CONTENTION DU MEMBRE ET MAINTIEN DE LA RÉDUCTION

laquelle on donne plus d'épaisseur au niveau des points où la pression se fait surtout sentir, condyle externe du fémur, épines iliaques, région sacrée, couche qui est maintenue par quelques tours de bande en tarlatane (Lorenz). Il vaut mieux substituer au bandage ouaté un simple maillot de laine ou de coton dont on revêt les membres inférieurs et le bassin. On emploie à cet effet un jersey de marin en laine, retourné de telle sorte que les membres

FiG. 246. — Premier appareil plâtré après la réduction de la luxation congénitale

de la hanche.

inférieurs du sujet soient introduits dans les manches, et dont le col, fermé par une coulisse, correspond au périnée du petit malade (Brun). Cette dernière manière de faire est préférable, car, dans un appareil qui doit rester plusieurs mois en place, l'ouate se tasse, se salit, les bords de l'appareil se dégarnissent petit à petit et deviennent offensants pour les téguments. Ils sont, au contraire, protégés d'une façon durable par le maillot, dont les bords, quand l'appareil est terminé, sont retournés par-dessus les bords de •celui-ci et servent en quelque sorte à les ourler.

RÉDUCTION MANUELLE EXTEMPOR.VNÉE

c) Application de l'appareil plàlré. — On se sert de bandes plâtrées de Sayre, dont on entoure régulièrement tout le bassin, jusqu'au-dessus des épines iliaques antéro-supérieures, la cuisse, le genou et la partie supérieure de la jambe, celle-ci étant fléchie à angle droit sur la cuisse (fig. 246). L'appareil se moule exactement sur les saillies osseuses, de façon à y prendre un point d'appui solide; il laisse libre les parties supérieures de l'abdomen, les organes génitaux et l'anus. On applique successivement cinq à six couches de bandes i)làtrées, et, au besoin, on renforce l'appareil en y incorporant latéralement, en avant et en arrière, quelques attelles de tarlatane impré gnées de plûtre gâché. Il sera bon, pendant la dessiccation du plâtre, d'exercer avec le poing une pression au-dessus du trochanter pour déterminer la formation d'une dépression qiii se traduit à l'intérieur de l'appareil par une saillie qui s'oppose à l'ascension de cette érninence osseuse (Brun).

Enfin, on recouvre et on garnit l'appareil de taffetas gommé ou de guttapercha laminée au voisinage des organes génitaux et de l'anus.

Lorenz, qui fait lever et marcher ses opérés presque dès le début, emploie un appareil plus léger et qui laisse le genou libre: la portion qui correspond à la cuisse s'arrête en avant, au-dessus du bord supérieur de la rotule; en arrière, au-dessus du pli de flexion; sur les côtés il descend jusqu'à l'int^^rligne articulaire. En haut, l'appareil comprend les épines et les crêtes iliaques, mais il laisse libre la colonne vertébrale, car la marche dans la position d'abduction où le membre inférieur est placé nécessite impérieusement la possibilité de fléchir latéralement la colonne lombaire.

§ 4- — Manœuvres applicables aux cas où le i)rocédé habituel

échoue.

Lorsque la réduction ne s'obtient pas à la première tentative de réduction (la tète fémorale ne franchissant pas le bord postérieur du cotyle et restant en haut et en arrière, ou se plaçant en bas et en arrière de la cavité articulaire quand on exagère la flexion), les mêmes manœuvres sont répétées h plusieurs reprises. Si elles échouent définitivement, on peut recourir à des actions mécaniques plus puissantes :

1" Réduclion sur le coin. — Lorenz se sert d'un coin en bois recouvert de cuir, dont l'angle dièdre supérieur est aigu et dont la base est pourvue de deux chevilles qui s'enfoncent dans des trous que présente la table d'opéra tion. Ce coin est placé de sorte que son grand axe se dirige obliquement et forme avec l'axe longitudinal de la table un angle aigu ouvert en bas et en dehors (fig. 247).

On fléchit au maximum la cuisse sur le bassin, la jambe étant dans

MANOEUVRES APPLICABLES AUX CAS OU LE PROCÉDÉ HABITUEL ÉCHOUE 3o{)

l'extension sur la cuisse ; l'abduction est augmentée progressivement jusqu'à ce que la région sus-trochantérienne du petit malade vienne appuyer sur le coin fixé sur la table. La situation du sujet est alors telle que l'angle du coin déprime les téguments au-dessus du grand trochanter ; le bassin étant toujours solidement immobilisé, le chirurgien saisit la cuisse au niveau de son extrémité inférieure et exécute lentement un puissant mouvement d'abduction dans lequel le fémur agit comme un levier interrésistant, la résis-

FiG. 247. — Table de Lorenz pourvue de coins pour la réduction des luxations congénitales de la hanche ; un des coins est renversé et présente 9 sa face inférieure les chevilles au moyen desquelles on le fixe sur la table dans la position voulue pour opérer la réduction.

tance étant représentée par le coin sur lequel appuie le grand trochanter. Le fémur exécute alors un mouvement de bascule, grâce auquel la tête fémorale franchit par un brusque ressaut le bord postérieur de la cavité cotyloïde.

Le coin peut être remplacé par l'avant-bras de l'opérateur, placé sous le trochanter (fîg. 248). Toutes ces manœuvres, parfois nécessaires, souvent couronnées de succès, sont dangereuses; elles exposent toutes à la fracture du fémur. Il en est de même des suivantes :

2° Réduction parle bord inférieur du coli/le. Mouvement de circumduction. Mouvement de pompe. — Dans les cas difficiles, à la limite de l'irréductibihté, soit en raison de la disposition de la capsule, soit parce qu'on ne peut arriver à triompher complètement du raccourcissement, on porte d'abord sur le coin la cuisse en flexion forcée sur le bassin ; on la place

3io

RÉDUCTION MANUELLE EXTEMPORANÉE

ensuite en abduction à 90°, puis, en passant de celte position à l'hyperexlension, on arrive quelquefois à faire passer la tête par-dessus le bord inférieur du cotyle (Lorenz). Cette manœuvre peut ne pas réussir du premier coup; il faut alors la recommencer à plusieurs reprises.

Hotîa place son avant-bras sous le trochanler comme point d'appui, le membre étant en abduction à angle droit et en forte rotation en dehors, et fait exécuter à la cuisse des mouvements de va-et-vient dans le plan horizontal comme avec le levier d'une pompe [mouvement de pompe). Ces manœuvres, si elles sont faites avec la force nécessaire, ne sont pas exemptes de danger : je les ai vu déterminer la fracture du fémur.

FiG. 248. — Réduction sur l avant-bras servant de point d'appui (Brun).

^"Modifications du ti-ailemenl préparatoire applicables à certains cas. — Quand en raison de l'âge du malade, du déplacement considérable delà tête en haut et en arrière, on prévoit des difficultés de réduction particulières, on cherche, par diverses modifications du traitement pré-opératoire, à diminuer les obstacles qu'apporte à la réduction la tension des parties molles, et à favoriser rabaissement de la tête fémorale.

Dans ces conditions, on peut substituer aux ruptures musculaires, pra liquées dans le premier temps de l'opération, la te'notomie des muscles rétractés, tenseur du fascia lata et couturier au-dessous de l'épine iliaque, adducteurs au pubis, biceps, demi-membraneux et demi-tendineux au creux pop] i té.

Après avoir pratiqué la ténotomie, on soumet le membre à l'extension continue; celle-ci se pratique avec l'appareil imaginé par Hennequin pour le traitement des fractures du fémur, par les tractions continues : on laisse l'enfant soumis ainsi à la traction par les poids pendant une période de trois ou quatre semaines.

4° Extension au moyen de la vis de Lorenz. — Pour pratiquer l'extension ,