ANKYLOSES C'.OM IM.ETES DE I. EPAULE

portion du biceps s'y engage: on fend la capsule sur ce lendon avec le bistouri; lorsqu'il est adhérent on le dégage des épaississements capsulaires au milieu desquels il est compris et on le récline de préférence en dehors.

On recherche avec soin l'interligne articulaire, souvent difficile à découvrir à cause des épaississements fibreux et parfois des productions ostéophytiques qui le comblent et qui le masquent. On incise largement ces épaississements, on fait sauter avec le ciseau les ostéophytes et on attaque l'interligne par ses parties supérieure et antérieure, seules accessibles par l'incision antérieure des parties molles à laquelle on a eu recours. Si l'on n'a pas à craindre d'inciser et môme de débrider transversalement la capsule articulaire épaissie et le périoste, il faut éviter, en dégageant la partie antérieure de l'interligne, de sectionner en travers les insertions du muscle sousscapulaire ; son lendon doit être désinséré avec la rugine et laissé adhérent aux débris antérieurs de la capsule et du périoste. Lorsque les parties supérieure et antérieure delà léte huméralc et de l'interligne scapulo-huméral

Fie i44- — Ciseau ostéotome à tranchant ondulé d'Hennequin.

ont été suffisamment dégagées, on glisse entre elles et les parties molles un écarteur ou une valve, pour protéger ces dernières, surtout vers les régions antérieures et inférieures, où la lésion des vaisseaux et des nerfs de l'aisselle est à craindre, et l'on attaque l'ankylose avec le ciseau et le maillet. On emploie pour cela un ostéotome à lame large ; les ostéotomes à tranchant ondulé de Hennequin (fig. i44) sont très bons pour cet usage, à cause de leur

on arrive directement surla partie supérieure de l'articulation ankylosée, et il est très facile de l'attaquer avec le ciseau et le maillet. Quand l'opération est terminée, comme à la fin du procédé de Duplay, les fragments osseux séparés par cette résection temporaire sont remis en contact et solidement unis par la suture.

Ces procédés de résection temporaire créent une voie d'accès très large ; ils ont l'avantage de laisser au muscle deltoïde toute son intégrité ; ils trouveront donc leur application la meilleure dans les résections orthopédiques de l'épaule. Nous les mentionnons seulement, car ils seront décrits en détail dans le fascicule consacré au traimetent des maladies des os et des articulations.

RESECTION ORTHOPEMOl'E DE L EPAULE

fixité, qui prévient les échappades ; on en enfonce la lame obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, en cherchant à rester dans le plan de l'interligne ou dans la partie la plus voisine de la tête humérale, bien parallèlement à ce plan (fig. i45) ; on enfonce le ciseau à petits coups de maillet, jusqu'à ce qu'il ait pénétré à 4 ou 5 centimètres de profondeur. On cherche alors,

Fig. i45. — Résection orthopédique (Je l'épaule pour ankylose; attaque de l'ankylose avec le ciseau.

a,a, faisceaux du deltoïde réclinés avec les écarteurs; — b, tendon du biceps sorti de la gouttière bicipjtale c ;— d, ankylose osseuse de la tête humérale attaquée avec le ciseau; un écarteur, profondément engagé entre le col et les parties molles, protège les vaisseaux et les nerfs axillaires.

par de petits mouvements deleviercommuniquésaumanche de l'instrument, à faire céder l'ankylose.

Si celle-ci résiste, on peut enfoncer un autre ciseau au-dessus du premier, parallèlement et dans le même plan, et môme un troisième au-dessous des ileux premiers, mais avec d'autant plus de précautions qu'on se rapproche des régions inférieures el par conséquent du creux axillaire. lin procédant de la sorte, en tâtant l'ankylose par de petits mouvements de bascule imprimés au manche des ciseaux enfoncés dans le tissu osseux, celle-ci finit par céder ; les lamelles inférieures et postérieures, qui résistaient encore, les

176 ANKYLOSES COMPLÈTES DE i/ÉPAULE

derniers épaississements osseux se rompent, et l'extrémité supérieure de l'humérus devient mobile.

Celle mobilisation se fait souvent beaucoup plus facilement; lorsque l'ankylose, au lieu de se faire en surface, n'est constituée que par quelques jetées osseuses qui vont d'un osa l'autre, quelques coups de ciseau en ont rapidement raison.

S'il s'agit d'une ankylose fibreuse très étroite, la libération est faite tout simplement au bistouri et au détache-tendon.

On n'aura jamais recours, pour opérer la section de l'ankylose, à la scie à chaîne, très employée jadis, mais délaissée aujourd'hui, ni même à la scie de Gigli.

Lorsque l'humérus est libre, on peut le faire évoluer sur son axe, et, en le mettant dans la rotation externe, présenter au bistouri ou à la rugine les insertions anléro-internes de la capsule et celles du sous-scapulaire, dont on achève rapidement la désinsertion complète.

Puis, on place l'humérus dans la rotation en dedans, et on libère de la même façon la partie postérieure de la capsule et les insertions des muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond.

La tête et le col étant dès lors isolés, il est très facile, en refoulant de bas en haut l'humérus, de faire sortir son extrémité supérieure par la plaie et, d'un seul trait de scie, d'enlever la tête articulaire et les tubérosités. S'il s'agit d'une ankylose pour tumeur blanche, on inspectera avec le plus grand soin le tissu osseux pour reconnaître jusqu'où s'étendent les lésions et régler sur elles l'importance du sacrifice osseux. Danstous lesautres cas on n'enlèvera de la tête numérale qu'une tranche suffisante pour laisser entre les surfaces osseuses un intervalle assez grand pour qu'on n'ait pas à craindre le retour de l'ankylose.

On peut dans ces conditions pratiquer une sorte de résection modelante, en façonnant ce qui reste de l'extrémité supérieure de l'humérus de manière à en arrondir la forme et en creusant d'autre part la cavité glénoïde avec la gouge à main ou la cuiller tranchante, de telle sorte qu'elle présente une cavité de réception où vienne s'emboîter la saillie de l'extrémité humérale.

Une incision de décharge, pratiquée sur les régions postérieures et inférieures delà capsule, permettra l'évacuation complète de l'épanchement sanguin et un bon drainage de la cavité articulaire. Par cet orifice et par la partie inférieure de l'incision antérieure, on introduira un gros tube à drainage allant jusqu'aux surfaces osseuses ; à moins qu'il n'y ait un suintement très abondant ou qu'on n'ait eu à ouvrir des foyers tuberculeux encore en activité, il est inutile de recourir au tamponnement de la cavité articulaire. Il ne faut pas placer d'appareil serré ni même chercher à immobiliser d'une façon très stricte ; la surface de sectionde l'humérus ne doitpas être trop intimement appliquée au contact delà cavité glénoïde. L'ankylose en effet a une certaine

OSTEOTOMIE DU COL HUMERAL 177

tendance à se reproduire, moindre cependant que dans les réductions orthopédiques du coude, et il faut en combattre le retour.

On se contente donc par-dessus un pansement stérilisé d'établir une compression ouatée avec le bandage de Desault maintenant le bras appliqué contre le tronc.

Le drainage doit être supprimé vers le sixième jour, si les suites opératoires sont aseptiques, et dès le quinzième jour il faut commencer la mobilisation passive de l'épaule et faire exercer avec prudence les mouvements actifs aux malades, en s'occupant surtout de la restauration fonctionnelle du deltoïde, à laquelle on aide puissamment par le massage et l'éleclrisation faradique.

Ce manuel opératoire, qui convient aux cas d'ankyloseavec fusion osseuse, serait très simplifié si, en arrivant dans l'articulation, on la trouvait relativement indemne et immobilisée seulement par quelques jetées osseuses unissant les surfaces articulaires ou par un cal volumineux et irrégulier formant une sorte de butoir. Dans ces cas la résection totale n'est pas nécessaire: on peut se contenter de libérer les surfaces osseuses en faisant sauter avec le ciseau les ostéophytes ou les saillies fragmentaires qui empêchent ou qui limitent les mouvements.

Ankyloses de l'épaule en situation vicieuse. Ostéotomie du col humerai.

On observe assez souvent des ankyloses de l'épaule en abduction forcée et telles que, pour que le malade puisse approcher son bras du tronc, il faut que le bord spinal de l'omoplate vienne se juxtaposer à la colonne vertébrale, à tel point que son angle inférieur bute contre la ligne des apophyses épineuses. Dans ces cas exceptionnels, si les conditions sont telles qu'une résection soit conlre-indiquée, chez les enfants par exemple ou lorsque l'atrophie musculaire est considérable, on peut recourir avec avantage à 'ostéotomie.

Cette opération doit se pratiquer, de préférence, sur la partie de l'os ecouverte parle deltoïde, immédiatement au-dessous des lubérosités (ostéoomie sous-lrochanlérienne d'Ollier). Une petite incision verticale, pratiquée mmédiatement en avant du bord antérieur du deltoïde et conduite jusqu'à 'os, permet d'introduire au contact de celui-ci la lame étroite d'un ostéoome de Mac Ewen ou d'Hennequin. Après s'être assuré du contact osseux, on fait exécuter au ciseau une rotation de 900 sur son axe, de manière à en placer la lame perpendiculairement à l'axe longitudinal de l'humérus, et, ournant le tranchant de l'instrument en dehors, on exécute en quelques coups de maillet la section de l'os.

Comme le deltoïde est réduit à une inaction définitive, on peut aussi

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