CHAPITRE II

TRAITEMENT DES DÉFORMATIONS CICATRICIELLES DU RRAS, DU COUDE ET DE L'AVANT-BRAS

Indications. — Les indications thérapeutiques varient dans ces cas suivant la forme, le siège et l'étendue des cicatrices.

On peut être amené à intervenir parce qu'il s'agit d'une brûlure presque totale et circontërencielle du membre supérieur, déterminant un véritable étranglement qui favorise les atrophies musculaires, les troubles trophiques de toute espèce; ou bien ce sont des ulcérations qui se forment sur la cicatrice; enfin, ce peut être une pseudo-ankylose cicatricielle du coude déterminée par une bride fibreuse fixant l'avant-bras au bras par une sorte de palmure antérieure.

Il ne faut jamais tenter de remédier aux troubles consécutifs à ces diverses lésions par des opérations telles que de simples sections de brides. Lorsqu'il existait une bride tendue, par exemple, maintenant l'avant-bras fléchi sur le bras, et que celle-ci n'était ni trop large, ni trop épaisse, on a cru pouvoir obtenir un résultat satisfaisant en sectionnant en travers cette bride et en réunissant ensuite longiludinalement les bords de la perle de substance losangique créée par leur écartement. Il est bien rare qu'il soit possible d'obtenir un redressement durable par un procédé de cet ordre.

Une incision de la bride en forme de V qu'on laisse remonter pour réunir ensuite en Y la pointe de celte incision est tout aussi insuffisante.

Pour remédier aux cicatrices puissantes, comme celles qui déterminent les pseudo-ankyloses du coude, il faut sectionner très largement la bride en divisant tous les tissus fibreux et en avivant de tous côtés dans les tissus sains et mobiles : telle est la première condition à remplir pour supprimer la traction exercée par la cicatrice sur les téguments du voisinage; mais alors il se produit, par suite de Fécartement des bords de l'incision large et profonde que l'on est amené à faire, une perte de substance toujours très vaste et quelquefois énorme, qu'il s'agit de combler.

Comme en pareille circonstance on ne saurait trouver sur le membre la

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matière nécessaire à la réparation, il faut l'emprunter ailleurs; les greffes épidermiques ou dermo-épidermiques sont presque toujours insuffisantes à remplir ce but. Si elles peuvent hâter la réparation de la plaie et diminuer, par conséquent, la tendance ultérieure à la rétraction de la surface qu'elles recouvrent, leur efficacité est à tout autre point de vue très limitée, et l'on voit en général, malgré leur emploi, la déformation cicatricielle se reproduire. On a pourtant signalé (Delbet) de bons résultats obtenus par le recouvrement de toute la perte de substance avec des greffes de Thiersch, mais ces cas favorables doivent être considérés comme tout à fait exceptionnels. Pour combler ces énormes pertes de substance consécutives à la libération des cicatrices vicieuses du coude, il faut avoir recours à l'autoplastie par la mélhode italienne de Tagliacozzi, ancienne méthode appliquée d'abord à la seule restauration de la face, modifiée dans son application à la rhinoplastie par Cari Ferdinand de Grœfe, oubliée depuis lors et reprise après plus de cinquante ans d'intervalle, modifiée et réglée dans tous ses détails par l'un de nous; cette méthode est aujourd'hui d'une application tout à fait générale à la restauration des pertes de substance auxquelles ne suffisent pas les procédés ordinaires d'autoplastie.

Auloplaslie par la méthode italienne modifiée.

Cette mélhode a pour but de combler les pertes de substance, plus ou moins étendues, d'une région, au moyen de lambeaux taillés sur une région éljignée et laissés adhérents par leur pédicule à leur origine jusqu'à leur parfaite adhésion à la surface qu'ils sont destinés à recouvrir. L'application de la mélhode d'autoplastic italienne à la cure des cicatrices du coude et aux perles de substance étendues du membre supérieur est peut-être celle qui donne les résultats les plus brillants.

Nous rappelons seulement les conditions essentielles auxquelles doit satisfaire une auloplaslie par la méthode italienne : il faut que la partie sur laquelle on emprunte le lambeau puisse être amenée et maintenue facilement au contact de celle sur laquelle siège la perte de substance ; il faut qu'elle puisse supporter sans en souffrir la perte de substance produite par la dissection du lambeau; il faut même, s'il csl possible, que celte perle de substance, ou plaie d'emprunt, puisse être fermée par la suture et se réunisse par première intention, de manière à éviter les cicatrices et les déformations qui pourraient en être le résultat. Il faut que la peau de la région à laquelle on emprunte ses téguments ressemble comme coloration, souplesse, à celle de la partie sur laquelle on la transplante, qu'elle ne soil pas trop abondamment recouverte de poils. Il faut, enfin, que par un appareil 1res simple on puisse maintenir dans leurs situations réciproques, sans que le

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pédicule du lambeau soit comprimé, tiraillé ou tordu, les deux régions opératoires.

Toutes ces conditions nécessaires pour l'application de la méthode italienne se trouvent réunies lorsqu'il s'agit de la cure d'une cicatrice du coude : la proximité du thorax, de l'abdomen, la possibilité de fixer le membre supérieur au contact du flanc, de la hanche, de la région hypogastrique, de la région lombaire môme, donnent toute latitude pour chercher la solution du problème '.

1° Soins préliminaires et détermination du siège, de la forme , des dimen sions du lambeau ; direction de son pédicule. — Cet acte est le plus important et le seul qui demande un peu d'habitude des opérations plastiques : après avoir déterminé sur les régions environnantes celle à laquelle on aura recours pour faire la réparation, — le plus souvent ce sera le flanc, l'hypochondre, les régions épigaslrique et ombilicale, — il faut se faire une idée 1res exacte de la perte de substance que le lambeau, emprunté à celte région, devra recouvrir ; il faut calculer la forme de cette perte de substance, les dimensions que lui donnera la rétraction de ses bords après les avivements, les excisions nécessaires, la section de toutes les brides cicatricielles et tenir compte de l'écarlement qui va en augmenter la surface lorsque le coude aura été ramené à l'extension.

On dessine alors à la plume, sur le coude, les contours probables de la solution de continuité que l'on va créer et qu'il faudra combler ; puis on découpe, en une étoffe résistante, en makintosh par exemple, une sorte de patron qui la recouvre exactement, en dépassant même un peu ses bords dans toutes les directions et dans une mesure qui est donnée par la rétraclion probable du lambeau.

Ce patron étant taillé et appliqué sur le coude à l'endroit que doit venir recouvrir le lambeau, on rapproche le coude jusqu'au contact du tronc ; on constate exactement le point où le bord du patron vient toucher celui-ci; c'est en ce point que doit être placé le pédicule du lambeau, auquel il faut laisser une certaine longueur pour éviter les tiraillements qui se produiraient inévitablement s'il était trop court ; un ou deux bons travers de doigt suffisent en général. On trace à l'encre sur le tronc le point d'attache et les dimensions du pédicule déterminé de la sorte, et reportant alors, à partir

1 Chez les enfants, qui supportent, avec une merveilleuse facilité, les positions un peu forcées, on peut même se servir des téguments du membre inférieur pour y prendre la matière destinée à combler la perle de substance. Le lambeau délimité, dessiné et taillé sur la cuisse d'après les règles que nous allons déterminer, est rapporté sur la plaie d'avivement du pli du coude pendant que le membre supérieur est passé au-dessous de la cuisse fléchie et rabattue sur le ventre. Après fixation du lambeau sur le membre supérieur par la suture, celui-ci et le membre inférieur sont maintenus dans leurs rapports réciproques par un bandage serré qui entoure aussi tout le tronc (fig. i&7).

AUTOPLASTIE PAR LA METHODE ITALIENNE 1

de celte marque, le patron qui figure le lambeau sur la région où il doit èlre taillé, on en dessine tous les contours sur la peau du tronc. Ces essais veulent être répétés un certain nombre de fois ; il faut les faire suivre de l'expérience inverse, en figurant le lambeau avec ses dimensions présumées par un patron d'étoffe, que l'on fixe sur le tronc, pau l'extrémité qui représente son pédicule, au point où l'on a reconnu que le lambeau doit venir s'attacher par son pédicule. En rapprochant alors le coude du tronc, et en appliquant sur lui le patron, comme à la fin de l'opération le lambeau sera fixé, on vérifie s'il correspond bien, comme forme et comme dimensions, à celles de la surface qu'il doit recouvrir, s'il s'applique aisément sur elle, s'il n'est ni tiraillé, ni tordu au niveau de son pédicule. Ces essais multipliés permettent de constater si le lambeau qu'on a choisi remplit bien toutes les conditions requises : il faut en effet qu'il recouvre, dans toute sa surface et sans traction exercée sur ses bords, la perte de substance qu'il doit réparer; il faut qu'il lui corresponde par toute sa surface cruentée et non par ses bords seulement, car l'adhésion en surface est la condition essentielle de la vitalité des greffes par approche ; il faut que le pédicule ne soit ni tordu, ni replié sur lui-même, qu'il ne soit surtout pas comprimé entre le coude et le tronc; il faut qu'il soit assez long pour éviter les tiraillements, pas assez long pour être flottant néanmoins; car sa surface cruentée, qui n'est pas recouverte, est exposée à la suppuration et à la dessiccation. Il faut enfin que ce pédicule soit pris de telle sorte qu'il corresponde à l'abord des vaisseaux qui donnent à ce territoire de peau son irrigation sanguine, afin que dans la dissection du lambeau on ne soit pas trop exposé à intercepter les sources de sa nutrition ; ce n'est cependant pas une règle absolue, car cette condition ne serait pas toujours réalisable; j'ai parfois fixé sur le pli du coude des lambeaux dont le pédicule était situé on avant, le sommet dirigé en arrière ; il vaut mieux de toutes façons que le pédicule soit pris sur les régions situées plus haut, plus près par conséquent de l'abord sanguin, que le corps du lambeau lui-même.

Le tracé des lambeaux est la seule question qu'il faille résoudre à l'avance; il n'y a pas à s'occuper ici, comme dans d'autres auloplaslies, d'un appareil destiné à maintenir les deux régions dans un contact étroit après l'opération, l'appareil fixateur consistant en un bandage que l'on applique, sans nulle préparation préalable, au moyen des bandes et des pièces de pansement que l'on a sous la main.

Le sujet doit avoir été purgé, baigné avec soin les jours précédents ; inutile d'insister sur la préparation qu'on fait subir aux régions sur lesquelles portera l'opération pour en assurer l'asepsie.

2" Libération de la cicatrice. — Un aide lient le membre en exerçant sur l'avant-bras un certain degré de traction comme pour porter le coude dans