ARTHROTOMIE. OPERATION DE PHELPS

interne, que les méthodes opératoires doivent faire disparaître pour remplir complètement leur objet.

Dans le pied bot varus équin congénital, il y a plus qu'un déplacement articulaire ; il y a une malformation osseuse véritable ; les os sont déformés et déviés tout à la fois. Le calcanéum présente une incurvation qui s'accompagne d'allongement de son bord externe, le col de l'astragale et sa tète sont déjetés en dedans, allongés du côté externe, raccourcis du côté interne ; la poulie astragalienne elle-même présente une déformation angulaire telle que son extrémité antérieure ne peut s'emboîter dans la mortaise tibio-péronière lorsqu'on veut porter le pied dans la flexion. Sans parler des modifications qui atteignent les rapports des différents os du tarse entre eux,

Fig. 422. — Vide laissé entre les os de la première rangée du tarse et ceux de la deuxième rangée par le redressement du pied à la suite de l'incision de Phelps (I-'arabeuf).

il y a une inégalité flagrante entre les dimensions longitudinales du bord interne et du bord externe du squelette du pied ; comment espérer corriger cet état par des sections ligamentaires et tendineuses si complètes qu'elles soient !

Lorsqu'à plein tranchant, dit Farabeuf, l'on est entré par le côté interne de l'articulation astragalo-scaphoïdiennc d'abord, et qu'on a pénétré à travers toute l'épaisseur du pied jusque dans l'articulation calcanéo-cuboïdienne .

5lO OPÉRATIONS CONTRE LE VARUS ÉQUIN

rien ne s'oppose plus au redressement ; un petit déplacement du cuboïde remet le bord externe du pied dans la ligne du calcanéum, si long qu'il soit. Oui ; mais du côté interne où tout était tassé, raccourci, quel vide entre l'astragale et le scaphoïde (fig. 422)! Celte béance de 3 centimètres que crée le redressement de l'axe de l'avanl-pied, sera suivie d'un retrait cicatriciel qui ramènera plus ou moins l'astragale et le scaphoïde au contact, dans leurs rapports primitifs ; pour que le redressement soit définitivement acquis, il n'y a d'autre remède que la résection d'une longueur du squelette calcanéoaslragalien égale à l'écartement qui se produit entre l'astragale et le scaphoïde sur le bord interne du pied. Ainsi, grâce à une sorte de subluxation du pied en dehors, l'opération de Phelps permet d'obtenir un redressement de la courbure du pied ; mais l'élément essentiel de l'attitude vicieuse, la déformation du squelette persiste.

Si donc on peut obtenir un redressement satisfaisant chez des enfants présentant des pieds bols non invétérés, dont le squelette, encore en partie cartilagineux, est encore malléable, à l'âge de 2, 3 ou 4 ans, l'opération de Phelps est insuffisante chez des sujets plus Agés, où les déformations sont fixées et irrémédiables.

Sans parler de la cicatrice étendue et adhérente au squelette du bord interne du pied qu'elle laisse, l'opération de Phelps est, à notre avis, une intervention trop considérable pour les résultats qu'elle donne ; il est permis de dire que par les méthodes non sanglantes on peut obtenir des résultats aussi satisfaisants dans les cas où les déformations osseuses sont peu considérables, et que, lorsque le squelette est notablement déformé, elle doit céder le pas aux interventions portant sur le squelette lui-même.

§2. — Résections.

i° Astragalectomie et tarsectomie cunéiforme externe, opération de Gross (de Nancy). — L'opération de choix est une opération complexe, qui s'attaque d'une part à la malfoimation de l'astragale, cause de l'équinisme et accessoirement du varus, et, d'autre part, à la malformation du calcanéum et du cuboïde, cause principale du varus.

Celte opération se compose de deux actes successifs, dont le premier peut être employé seul : c'est Y astragalectomie, opération qui, dans certains cas, suffit à corriger d'une manière très satisfaisante la déformation.

Le second acte consiste dans l'excision d'un coin osseux à base externe, taillé dans les os de la ire et de la 2e rangée du tarse. Cet acte peut être pratiqué sans qu'on ait préalablement extirpé l'astragale : c'est la tarsectomie cunéiforme externe, toujours insuffisante quand elle est employée

RESECTIONS POUR PIED BOT CONGENITAL

5ll

seule. Elle combat le varus ; I'astragalectomie corrige l'équinisme et, dans une certaine mesure, le varus lui-même (voy. fîg. 4a3).

ier acte. — Astragalectomie. — 1er temps : Incision. — Le sujet étant anesthésié et les précautions aseptiques habituelles ayant été prises, le pied reposant sur sa face interne, de telle sorte que sa face dorsale et son bord externe regardent en haut, le chirurgien fait une longue incision courbe commençant en arrière du bord postérieur de la malléole externe, tournant

Fio. 423. — Schéma représentant les opérations qui se pratiquent sur le squelette du pied pour remédier aux pieds bots invétérés. Le trait noir qui circonscrit l'astragale correspond à I'astragalectomie ; les deux lignes se réunissant à angle aigu sur le bord interne du pied, marquent les limites de la tarsectomie cunéiforme externe ; celle-ci, jointe à I'astragalectomie, constitue l'opération de Gross. Enfin la ligne ponctuée figure la résection de la cale osseuse de Nélaton.

au-dessous de la malléole et revenant sur la face dorsale du pied au niveau de la tète du cinquième métatarsien, pour s'arrêter au niveau de la tête du troisième ou même du deuxième métatarsien (fig. 424)-

Celte incision sectionne la peau, le tissu cellulaire, dans lequel elle rencontre quelques veines qui sont divisées entre deux ligatures, et découvre les tendons des muscles péroniers latéraux en dehors, en dedans le muscle pédieux, le péronier antérieur, les tendons extenseurs des orteils ; elle permet d'apercevoir au travers de ces parties les reliefs osseux qui délimitent la face dorsale de l'articulation médio-larsienne et la partie antérieure et externe de l'articulation tibio-tarsienne.

On reconnaît la gaine des tendons des muscles péroniers latéraux, que l'on incise ; on en fait sortir ces tendons, et un écarteur confié à un aide les récline en dehors et en bas. 11 est plus simple encore de les couper, car,