INTERVENTIONS SANGLANTES PORTANT SUR LE SQUELETTE

§ 3. — Interventions sang-Iantes portant sur le squelette ; résections, tarseetoinies.

Les résections osseuses portant sur le bord interne du pied, permettant de rectifier la convexité anormale que présente ce bord, de le rendre recliligne ou même légèrement concave, et de restituer la concavité de la voûte plantaire, sont, de ces opérations, les plus rationnellement conduites. Pour corriger la déviation du pied en dehors et la convexité de son bord interne, Richard Davy et Golding Bird ont préconisé l'extirpation du scaphoïde; Stokes, dans le même but, a pratiqué la résection cunéiforme du col de l'astragale ; nous avons adopté la tarsectomie cunéiforme interne, l'opération d'Ogston, à laquelle Kirmisson donne aussi la préférence.

i° Tarsectomie cunéiforme interne. — Au niveau de la saillie que fait la tête de l'astragale sur le bord interne du pied, et qui est toujours facile à

Fie 4yo. — Opération d'Ogston : résection de la tête de l'astragale et de la surface articulaire postérieure du scaphoïde ; direction des plans de section divisant les os

reconnaître, on fait une incision longitudinale de 7 à 8 centimètres de long, commençant en arrière de celle saillie pour se terminer à peu près au niveau de l'articulation du premier cunéiforme avec le métatarsien correspondant. On incise franchement el du premier coup toute l'épaisseur des tissus, jusqu'aux articulations, jusqu'aux os, depuis la tête et le col de l'astragale jusqu'au scaphoïde sur lequel on s'arrête ; on saisit ou on lie les quelques branches de la saphène interne que l'on a divisées ; on dégage avec la rugine

THAITLMJ-NT DU VALGUS PIED PLAT

toutes les parties molles, ligaments articulaires compris, tant vers la face plantaire que vers la face dorsale du pied, sur toute la longueur de l'incision ; les ligaments dont les insertions résistent trop peuvent être coupés au ras de celles-ci avec la pointe du bistouri à résection ; on dénude de la sorte la face dorsale et la face plantaire de la région médio-tarsienne jusque vers sa partie moyenne. Faisant protéger les parties molles correspondantes avec des crochets introduits l'un en haut, l'autre en bas, faisant appuyer fortement le bord externe du pied sur un sac de sable, avec un ciseau à lame

Fig. 471 b's- — Tarsectomie cunéiforme interne pour pied plat valgus avec grande déviation du pied ; ablation d'un coin osseux à base externe comprenant le scaphoïde et les surfaces articulaires conjointes de l'astragale et du premier cunéiforme ; direction de la double section oblique pratiquée avec le ciseau.

large, très mince, très bien affûté (comme celui qui serf pour la tarsectomie cunéiforme interne et pour l'arthrodèse tibio-larsienne), on commence sur la tête même de l'astragale une section très légèrement oblique, suivant un plan dirigé de dedans en dehors, d'arrière en avant et un peu de haut en bas, de manière à réséquer de la tête de l'astragale un segment plus épais en dedans et en bas qu'en haut et en dehors (fig. 4?0)-

Le ciseau est alors reporté en avant de l'interligne astragalo-scaphoïdien, sur le corps du scaphoïde ; quand la déviation est très prononcée, on peut faire porter la section antérieure sur la partie tout à fait antérieure du scaphoïde ou même sur le cunéiforme dont on enlève par cette section la partie antérieure en même temps que la totalité du scaphoïde.

OPERATION D OGSTON

On enfonce le ciseau à petils coups de maillet suivant un plan dirige en sens inverse du précédent, de dedans en dehors, d'avant en arrière et de haut en bas ; on prolonge cette section jusqu'à ce que toute la partie postérieure et inférieure du scaphoïde soit détachée ; on extirpe le fragment osseux en coupant avec des ciseaux les quelques fibres ligamenteuses auxquelles il tient encore. Il reste à mettre au contact et à réunir solidement les deux surfaces de section du scaphoïde (ou du premier cunéiforme) et de l'astragale, après avoir débarrassé l'angle profond de la perte de substance

Fig. 472- — Opération d'Ogston : réunion par suture osseuse des surfaces de section de l'astragale et du premier cunéiforme après l'ablation du coin osseux comprenant le scaphoïde.

cunéiforme que l'on vient de créer des débris osseux et des parties molles qui pourraient s'opposer à l'adaptation parfaite des surfaces osseuses.

Pour les maintenir en rapport, Kirmisson en pratique l'enchevillement avec une cheville d'os stérilisé de 4 à 5 centimètres de longueur et de quelques millimètres d'épaisseur, qu'il enfonce d'avant en arrière dans une perforation qu'il a creusée avec un drille au travers du scaphoïde et de l'astragale; il avoue lui-même que ce temps de l'opération est très difficile à cause de la direction qu'il faut donner à cet enchevillemenl. Nous préférons avoir recours à une simple suture osseuse pratiquée avec un fil d'argent très fort ou môme avec deux fils de catgut aussi gros et aussi solides que possible, dont nous traversons le col de l'astragale et le corps du scaphoïde au moyen de trous percés dans ces os avec le perforateur a main (fig. 472) : la manœuvre est très simple, la réunion immédiate est parfaitement assurée ; la

BERGER ET BANZET. 37

5y8 TRAITEMENT DU VALGUS PIED PLAT

coaplalion définitive est réalisée par l'appareil où le pied est immobilisé. Aussitôt après avoir réuni les surfaces osseuses, on suture la plaie des téguments, en laissant un petit drain dans l'angle antérieur de la plaie, et on maintient le pied dans l'altitude du varus pied creux, en l'entourant d'un appareil plâtré circulaire appliqué par-dessus le pansement.

Comme le coin osseux qu'on a enlevé présente plus d'épaisseur vers sa face plantaire qu'au niveau de sa face dorsale, la concavité de la voûte plantaire ss trouve restituée de la sorte.

L'appareil plâtré est laissé quelques semaines en place, enlevé et réappliqué pour quelques semaines encore, après qu'on a constaté que la correction obtenue s'est bien maintenue ; au bout de deux mois au plus, on commence les essais de marche avec une chaussure dont la semelle soutient la concavité de la voûte plantaire, et on active, par des massages et par la gymnastique orthopédique, le retour des fonctions. Sur des pieds d'adolescents âgés, fixés dans une déviation extrême par un valgus pied plat invétéré et tout à fait inaptes à la marche, nous avons obtenu par cette opération le retour à une attitude satisfaisante, la cessation des douleurs et une amélioration notable de la fonction, la marche redevenant possible pendant un temps suffisant.

2° Astragalectomie. — Weinlechner et Vogt avaient eu recours à l'extirpation de l'astragale pour remédier au pied plat valgus douloureux : Morestin s'est fait le défenseur de cette opération, dont il a cité cinq résultats heureux, au Congrès de chirurgie de 1899. Pour justifier cette intervention, qui paraît, au premier abord, irrationnelle, cet auteur fait observer que dans l'observation des sujets sur lesquels, pour une cause différente, on a pratiqué l'aslrag3lectomie,le pied présente souvent un notable raccourcissement de son bord interne et prend la forme du pied creux.

3° Avancement de la partie postérieure du calcanéum ; opération de Gleich. — Au XXe Congrès de la Société allemande de Chirurgie, Gleich a proposé une intervention particulière ayant pour but la réfection de la voûte plantaire, en augmentant la saillie de la partie postérieure du calcanéum : après avoir pratiqué la ténotomie du tendon d'Achille, il fait une incision transversale des parties molles de la plante du pied, remontant en étrier sur les deux bords du pied, comme s'il s'agissait de détacher la partie postérieure du calcanéum pour une amputation de Pirogoff ; il divise, en effet, le calcanéum par une section oblique de bas en haut et d'avant en arrière (fig. 47-3) ; puis il attire fortement en avant, en bas et en dedans la partie postérieure du calcanéum, ainsi détachée du reste de l'os, et il la fixe dans sa position nouvelle par un enchevillement ou par la suture osseuse (fig. 474)- Ce procédé, légèrement modifié par Brenner, a donné des résultats peu constants et