TRAITEMENT DU TORTICOLIS CONGENITAL OU ESSENTIEL

appareil en cuir moulé formé de deux pièces, l'une thoracique, l'autre céphalique, articulées l'une sur l'autre, et dont on fait varier l'inclinaison réciproque au moyen de courroies et de vis de rappel.

2) Section du chef claviculaire. — La rétraction du chef sternal du muscle n'est souvent pas seule la cause de la déviation : à la section de ce chef il faut alors joindre celle du chef claviculaire. Celle-ci pourrait se faire par la même ponction que la division du chef sternal, que le point où l'on fait cette ponction soit placé sur le bord interne du chef sternal, comme pré-

FlG. 132

Ténotomie sous-cutanée du sterno-cléido-mastoïdien ; section du faisceau claviculaire.

cédemment, ou dans l'intervalle des deux faisceaux sternal et claviculaire du muscle. En opérant de la sorte, on courrait le danger de blesser les troncs veineux qui sont situés en arrière de la gaine du faisceau claviculaire. Il vaut mieux pratiquer la section sous-cutanée du chef claviculaire par un orifice de ponction distinct, placé au niveau du relief que son bord externe dessine sous les téguments. Evitant donc avec soin le point où la jugulaire externe contourne le bord externe du sterno-cléido-mastoïdien, on fait une ponction à la peau au niveau de ce bord avec le ténotome pointu ; on introduit à plat, sous la face profonde du muscle, le ténotome mousse, en rasant très exactement cette face qui sert de guide à l'instrument (fig. i32); puis on tourne en avant le tranchant du ténotome, et la section du chef claviculaire

SECTION DU MUSCLE STERNO CLÉIDO-MASTOÏDIEN l/|0,

s'opère, comme s'est faite celle du chef stemal, en faisant basculer un peu en arrière le manche de l'instrument de manière à porter le tranchant en avant, pendant que l'aide exagère la tension du muscle, et en achevant la section par quelques mouvements de va-et-vient du tranchant.

Nous donnons le précepte formel de toujours faire la section du sternocléido-mastoïdien d'arrière en avant, jamais d'avant en arrière, comme on le recommande encore dans bien des ouvrages. Le seul temps un peu délicat de la section sous-cutanée pratiquée d'arrière en avant est celui qui consiste à introduire le ténolome mousse à plat sous la face profonde du muscle ; mais celle-ci lui sert de guide et empêche qu'il ne s'égare vers les parties profondes. Au contraire, en pratiquant la section d'avant en arrière, on courrait quelques risques de léser les organes profonds, risques qui sont complètement évités lorsque, l'instrument étant appliqué contre la face profonde du muscle bien tendu, on sectionne celui-ci en se dirigeant vers la superficie.

II. Section à ciel ouvert. — La section du muscle à ciel ouvert, seule employée avant l'apparition de la ténotomie sous-cutanée, a été remise en honneur par Volkmann et adoptée par la majorité des chirurgiens. On a pensé par ce moyen éviter plus sûrement la lésion des organes profonds et obtenir, par une section plus complète de tous les faisceaux musculaires, largement mis à découvert, une guérison plus parfaite.

La direction de l'incision peut varier : une incision verticale aurait l'avantage de se prêter mieux à la réparation, car, une fois la section musculaire pratiquée, par le seul fait du redressement du cou, ses deux bords se mettent au contact comme les lèvres d'une boutonnière lorsqu'on tire sur ses extrémités ; mais celte incision verticale ne donne qu'un champ trop étroit pour découvrir aisément les deux chefs musculaires. Kirmisson préfère une petite incision transversale ; Iloffa et Lorenz la font légèrement oblique, de bas en haut et de dedans en dehors, pour réunir de la sorte les avantages de l'incision verticale et de l'horizontale ; peu importe d'ailleurs.

On fait donc une incision transversale ou longitudinale, entre les deux chefs du muscle, de 2 à 3 centimètres de long, comprenant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le peaucier, l'aponévrose.

On découvre le tendon du chef slcrnal, on le dénude, et, après l'avoir chargé sur une sonde cannelée (fîg. i33), on le sectionne à petils coups, jusqu'à ee <] ne les doux bonis s'écartent.

On dévie un peu les lèvres de l'incision en dehors, pour chercher le chef claviculaire, que l'on charge sur la sonde cannelée à son tour et que l'on sectionne de même. On explore alors de proche en proche, avec l'œil, avec le doigt, le fond de la plaie; on cherche s'il reste «pielipies faisceaux musculaires ou tendineux, quelques bride- aponévrotiques qui empêchent encore la correc-