OPERATIONS CONTRE LE VARUS EQUIN

lorsque le varus est redressé, ces tendons sont trop longs, et il peut être utile de les raccourcir.

Avec un détache-tendons on découvre et on attaque les insertions du pédieux, de façon à rejeter ce muscle de dehors en dedans. Les tendons des extenseurs des orteils seront dégagés avec beaucoup de ménagements pour éviter de les intéresser : ils sont réclinés en dedans avec le corps charnu du pédieux; le tendon du péronier antérieur seul est forcément sacrifié.

2e temps : Section des ligaments astragaliens, extraction de l'astragale. —

Fig. 424. — Incisions pour l'astragalectomie et la tarsectoraie cunéiforme. AB, grande incision courbe unique aboutissant derrière la malléole externe. A B, incision courbe aboutissant en avant de la malléole, sur laquelle se branche une incision CD, qui se dirige vers le calcanéum en passant sous la malléole externe.

Le squelette étant ainsi découvert, on introduit le bistouri au-dessous et en avant de la malléole externe, entre cet os et l'astragale, et l'on sectionne d'abord en avant le ligament péronéo-astragalien antérieur. Plus profondément et par en bas on peut atteindre alors le ligament péronéo-calcanéen, puis enfin en arrière le ligament aslragalien postérieur (fig. 425)-

L'astragale est ainsi libéré sur sa face externe. Guidant alors le bistouri entre la face inférieure du tibia et la face dorsale de l'astragale, on coupe les faisceaux capsulaires antérieurs et, en suivant le côté interne du col de l'astragale, on ouvre très largement de dedans en dehors l'articulation astragaloscaphoïdienne en sectionnant le ligament astragalo-scaphoïdien supérieur.

OPÉRATION DE GROSS 5l3

On a donc circonscrit le col de l'astragale en divisant tous les ligaments qui fixent l'astragale en dehors et en avant. Il ne reste plus à sectionner que le ligament calcanéo-astragalien, ou interosseux, situé dans la rainure qui sépare la face supérieure du calcanéum de la face correspondante de l'astragale, et la partie profonde du ligament latéral interne.

On attaque d'abord le ligament interosseux, pendant qu'un aide soulève la tête de l'astragale avec un écarteur et fait bâiller l'articulation calcanéoastragalienne, permettant au chirurgien d'aller avec le détache-tendons ou

Fig 425- — Astragalectomic : Le lambeau cutané, limité par l'incision courbe des tégumenls, est relevé et permet de voir les tendons extenseurs des orteils et le muscle pédieux rétractés; l'articulation tibio-tarsienne et l'articulation médio-tarsienne sont ouvertes. La rugine attaque successivementlcs ligaments externes, antérieur, postérieur, qui retiennent l'astragale à sa place (/?i); puis elle glisse sous l'astragale pour désinsérer le ligament calcanéo-astragalien (/îa). A, astragale; M, malléole externe ; Ca, calcanéum ; Cu, cuboïdo ; S, scaphoïde.

môme avec des ciseaux attaquer les faisceaux du ligament inlerosseux et de les couper de dehors en dedans (fig. /|25, R2). On peut aussi sectionner ce ligament au bistouri, comme on le fait clans l'amputation sous-astraga- Iienne ; mais il faut le l'aire prudemment, à petits coups, en évitant av<-c grand soin de pousser trop loin la pointe de l'instrument en dedans, où elle pourrait rencontrer l'artère libiale postérieure.

On saisit alors avec un davier la tèleet la poulie de l'astragale; en attirant fortement cet os en dehors, on pénètre entre la face interne de l'astragale et la malléole interne, et on détache avec la rugine, ou on coupe avec les ciseaux courbes ou Le bistouri les insertions du ligament latéral interne

BERGEn ET BANZET. 33

5l4 RÉSECTIONS POUR PIED BOT CONGÉNITAL

(fig. 426). L'astragale, complètement libéré, est alors facilement extirpé^ 2° acte. — Tarsectomie cunéiforme. — L'astragalectomie permet très facilement de remédier à l'équinisme ; l'adduction a été également corrigée dans une certaine mesure par la section du ligament latéral interne. La tarsectomie cunéiforme externe permet seule le redressement complet du pied.

On dissèque la lèvre inférieure de l'incision curviligne des téguments de façon à dégager largement le bord externe du pied et à découvrir

Fig. 426. — Astragaleetomie : Désinsertion du ligament latéral interne et extirpation de l'astragale.

la grande apophyse du calcanéum, l'interligne médio-tarsien et la partie postérieure du cuboïde.

Le pied étant solidement appuyé sur un coussin de sable, avec un ciseau à lame large, très mince, très affilé et tenu bien perpendiculairement à la grande apophyse du calcanéum, on attaque la face externe de cette apophyse en frappant sur le ciseau à petits coups de maillet (fig. 427)- 0° fait pénétrer ainsi le tranchant du ciseau jusqu'à 3 centimètres environ de profondeur ; le ciseau doit être assez large de lame pour couper du premier coup toute la hauteur de l'apophyse du calcanéum ; il faut avoir soin de ne pas permettre à l'angle inférieur du tranchant de se dévier vers la région plantaire, pour éviter la blessure des vaisseaux et des nerfs, qu'on peut protéger avec un écarteur introduit entre les parties molles plantaires et la face inférieure du squelette du pied.

Reportant alors le ciseau en avant de l'interligne médio-tarsien, sur le