IMMOBILISATION EN 1^ ET EN 3^ ATTITUDES

(fig. 25o). Dans l'esprit de rauteur de la méthode, à chaque pas que fait l'enfant, le poids du corps vient appliquer d'une façon plus intime la tête fémorale dans le fond du cotyle.

Nous pensons, avec Brun, que la marche dans ces conditions et à cette période est un danger, et qu'elle expose à des reluxations, car elle nécessite

Fig. 25o. — Appareil plâtré de Lorenz en première position après la réduction, laissant le genou libre et permettant la marche sur le membre opéré, pourvu d'une chaussure à semelle surélevée, afin de compléter l'adaptation du cotyle à la tète fémorale par une sorte de taraudage.

un appareil trop réduit et qui, par suite, immobilise insuffisamment le membre dans la position nécessaire au maintien delà réduction.

La pratique de Hoffa est plus hardie encore : ce chirurgien laisse le membre dans l'appareil primitif pendant quinze jours à trois semaines seulement ; la marche est ensuite permise le jour avec un a])pareil plaçant le membre en abduction légère, tandis qu'il est soumis la nuit à l'extension continue par des poids.

§ 7. — Chang-ements d'appareil. Immobilisation en deuxième et en troisième attitude. Marclie.

Après une période d'immobilisation qui dure, en moyenne, quatre à

nÉDUCTION MANUELLE EXTEMPORANÉE

cinq mois, le sujet étant anesthésié, on enlève l'appareil primitif en le sectionnant à la pince coupante ; on s'assure que la réduction s'est bien maintenue en constatant la position du grand trochanter, la situation de la tête fémorale, la légère saillie qu'elle fait dans l'aine, l'allongement du membre vérifié par la mensuration, et Ton place alors le membre en 2" attitude.

Pour ce faire, on ramène avec de grandes précautions le membre dans une attitude intermédiaire entre la position primitive en abduction à 90" et 'ex^tension recliligne. Cette manœuvre doit être faite avec une grande dou-

ceur et par une action très lente et progressive, car le membre est fixé par les rétractions musculaires et ligamenteuses dans l'attitude d'abduction.

On corrige en même temps la rotation du pied en dehors et on le place dans la rectitude complète ou en légère rotation en dedans (fig. 25i). On applique enfin un nouvel appareil plâlré, immobilisant pour quelques mois encore le membre inférieur et le bassin dans celte nouvelle attitude. Durant cette période, il y a avantage à faire marcher le malade ; le nouvel appapareil laisse le genou libre, et on fait porter du côté opéré une semelle à chaussure surélevée : cet appareil est laissé quatre mois en place.

Brun a donné le conseil d'immobiliser encore l'opéré au lit en deuxième attitude pendant deux mois, et, au bout de ce temps, il plaçait un troisième appareil plAtré dans la rectitude complète du membre ; j'i ce moment seulement il permettait la marche.

KiG. 25i. — Appareil plâtre en deuxième position.

MOBILISATION DE l'aRTICULATION ET GYMNASTIQUE MUSCULAIRE 3l5

Durée totale du traitement nécessaire pour que la réduction se maintienne. — Une période de huit à dix mois est nécessaire et suffisante, dans les cas favorables, pour que l'on puisse faire marcher le malade sans appareil el sans avoir à craindre que la luxation se reproduise, en d'autres termes pour que les surfaces articulaires se soient adaptées d'une façon complète l'une à l'autre et soient maintenues solidement en rapport par l'appareil ligamenteux.

§ 8. — Restauration des fonctions par la mobilisation de l'articulation et la g-yninastique musculaire.

La gymnastique musculaire se fait sans appareils et doit consister uniquement en mouvements exécutés par le sujet.

FiG. 252. — Exercice d'abducUon (Lorenz'i.

On fait surtout exécuter des mouvements tout d'abord passifs d'abduction ; le sujet, s'appuyant du côté sain sur le dossier d'une chaise, fléchit le membre de ce côté, en même temps qu'il fait glisser latéralement et en arrière le pied du côté malade pour se placer dans l'attitude d'un escrimeur qui se fend.

Les exercices actifs consisteront dans l'abduction pratiquée dans le dé-

HÉDUCTION MANUELLE EXTEMPORANÉE

cubitus dorsal tout d'abord, puis dans le décubitus latéral sur le côté sain (fig. 252) ; le sujetarrive ainsi petit à petit à augmenter l'abduction, au point de dépasser ses limites normales et à atteindre dans l'écartement un angle de 90".

Pendant les mouvements d'abduction dans le décubilus latéral, lorsque les muscles abducteurs reprennent de la force, le gymnaste oppose une légère résistance au mouvement ; il veille à ce que l'abduction se fasse •exactement dans le plan transversal, ou même un peu en arrière de ce plan. Enfin on fait exécuter des mouvements d'abduction active, le sujet étant debout ; ceux-ci consistent à détacher le membre sain du sol, à incliner le bassin du côté opposé et à sauter à cloche-pied sur le membre malade.

Le massage comprend des manœuvres de pétrissage de tous les muscles et en particulier des fessiers. On y joint l'emploi de l'électricité.

La mobilisation de l'articulation doit être très prudemment conduite au début. On se contente d'abord d'augmenter ou de diminuer faiblementl'abduction ; puis on combine l'abduction avec une légère flexion ; plus tard, enfin, on fait la llexion pure dans le plan antéro-poslérieur. Ce n'est que lentement (ju'on arrive à la correction complète de l abduclion : tant que celle-ci persiste, on fait porter au sujet une semelle surélevée, dont on diminue l'épaisseur au fur et à mesure que l'attitude se rapproche de la rectitude.

Petit à petit, l'abduction active, impossible au début, devient plus facile, en même temps que la rotation, traduite par la direction en dehors de la pointe du pied, se corrig'e.

I 9. — Résultats de la méthode de réduction non sang-lante.

1° Accidents. — a) Morlalilé. — Dans la statistique de Lorenz (1899) comprenant 4^)0 réductions, 3 tentatives ont amené la mort du sujet ; dans un cas la mort semble avoir été due au chloroforme, dans les deux autres cas elle est survenue dans les quelques heures qui ont suivi l'intervention, par suite de shock opératoire. Il s'agissait de cas difficiles et les enfants étaient peut-être insuffisamment résistants pour supporter les manœuvres violentes qui furent nécessaires, en môme temps que l'action prolongée du chloroforme.

b) Gangrène du membre el désarticulalion de la hanche. — Ce désastre chinu'gical n'a été observe qu'une fois, par Lorenz, chez une fillette de 10-11 ans, chez laquelle ce chirurgien avait dû user de manœuvres extrêmement violentes pour obtenir la réduction, mouvements de pompe, coin, etc. Il faut sans doute incriminer, pour expliquer cet accident, la compression de l'artère fémorale par la tête fémorale dans un appareil un peu serré.

c) Fracture du col fémoral, décollemenls épiphysaires. — 11 n'est pas rare que ces lésions soient la conséquence des manœuvres violentes de réduction ;