PROCÉDÉS ANCIENS

desquels pourrait se faire une récidive : il faut donc mettre à nu, par une dissection suffisante des téguments, les brides rétractées et les parties épaissies de l'aponévrose palmaire, et les réséquer en totalité en dépassant largement dans cette excision les limites du mal.

Pour y arriver, Goyrand faisait une incision longitudinale sur la partie la plus saillante de la bride, découvrait celle-ci largement et l'extirpait.

L'incision longitudinale ne suffisant pas à découvrir toute la partie de l'aponévrose rétractée, on a dessiné et relevé des lambeaux cutanés, soit en

FiG. 212. — Extirpation de l'aponévrose palmaire rétractée : incision de Richet.

pratiquant aux deux extrémités de l'incision longitudinale une incision transversale (Kichet, fig. 212), soit en disséquant un véritable lambeau cutané en forme de V, à pointe tournée du côté de l'avant-bras (Busch, fig. 2i3 et2i4).

Ces derniers procédés sont eux aussi le plus souvent insuffisants ; la dissection de la peau est très difficile à poursuivre; celle-ci est amincie, sclérosée elle-même et co'nfondue avec les nodosités fibreuses de l'aponévrose palmaire, ou profondément enfoncée dans les dépressions qui séparent les brides; on ne peut la séparer de ces adhérences profondes qu'en la dédoublant en certains points, en la perforant en d'autres, de telle sorte que la dissection ne laisse, pour recouvrir la surface découverte par l'excision de l'aponévrose palmaire, qu'un lambeau troué, déchiqueté, irrégulier, compromis dans sa vitalité, et très mal disposé pour le but qu'il doit rempHr.

D'autre part, si l'on veut se ménager un recouvrement légumentaire suffi-

TRAITEMENT DE LA RÉTRACTION DE l'aPONÉVROSE PALMAIRE

sant, on est forcé de laisser adhérents à la face profonde de la peau des débris de l'aponévrose palmaire, des trousseaux fibreux qui risquent de reproduire la rétraction.

Pour éviter ces inconvénients, l'un de nous a proposé de pratiquer l extirpalion complète de la peau avec l'aponévrose rétractée à laquelle elle adhère.

Nous avons pensé qu'il valait mieux sacrifier délibérément la peau cor-

I'k;. 2i3 et 214. — Dissection du lambeau de Buscli, pour pratiquer l'extirpation de l'aponévrose palmaire (HolTa); le sommet de l'incision en V est réuni par des points de suture transversalement placés.

respondant à la partie rétractée de l'aponévrose : par la large ouverture que l'on crée de la sorte, la dissection et l'extirpation des trousseaux fibreux de l'aponévrose palmaire deviennent beaucoup plus aisées ; enfin, l'on répare la perte de substance des téguments en la comblant avec un lambeau de peau doublée de son tissu cellulaire que l'on emprunte au tronc et qu'on laisse adhérent par son pédicule à son lieu d'origine jusqu'à sa parfaite adhésion avec la surface qu'il doit recouvrir. \'oici comment nous procédons dans les cas de ce genre :

§ 2. — Autoplastic par la méthode italienne modifiée (procédé de P. Bcrg'cr).

1'''^ TEMPS. — Dissection de la peau. — Sur la face palmaire de la main, on circonscrit par une incision toute la partie des téguments qui correspond à l'aponévi'ose rétractée et qui participe à ses lésions. On dissèque cette

AUTOPLASTIE PAR LA METHODE ITALIENNE :\IODlFlÉE

peau, en la rabattant de haut en Ijas, comme on le ferait si Ton se proposait de disséquer l'aponévrose palmaire ; il est bon, pour agir avec plus de précision, de recourir à Tischémie par la bande d'Esmarch. On constate, dans cette dissection, l'adhérence intime de la peau à l'aponévrose, telle qu'il est impossible d'éviter de trouer la peau ou de lui laisser attachées quelques parties de l'aponévrose sous-jacente. On peut s'arrêter dans cette dissection quand on est arrivé à la racine des doigts ; mais quand la flexion des deux premières phalanges du petit doigt et de l'annulaire est poussée à l'extrèmtî, il peut être nécessaire de sacrifier même la peau qui recouvre la face palmaire des premières phalanges pour atteindre et extirper les brides fibreuses qui maintiennent la deuxième phalange dans la flexion.

La perte de substance créée de la sorte est irrégulièrement quadrilatère; elle occupe la partie interne de la face palmaire de la main, et elle se prolonge plus ou moins bas sur celle du cinquième ou du quatrième doigt.

a»: TEMPS. — Excision de l'aponévrose palmaire. — Quand la peau a été enlevée, on sectionne en travers l'aponévrose palmaire vers sa partie supérieure, au niveau du point où commence son épaississement. Cette section doit être faite à tout petits coups, avec prudence, pour éviter la blessure des rameaux artériels et des branches du nerf cubital ou du médian. L'aponévrose sectionnée est rabattue de haut en bas ; on l'isole avec soin des parties qu'elle recouvre; on poursuit tous les trousseaux fibreux qui en partent pour se jeter sur les gaines tendineuses, de même que ceux qui gagnent les parties latérales des doigts sur lesquels se fait sentir la rétraction ; aux doigts mêmes, cette extirpation doit être poursuivie jusqu'à l'articulation de la première phalange avec la seconde. On examine avec soin le fond de la plaie, on l'explore avec le doigt pour voir et sentir les tractus fibreux qui pourraient avoir échappé à cette dissection, et on les excise avec des ciseaux courbes ; le redressement complet des doigts indique que l'extirpation de l'aponévrose a été suffisante. On retire alors la bande d'Esmarch et on procède à une minutieuse hémostase.

3'' TEMPS. — Dissection et fixation du lambeau. — On a préalablement déterminé sur le tronc, de préférence sur ses régions antérieures et vers I hypochondre opposé à la région malade, la forme et les dimensions d'un lambeau qui, après sa dissection, puisse être amené au contact de la partie opérée et appliqué sur elle sans tiraillement en s'adaptantà sa surface par sa surface cruentée ; on a tracé les limites de ce lambeau, calculé la direction qu'il faudra lui donner pour le rabattre aisément sur la main lorsque celle-ci aura été rapprochée du tronc, et déterminé le siège précis de son pédicule. On circonscrit ce lambeau par une incision franche, et oa le détache en ayant soin de relever avec lui la plus grande partie du tissu cellulaire qui le double, surtout aux environs de son pédicul \

TRAITEMENT DE LA RÉTRACTIOM DE L'aPONÉVROSE PALMAIRE

La plaie déterminée au niveau de l'hypochondre par la dissection de ce lambeau ayant été fermée parla suture, ce qui est toujours aisé, le lambeau lui-même est appliqué sur la perte de substance de la face palmaire de la main, et son contour est très exactement fixé, par une série de sutures très rapprochées, aux contours de cette perte de substance : il faut avoir particulièrement soin de faire pénétrer et de fixer les angles du lambeau dans les espaces interdigitaux, quand ceux-ci ont été dépouillés de leurs téguments.

Le membre supérieur est immobilisé contre le tronc au moyen d'un bandage roulé; en plaçant l'appareil, il faut veiller à ce que le pédicule du lambeau ne soit ni tiraillé, ni tordu, ni replié sur lui-même, ni comprimé entre le membre et le tronc. Nous avons coutume de fixer les doigts étendus sur une petite attelle de bois ou de métal, stérilisée et appliquée sur la face dorsale de la main. Le lambeau etla plaie d'emprunt sont saupoudrés de poudre de salol et recouverts de gaze stérilisée ; de nouveaux tours de bande, appliqués par-dessus une couche épaisse d'ouate stérilisée, recouvrent le tout et achèvent de rendre le membre complètement solidaire du tronc.

Cette immobilisation est très aisément supportée ; elle doit durer i5 ou 18 jours, au bout desquels on enlève l'appareil et on sectionne le pédicule du lambeau; on peut immédiatement adapter sa surface de section au bord correspondant de la plaie de la main, qu'il faut avoir soin d'aviver à nouveau à cet effet.

Dès que le lambeau paraît solidement uni à la main, il faut commencer à exercer les mouvements actifs et passifs des doigts, qui sont plus ou moins enroidis par l'immobilité à laquelle ils ont été soumis. Le traitement par la gymnastique orthopédique est le complément nécessaire de celte intervention : c'est par lui qu'on restitue aux doigts leur mobilité et qu'on prévient le retour de la rétraction palmaire. Pendant les premiers temps il peut être utile, dans l'intervalle de ces exercices, qui doivent être répétés plusieurs fois par jour, de maintenir les doigts qu'on a redressés dans l'extension, en les fixant sur une petite attelle bien rembourrée ; mais il vaut mieux éviter de trop prolonger cette contention, qui pourrait engendrer desroideurs.

Le lambeau transplanté reste longtemps boursoufflé et comme exubérant, mais il finit par se mettre de niveau avec les parties voisines, et sa démarcation s'efface peu à peu. La peau qui le constitue reste plus fine, plus mince, plus sensible que celle du reste de la paume ; il en résulte un inconvénient modéré dans l'exercice des professions manuelles les plus dures ; dans aucun cas cependant, nous n'avons vu de troubles trophiques, ni d'ulcérations s'y produire. On avait conseillé, pour éviter cet inconvénient, de tailler dans la peau du dos le lambeau destiné à réparer les pertes de substance de la face palmaire de la main, mais la position nécessitée par la fixation de la main derrière le dos du sujet après l'opération est plus diffi-