CICATRICES VICIEUSES DU COUDE

l'extension. La cicatrice (Haut ainsi tendue, on pratique une incision transversale, intéressant la palmure dans toute sa largeur, d'un bord à l'autre, allant de la peau saine à la peau saine ; la cicatrice est divisée d'abord largement, puis à plus petits coups à mesure qu'on se rapproche des parties profondes. On force alors l'extension du membre; au fond de la plaie d'avivement, dont les bords s'écarteul, on voit, on sent avec le doigt les brides

Fie. 154.

Traitement d'une palmure cicatricielle du coude par l'autoplastie (méthode italienne), tracé de l'incision de la palmure.

fibreuses, les tractus verticaux qui résistent encore ; on les rompt par traction, par des pressions directes exercées avec le doigt recouvert d'une compresse stérilisée, ou on les sectionne, mais avec beaucoup de précautions, car il faut se rappeler, à mesure qu'on pénètre dans la profondeur, que l'artère numérale, que le nerf médian et la branche antérieure du nerf radial, rétractés par le fait de la flexion prolongée qu'a subie le membre, pourraient se présenter sous le tranchant de l'instrument. On évitera, s'il est possible, d'intéresser les veines du pli du coude : celles-ci ont été souvent respectées par la brûlure, ou elles se sont reconstituées à peu près dans leurs rapports normaux.

AUTOPLASTIE PAR LA METHODE ITALIENNE

Pour achever la libération de la cicatrice et rendre au coude l'extension complète, il faut le plus souvent transformer la section initiale, transversale, de la cicatrice, en une incision en H (fig. i54), en faisant tomber sur chacune de ses extrémités une petite incision longitudinale pratiquée sur les bords interne et externe de la région cicatricielle, mais autant que possible dans la peau saine. Pendant que les aides exercent sur l'avant-bras une traction énergique pour compléter l'extension du membre, le chirurgien poursuit par en haut, par en bas, la libération de la cicatrice, dont les deux moitiés s'écartent ; on sectionne avec la pointe du bistouri, avec précaution, on rompt avec le doigt toutes les adhérences qui résistent, et on ne s'arrête que lorsque l'extension du coude a été complètement obtenue, et qu'en abandonnant le membre à lui-même il ne tend plus à se replacer en flexion. Les muscles, rétractés eux-mêmes, peuvent opposer un certain obstacle à l'extension; nous avons vu quelques ruptures se produire dans les faisceaux superficiels du biceps, dans le long supinateur surtout ; il est probable qu'il en est de même pour le brachial antérieur ; ces ruptures, toujours partielles et très limitées, ne nous ont pas paru avoirdegrands inconvénients. Même dans les cas de flexion permanente les plus anciens, nous n'avons jamais eu à intervenir par la section du tendon du biceps ou par des sections musculaires pour compléter l'extension.

Les deux bords de la solution de continuité de la cicatrice sont alors béants ; ils sont irréguliers, calleux ; il faut quelquefois les régulariser et exciser quelques-unes des parties les plus saillantes et les plus dures ; mais ces excisions doiventêtre évitées autant que possible. Le fond de la perle de substance est const tué par les tissus normaux, qui fournissent un suintement d'ordinaire assez pe j considérable ; l'hémostase est faite par pincement, en laissantsur les vaisseauxqui donnent despinces hémostatiques pendant un moment et en ne les enlevant qu'au moment d'appliquer le lambeau; on cherche à ne placer de catgut que sur les vaisseaux les plus importants : il faut éviter le plus possible les ligatures, qui constituent autant de corps étrangers interposés entre la surface d'avivement cl le lambeau.

3° Dissection du lambeau. — Les contours du lambeau ont été dessinés à l'avance avec une couleur qui résiste aux lavages ; on le circonscrit au bistouri parlroisincisionsdessinanlsestroiscôfés libres; l'incision comprend lapeau et le tissu cellulaire sous-cutané. On dissèque ensuite le lambeau par sa face profonde, en ayant soin d'y comprendre toute l'épaisseur du tissu cellulaire souscutané; il ne faut même pas craindre de soulever avec lui un peu de l'aponévrose lorsqu'on se rapproche de sa base adhérente, de façon à être sûr de comprendre dans le pédicule tous les vaisseauxqui s'y rendent et de n'en intéresser aucun. Il est plus prudent,à mesure que l'on se rapproche du pédicule dans la disssclion du lambeau, d'abandonner l'instrument tranchant et de se-