ARTHROTOMIE. OPÉRATION DE PHELPS

interne du pied, en prenant comme point de repère le pli vertical que détermine l'enroulement du bord interne du pied au niveau de l'articulation médio-tarsienne ; on fera bien, ainsi que le recommande Kirmisson, pour éviter d'ouvrir l'articulation anté-scaphoïdienne au lieu de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, de se porter un peu en arrière de ce pli, à un demicentimètre environ, pour se rapprocher du sommet de la malléole. Cette incision part de l'union des deux tiers externes avec le tiers interne de la face dorsale du pied, un peu en dehors du relief du tendon du jambier antérieur ; elle coupe donc le bord interne du pied un peu en arrière du pli de flexion

Fig. 421. — Incision de Phelps.

qui existe à ce niveau, en intéressant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané dans lequel elle rencontre l'origine de la veine saphène interne, qui est sectionnée entre deux pinces, et elle se termine environ au niveau du tiers interne de la face plantaire (fig. 421)- L'aponévrose, le tendon du jambier antérieur en haut, la partie interne de l'aponévrose plantaire, puisles fibres sousjacenles des muscles adducteur et court fléchisseur du gros orteil en bas sont divisés ; on reconnaît le tubercule du scaphoïde pendant que l'aide porte en avant le bord interne du pied, et l'on coupe le tendon du jambier postérieur en arrière de cet os. On attaque alors l'articulation médio-tarsienne ; en faisant écarter largement les bords de l'incision au moyen de deux écar- Leurs placés l'un vers la face dorsale, l'autre vers la plante, on reconnaît et on incise, en arrière du tubercule du scaphoïde, le ligament latéral interne de l'articulation astragalo-scaphoïdienne et la partie du ligament latéral interne de l'articulation libio-tarsienne, qui vient s'insérer au scaphoïde.

5û8 OPÉRATIONS CONTRE LE VARUS ÉQU1N

On pénètre enlre l'astragale et le scaphoïde, l'on divise le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur qui complète par en bas la cavité de réception de l'astragale ; en haut on sectionne le ligament astragalo-scaphoïdien supérieur et, au fond de l'articulation largement ouverte, la pointe du bistouri sectionne enfin les faisceaux du ligament en Y. Dès lors, il est facile de redresser complètement le varus et d'amener l'avant-pied dans le prolongement de l'axe del'arrière-pied ; on peut môme dans ce sens dépasser la correction nécessaire.

Le redressement forcé qui complète et termine l'incision de Phelps nécessite parfois le développement d'une certaine force, et il s'accompagne de craquements articulaires et même de la rupture de la peau vers l'angle inférieur de l'incision.

L'opération proprement dite se termine par la ligature des artérioles, qu'il a fallu diviser et saisir avec des pinces sur le bord interne du pied.

On pratique enfin, si elle est nécessaire, la ténotomie du tendon d'Achille pour corriger l'équinisme.

Kirmisson bourrait jadis la plaie avec de la gaze iodoformée; actuellement il la laisse béante et la panse à plat. Il n'est pas question de réunir les parties molles, qu'il faut au contraire maintenir largement écartées. Le pied étant placé en bonne attitude, on applique avec le plus grand soin un appareil plâtré maintenant la correction.

Au bout de trois semaines on enlève le pansement, sous lequel on trouve la plaie recouverte de bourgeons charnus, et on applique un nouvel appareil plâtré, qui sera laissé en place jusqu'à la fin du deuxième mois ou au milieu du troisième.

A partir de ce moment, le sujet marche avec une chaussure orthopédique, mais il est encore nécessaire de le surveiller et d'employer pendant un certain temps du massage et des manipulations modelantes pour accentuer l'abduction et la flexion.

L'opération de Phelps-Kirmisson est une opération très sûre qui n'expose à aucun accident grave, si les précautions antiseptiques sont observées convenablement ; sur 76 opérations de cet ordre qu'il avait pratiquées en 1898, Kirmisson n'avait observé qu'un cas malheureux, où le résultat fut compromis par la production d'une eschare profonde.

Nous ferons néanmoins à cette opération les mêmes objections que celles que nous avons adressées au brisement forcé. Malgré le résultat vraiment satisfaisant qu'elle donne au point de vue fonctionnel, et quoique le redressement de l'équinisme qu'on obtient par son moyen et même la correction du varus puissent atteindre un certain degré de perfection, nous avons toujours observé, même dans les cas les meilleurs, la persistance d'un certain degré de déviation du gros orteil et du premier métatarsien en dedans et les traces encore visibles de cet enroulement du pied autour de son bord