral externe, puis on dégage l'extrémité inférieure du condyle huméral et l'épicondyle.

On peut dès l'abord continuer la dénudation vers les régions antérieures, détacher les adhérences de la capsule au radius, désinsérer le ligament annulaire, glisser avec la rugine sur la face antérieure du condyle cL de la trochlée humérale, que l'on dégage du brachial antérieur et des ossifications qui l'ont souvent envahie, et arriver jusqu'à l'apophyse coronoïde du cubitus, où l'on détache les insertions du brachial antérieur.

On complète ainsi sans difficulté la dénudation de toute la partie antérieure du squelette.

On passe alors à la dénudation de la partie postérieure du squelette, en relevant la lèvre postérieure de l'incision et les parties molles qu'elle recouvre.

RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DU COUDE

On .s'altaque aux insertions du tendon du triceps à l'olécrane; on les détache méthodiquement avec le détache-tendon de haut en bas, de dehors en dedans ; on fait basculer ce tendon encore adhérent au périoste olécranien de dehors en dedans vers Tépitroehlée et l'on dénude la face postérieure de l'humérus et la cavité olécranienne : il faut se porter plus en dedans encore pour détacher les insertions du ligament latéral interne; c'est là le temps difficile et dangereux de cette dénudalion osseuse : on va rencontrer en chemin le nerf cubital collé contre l'os, généralement entouré d'os- {éoplivtes, perdu dans du tissu fibreux quelquefois très dense.

Aussi, pour éviter la lésion de ce nerf, faut-il s'attacher de la façon la plus stricte à ne pas quitter le contact du tissu osseux, en cherchant avec le doigt le relief du nerf cubital derrière l'épitrochlée, en tâchant de l'accrocher avec le pouce gauche, recourbé comme un crochet, et de le rejeter en avant de l'épitrochlée, pendant que le détache-tendon fait céder les adhérences qui le retiennent dans la gouttière située derrière l'épitrochlée.

3'' TEMPS. — Incision interne, épitrochléenne. — C'est pour rendre cette partie de l'opération plus facile que l'on peut faire une incision verticale, de \ à 6 centimètres de longueur, au niveau de l'épitrochlée ; celle-ci permet de reconnaître directement le nerf cubital, de le dégager des ostéophytes et des adhérences fibreuses qui l'entourent ; on le rejette en avant de l épi- Irochlée, et on dénude à la rugine le côté interne de la trochlée humérale, (le l'olécrane, de l'apophyse corono'ide.

\' TEMPS. — Séparation des os. — Celle-ci se fait en enfonçant à petits cou|)s (le maillet un ciseau au niveau de l'interligne, en dehors d'abord, ]»ui'^, s'il est néc<'ssaire, en dedans par l'incision interne. Il n'y a pas d'inconvénient à sectionner en travers l'olécrane près de sa base, celte saillie osseuse devant être comprise dans la résection ; quelques mouvements de latéralité imprimés au manche du ciseau agissant comme un levier, au besoin une pesée exercée avec précaution par un aide pour rompre l'ankylose, soit en exagérant la llexion du coude, soit en lui imprimant une inflexion latérale, compléteront la séparation des os par la rupture des dernières lamelles qui les unissent. Pendant toute la durée de ce temps de l'opération on ne perdra pas de vue le nerf cubital, dont la lésion par l'un des angles du ciseau ou par les extrémités osseuses est toujours à craindre si l'on agit à l'aveugle.

5'' ti:mi>s. — Résection des extrémités osseuses. — On peut alors faire saillir rcNlréniité inférieure de l'humérus par l'incision externe et en comph'ter la dcnudation.

L'humérus est saisi d'avant en arrière avec le davier, les parties molles sont refoulées avec un écarteur, l'avanl-bras pend par en bas ; fixant au