CHAPITRE PREMIER

ANKYLOSES PARTIELLES ET ROIDEURS ARTICULAIRES DE L'ÉPAULE : PÉRIARTHRITE DE L'ÉPAULE.

Les indications thérapeutiques varient suivant la nature de l'affection qui a causé la limitation des mouvements.

§ 1. — Ankyloses incomplètes et roideurs d'orig-ine traumatique.

Dans beaucoup de cas, ces roideurs articulaires se dissipent d'elles-mêmes, mais elles peuvent persister indéfiniment, et celte permanence n'est pas toujours facile à prévoir, quoiqu'elle soit en rapport avec l'âge du sujet et avec l'importance du traumatisme qui en est la cause.

Traitement préventif. — On n'oubliera pas, à la suite des grands traumatismes de l'articulation scapulo-humérale et de celles qui l'avoisincnt, des fractures, des luxations de l'extrémité supérieure de l'humérus, que l'on peut beaucoup pour diminuer l'importance des roideurs et les chances d'ankylosc par la mobilisation précoce de l'articulation jointe au massage de l'épaule.

Ces mêmes moyens, joints à ['usage des douches chaudes prolongées cl de l'électrisation des muscles, particulièrement du deltoïde, aideront à la résolution des roideurs qui se sont déjà produites et favoriseront le retour des mouvements.

l66 ANKYLOSES PARTIELLES DE L'ÉPAULE

Quand l'enroidissement de l'articulation est devenu définitif, il peut être dû à des adhérences articulaires ou aux déformations des surfaces osseuses, telles que celles qui résultent d'une fracture articulaire; c'est alors la saillie du cal, celle d'un fragment humerai, qui limitent les mouvements en venant buter contre la surface articulaire, contre le contour de la glène ou encore contre la voûte acromiale.

En pareil cas, ou bien la quotité des mouvements supprimés est minime et, grâce à un certain degré de suppléance dans l'articulation inter-scapulothoracique, la gène fonctionnelle est peu marquée, ou bien la limitation des mouvements est très considérable, et les indications thérapeutiques peuvent se poser dans les mêmes conditions que s'il s'agissait d'une ankylose complète.

La seule variété de roideurs post-lraumaliques dont le traitement doive être envisagé à part est la périarlhrile scapulo-humérale, décrite, en 1872, par S. Duplay. Conformément au précepte donné par ce chirurgien, on a coutume de rompre les adhérences qui se sont produites dans la bourse séreuse sous-deltoïdienne par des mouvements de rotation et de circumduction communiqués avec la force nécessaire à l'humérus, pendant qu'un aide immobilise l'omoplate en l'embrassant avec ses deux mains et en la fixant contre le tronc. De gros craquements, qui peuvent faire croire à la production d'une fracture ou d'un arrachement osseux, accompagnent cette rupture, qui doit se faire sous le chloroforme. L'articulation scapulo-humérale reprend aussitôt toute sa mobilité ; mais, malgré le soin qu'il faut prendre d'entretenir dès les premiers jours cette mobilité par des mouvements actifs et passifs, précédés de massages, il est rare que le résultat de cette petite opération soit permanent ou tout au moins complet.

Ankyloses incomplètes consécutives aux tumeurs blanches.

Il faut bien se garder, quand une tumeur blanche de l'épaule a laissé une roideur partielle de l'articulation, de chercher à augmenter la mobilité de l'épaule : ces tentatives de mobilisation pourraient réveiller le processus tuberculeux mal éteint.

Il vaudrait mieux favoriser la production d'une ankylose plus serrée en immobilisant pendant un certain temps la jointure : plus la fusion osseuse est complète, plus on a de chances que la guérison de la tuberculose locale se maintienne. On pourrait être tenté de restituer à l'épaule sa mobilité par une résection ; cette opération n'est à conseiller que lorsqu'il persiste dans l'articulation des lésions tuberculeuses encore en évolution active : dans ce

ANKYLOSES CONSÉCUTIVES AUX ARTHRITES 167

cas, la résection curative de la tuberculose se trouve être en même temps une résection orthopédique. On sait d'ailleurs — Ollierl'a mis hors de cloute — que les résultats de la résection de l'épaule, pratiquée dans la scapulalgie tuberculeuse, sont, au point de vue du rétablissement des fonctions, fort médiocres : il est bien rare que l'on obtienne une mobilisation vraiment utile de la néarthrose consécutive à la résection, en raison de l'atrophie considérable de l'appareil musculaire.

On ne doit donc pas chercher dans la résection le retour des mouvements supprimés par l'affection tuberculeuse ; cette opération ne reconnaît dans ces cas d'autre but que la suppression des lésions tuberculeuses encore existantes.

| 3. — Ankyloses consécutives aux arthrites infectieuses non tuberculeuses.

Dans les ankyloses incomplètes consécutives aux arthrites infectieuses non tuberculeuses, en particulier dans les ankyloses incomplètes d'origine blennorragique, il faut employer tous les moyens de rendre à l'épaule tout ou partie de ses mouvements.

On pratiquera d'abord des tentatives de mobilisation qui seront au début modérées, puis de plus en plus énergiques et môme suffisamment violentes pour produire la rupture des adhérences.

Le malade étant anesthésié, un aide immobilise solidement l'omoplate, en maintenant d'une main le bord spinal et l'angle inférieur de cet os, et de l'autre I'acromion et la clavicule.

Le chirurgien imprime alors au membre des mouvements en tous sens d'abduction, d'élévation, d'abaissement, mouvements en avant, en arrière, jusqu'à ce qu'on ait obtenu la mobilité la plus étendue possible.

On termine par des mouvements de rotation autour de l'axe longitudinal et de circumduclion; ceux-ci surtout veulent être conduits avec une extrême prudence, car, plus que tous les autres, ils exposent à la fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus.

On doit dans ces tentatives réitérées, tout en déployant la force nécessaire, éviter le plus possible les violences et ne jamais procéder par à-coups.

La rupture brusque des adhérences articulaires est en général suivie d'une réaction articulaire souvent assez intense, d'une véritable arthrite traumalique; pendant les premiers jours on immobilise le membre en le plaçant dans l'élévation, soit sur un épais coussin, soil, encore mieux, dans le hamac de Cusco, sur lequel l'avant-bras et le bras sont placés en suspension, et l'on applique une vessie de glace sur le moignon de l'épaule.

ANKYLOSES PAIiTIELLES DK L EPAULE

Dès les premiers jours cependant, il faut chercher à empêcher la formation d'adhérences nouvelles, par une mobilisation lente, graduelle et patiente de l'épaule. Les mouvemenls communiqués doivent être répétés tous les jours, et cela avec une amplitude et une insistance toujours plus grandes. On ne les interromprait que si les séances provoquaient une réaction douloureuse et persistante.

Plus tard on se servira d'appareils mécanothérapiques spécialement construits en vue de la mobilisation de l'épaule, tels que les anciens appareils de Beely, de Rilschl et ceux, plus modernes, qui font partie de l'arsenal Zander.

Les appareils Zander qui ont été représenlés à l'occasion du traitement

Fig. i3g. — Appareil Zander. Rotation du bras sur l'épaule; circumduction active ou passive du membre supérieur.

des déviations du rachis par la mécanothérapie (fig. 110, ni, 112), produisent l'élévation active ou passive du membre supérieur; l'appareil représenté par la figure i3g. également emprunté à l'arsenal Zander, sert à exercer les mouvements actifs ou passifs de circumduction du bras, dans une étendue et avec une énergie calculées et réglées par l'appareil. La machine inventée par Hoffa (fig. i4o) pour rétablir les mouvements de pronation et de supination agit également pour exercer les mouvements de rotation du membre supérieur sur son axe longitudinal dans l'articulation scapulo-humérale.

Au moyen de ces appareils qui rendentles plus grands services, on combine la mobilisation active de l'articulation avec la mobilisation passive. Quand on ne les a pas à sa disposition, on conseille au malade d'exercer luimême la mobilité de l'articulation au moyen de dispositifs très simples, faciles

TRAITEMENT PAR LA MECANO THERAPIE

à réaliser partout, tels que le suivant : une corde d'une longueur convenable, munie d'une poignée, est pendue à un crochet fixé au plafond; le malade saisissant la poignée, le bras étendu, tend obliquement la corde en s'éloignant de son point d'attache de façon à amener le membre de plus en plus en élévation.

Grâce à ces moyens, combinés avec l'action des massages, de l'électrisation et des douches, on arrive, dans un certain nombre de cas, à rendre une

Fig. 1^0. — Appareil de IIolTa : mouvement automatique. Rotation du bras dans l'épaule ; pronation et supination alternatives de l'avant-bras.

certaine mobilité à l'articulation ; mais il faut bien savoir que, pour peu que l'ankylosc soit serrée, il est bien fréquent de voir ces tentatives échouer en grande parlie. Le bénéfice que l'on en relire est borné le plus souvent à la suppléance qui s'établit entre les mouvements de l'articulation scapulo-hucnérale et ceux qui se passent dans l'espace interscapulo-thoracique ; c'est giilcc n ces derniers qu'une ankylose presque complète de l'épaule peut donner l'illusion d'une mobilité presque satisfaisante. Aussi ne doit-on jamais se hi-ser d'accroître par tous les moyens possibles l'amplitude de ces mouvements complémentaires cl d'exercer la souplesse et la force contractile des muscles qui entrenl en jeu pour les produire.