ANKYLOSES COMPLETES DU COUDE

Il résulte de celle considération, qu'avant de se décider à réséquer pour un coude* ankylosé à angle droit, il faut, comme l'a dit Ollier, peser le poulet le contre, calculer les résultais probables de l'opération d'après l'âge du malade, les conditions ostéogéniques du périoste et l'état des muscles, et ne pas laisser ignorer au malade que la mobilité du coude pourrait lui enlever une partie de sa force. « Ce n'est donc pas, dit Ollier, chez les manouvriers et les hommes de peine qu'il faut pratiquer cette opération ; c'est chez les sujets jeunes qui ont besoin de plus d'adresse que de force, et qui ne sont pas obligés de fournir un travail pénible. »

En présence d'une ankylosé du coude dans la flexion à angle droit, il faudra donc toujours dans la décision à prendre tenir compte de la profession, de la situai ion et des besoins sociaux du malade '. Dans les ankyloses bilatérales du coude, l'indication d'intervenir par la résection est plus pressante encore que dans l'ankylose unique. On n'opérera jamais qu'un bras à la fois, et on commencera par le côté où la situation dans l'extension est la plus prononcée et la plus gênante ; si l'ankylose est symétrique, on opérera d'abord le côté où les muscles seront les meilleurs.

B. — Manuel opératoire. — Pour remplir la principale indication, qui est de rendre au membre sa mobilité, au coude l'usage de ses mouvements, il faut employer le procédé qui expose le inoins à la reproduction d'une ankylosé. Si donc on recourt à la méthode souspériostée, qui permet de mieux conserver les ligaments et les attaches de la capsule articulaire aux extrémités osseuses et d'éviter plus sûrement les lésions des muscles voisins et surfout du nerf cubital, il faut avoir recours à une large résection circulaire du périoste, de manière à réaliser ce qu'Ollier a nommé une résection souspériostée interrompue.

Sauf dans les cas où la fusion osseuse serait uniquement constituée par des jetées osseuses, des ostéophytes qu'il suffirait de faire sauter au ciseau pour rendre à l'articulation la liberté de ses mouvements, il faut toujours faire des résections totales et enlever de chacune des extrémités osseuses, soudées par leur surface, une hauteur suffisante pour constituer un écartement d'environ 5 centimètres entre leurs surfaces de section.

D'ailleurs, pour ce qui est de la technique opératoire, la séparation au ciseau des surfaces osseuses précédant la résection, est le principe fondamental du procédé d'Ollier auquel nous donnons la préférence, et le temps essentiel de son opération.

iel temps. — Incision externe et postérieure. — L'incision d'Ol-

' La question de la résection du coude dans les luxations irréductibles et de ses indications, comparée à celle de la réduction par l'arthrotomie, ne peut être séparée du traitement de cette sorte de luxation, à l'occasion duquel on la trouvera exposée dans tous ses détails.

RESECTION ORTHOPEDIQUE DU COUDE 211

lier, en baïonnette, est celle qui découvre le mieux l'interligne ; on peut la compléter par une incision interne, qui permet, dans les cas difficiles, d'aborder directement le côté correspondant de l'ankylose, après avoir mis en sécurité le nerf cubital (fig. 171).

L'opération sera de préférence pratiquée avec le secours delà bande d'Esmarch.

L'incision commence sur le bord externe du bras, à 5 ou 7 centimètres au-dessus de l'épicondyle, et descend verticalement jusqu'à l'interligne

Fig. 171. — Résection du coude par ankyiose ; tracé de l'incision. ad, incision brisée externe postérieure (incision en baïonnette d'OIlier) ; — bb', incision auxiliaire interne et postérieure permettant de dégager le nerf cubital et d'attaquer l'ankylose par sa partie interne.

huméro-radial. Là elle se dévie presque transversalement en dedans pour atteindre la base de l'olécrane et descendre ensuite, sur une longueur de 5 à 6 centimètres, le long et en dedans du bord postérieur du cubitus.

Cette incision doit être faite d'emblée largement et pénétrer à travers toute l'épaisseur des parties molles jusqu'au périoste.

2e temps. — Dénudation du squelette. — On allaque avec la ruginc la partie externe du squelette; après avoir décollé le périoste de la face externe de l'olécrane, on dénude la tète du radius, détachant les insertions du ligament latéral externe, puis on dégage l'extrémité inférieure du condyle humerai et l'épicondyle.

On peut dès l'abord continuer la dénudation \crs les régions antérieures, détacher les adhérences de la capsule au radius, désinsérer le ligament annulaire, glisser avec la rugine sur la face antérieure du condyle cl de la trochlée numérale, que l'on dégage du brachial antérieur el des ossifications qui l'ont souvent envahie, et arriver jusqu'à l'apophyse coronoïde du cubilus, où l'on détache les insertions du brachial antérieur.

On complète ainsi sans difficulté la dénudation de toute la partie antérieure du squelette.

On passe alors à la dénudation de la partie postérieure du squelette, en relevant la lèvre postérieure de l'incision et les parties molles qu'elle recouvre.

212 RESECTION ORTHOPEDIQUE DU COUDE

On s'attaque aux insertions du tendon du triceps à l'olécrane; on les détache méthodiquement avec le détache-tendon de haut en bas, de dehors en dedans ; on fait basculer ce tendon encore adhérent au périoste oléeranien de dehors en dedans vers l'épitrochlée et l'on dénude la face postérieure de l'humérus et la cavité olécranienne : il faut se porter plus en dedans encore pour détacher les insertions du ligament latéral interne ; c'est là le temps difficile et dangereux de celte dénudalion osseuse : on va rencontrer en chemin le nerf cubital collé contre l'os, généralement entouré d'ostéophytes, perdu dans du tissu fibreux quelquefois très dense.

Aussi, pour éviter la lésion de ce nerf, faut-il s'attacher de la façon la plus stricte à ne pas quitter le contact du tissu osseux, en cherchant avec le doigt le relief du nerf cubital derrière l'épitrochlée, en lâchant de l'accrocher avec le pouce gauche, recourbé comme un crochet, et de le rejeter en avant de l'épitrochlée, pendant que le détache-lendon fait céder les adhérences qui le retiennent dans la gouttière située derrière l'épitrochlée.

3L' temps. — Incision interne, épitrochléenne. — C'est pour rendre cette partie de l'opération plus facile que l'on peut faire une incision verticale, de \ à 6 centimètres de longueur, au niveau de l'épitrochlée ; celle-ci permet de reconnaître directement le nerf cubital, de le dégager des ostéophytes et des adhérences fibreuses qui l'entourent ; on le rejette en avant de l'épitrochlée, et on dénude à la rugine le côté interne de la trochlée numérale, de l'olécrane, de l'apophyse coronoïde.

4e temps. — Séparation des os. — Celle-ci se fait en enfonçant à petits coups de maillet un ciseau au niveau de l'interligne, en dehors d'abord, puis, s'il est nécessaire, en dedans par l'incision interne. Il n'y a pas d'inconvénient à sectionner en travers l'olécrane près de sa base, cette saillie osseuse devant être comprise dans la résection ; quelques mouvements de latéralité imprimés au manche du ciseau agissant comme un levier, au besoin une pesée exercée avec précaution par un aide pour rompre l'ankylose, soit en exagérant la flexion du coude, soit en lui imprimant une inflexion latérale, compléteront la séparation des os par la rupture des dernières lamelles qui les unissent. Pendant toute la durée de ce temps de l'opération on ne perdra pas de vue le nerf cubital, dont la lésion par l'un des angles du ciseau ou par les extrémités osseuses est toujours à craindre si l'on agit à l'aveugle.

5e temps. — Résection des extrémités osseuses. — On peut alors faire saillir l'extrémité inférieure de l'humérus par l'incision externe et en compléter la dénudation.

L'humérus est saisi d'avant en arrière avec le davier, les parties molles sont refoulées avec un écarleur, l'avant-bras pend par en bas ; fixant au

MANUEL OPERATOIRE

moyen du davier l'humérus dans la verticale, le chirurgien sectionne en travers l'extrémité inférieure de l'os, au-dessus des tubérosités numérales, avec la scie agissant dans un plan horizontal.

Laissant retomber l'humérus, on fait alors saillir dans la plaie l'extrémité supérieure du cubitus et la cupule radiale.

On achève de dégager celle-ci avec la rugine, en ménageant autant que

Fig. 172. — Résection du coude par l'incision en baïonnette d'Ollier; section de lankylose. Le ciseau attaque l'interligne anUylosé 06. Les parties molles et le tendon du triceps

désinséré sont rejetés en arrière et découvrent l'olécranc c confondu avec la

tiocblée numérale.

possible les insertions du ligament radio-cubital supérieur. Ce dégagement est rendu quelquefois très laborieux, comme celui de l'humérus, par la présence de jetées osseuses et d'ostéophytes autour de l'articulation.

Le radius et le cubitus sont sectionnés, comme l'humérus, suivanl un plan bien perpendiculaire à leur direction ; pour cela, un aide maintient l'avant-bras verticalement, le dos de la main appuyé sur la table d'opération, tandis que le chirurgien fixe avec le davier tenu verticalement l'extrémité supérieure du cubitus et dirige la scie suivanl un plan horizontal.

Lorsque cela est possible, il faut ménager l'articulation radio-cubitale

2l/| RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DU COUDE

supérieure, si celle-ci fonctionne encore. S'il existe une synostose radiocubitale, il faut pratiquer la section des os de l'avant-bras au-dessous du point où s'est faite la fusion osseuse.

6° temps. — Résection périostique. — On fait alors écarter largement les bords de l'incision et l'on enlève circulairement avec des ciseaux, tout autour de l'articulation, une bande de périoste de 2 centimètres de large environ, pratiquant ce qu'Ollier appelle une résection sous-périostée interrompue; la reconstitution du tissu osseux aux dépens du périoste se fera ainsi d'une façon discontinue.

Le foyer opératoire est revu avec soin, on extirpe avec des ciseaux, s'il y a lieu, les osféophytes restés adhérents au périoste, et, après avoir enlevé la bande d'Esmarch, on fait une hémostase soignée du foyer opératoire.

7e temps. — Interposition musculaire . — Pour éviter la reproduction de l'ankylose, l'un de nous a complété la résection par l'interposition d'une bandelette musculaire empruntée au muscle anconé entre les surfaces de section osseuses. Celle bandelette, ramenée d'arrière en avant, au-dessous de l'extrémité inférieure de l'humérus, qui avait été arrondi avec soin, fut rattachée au brachial antérieur par quelques points de suture. Le résultat fut 1res satisfaisant1. Pour assurer la permanence des mouvements dans l'articulation radio-cubitale supérieure, nous avons également eu recours à une interposition musculaire, en introduisant un faisceau détaché de l'anconé ou du court supinateur d'arrière en avant entre le radius et le cubitus et en le fixant par un point de suture au ligament antérieur de l'articulation.

C. — Pansement, appareil, soins consécutifs. — Un drainage très large doit être établi jusqu'au fond de la plaie; puis celle-ci est suturée dans le reste de son étendue.

Il ne faut pas maintenir le membre dans l'immobilisation rigoureuse ; aussi est-il préférable de ne pas appliquer d'appareil plâtré très exact. Un bon appareil ouaté compressif, étendu du poignet à l'épaule par-dessus le pansement stérilisé, appareil que l'on peut consolider avec des attelles en fil de fer placées en avant et en arrière, ou mieux encore avec une demigouttière plâtrée que l'on applique sur lui, suffit à maintenir le membre dans l'attitude où il a été placé, c'est-à-dire dans la flexion à angle droit.

Il ne faut pas chercher à maintenir les extrémités osseuses dans un contact trop intime ; la roideur consécutive est plus à craindre que la trop grande laxité.

Les drains sont enlevés au bout de 5 à 6 jours ; les points de suture du

1 Berger ; Société de chirurgie, 4 novembre 1903.

TRAITEMENT CONSECUTIF

7e au 8e, et, dès le i5c jour, on commence à mobiliser légèrement la néarthrose pour éviter la reproduction de l'ankylose.

L'étendue des mouvements communiqués est augmentée tous les jours, et on parfait la guérison par l'application de l'électrisation et du massage.

Dès que l'articulation parait assez solide, on supprime tout autre moyen de contention qu'une écharpe : la nuit, il est préférable de maintenir assez longtemps le membre dans une gouttière.

La mobilisation du coude par l'usage naturel du membre est, de tous les moyens qui favorisent le retour des fonctions, certainement le meilleur, mais il demande à être surveillé avec soin, et l'on ne doit pas négliger de vérifier à chaque instant si l'avant-bras reste bien dans l'axe du bras, s'il ne se fait pas d'inflexion du coude en varus ou en valgus, et surtout si la raideur du coude ne tend pas à se reproduire avec un degré plus marqué d'extension du membre.

La résection orthopédique du coude est une opération excellente : les résultats en sont tels que, dans un bon nombre de cas, le malade retrouve l'utilisation presque complète de son membre supérieur (fig. 173, 174); non seulement l'articulation du coude, bien mobile, est apte à nombre d'usages où la dextérité est surtout nécessaire, mais elle permet les travaux de force

Fig. 173.

Résection du coude pour ankylose ; résultat, 17 ans après la résection: maximum de la flexion (Olliei'j.

les plus pénibles. La flexion est très souvent possible dans les limites presque normales, l'extension est complète, la pronation et la supination se font dans une certaine mesure, mais ce sont ces mouvements qui sont toujours les plus limités.

La gravité de l'opération est nulle ; pratiquée dans les conditions normales d'asepsie, elle ne fait courir au malade aucun danger.

Il faut pourtant signaler des insuccès possibles ; ceux-ci sont de deux ordres : on peut voir se reproduire une ankylose, ou bien la néarthrose se

2l6 RÉSECTION DU COUDE POUR ANKYLOSES

constitue, mais dans des conditions telles qu'à la place d'une ankylose on se trouve en présence d'une articulation trop lâche ou même flottante.

C'est la reproduction de l'ankylose qui est surtout à craindre, quoique rare, lorsque la résection n'a pas été trop économique ; si on constatait que quelque raideur eût de la tendance à se reproduire, on pourrait la prévenir en soumettant le coude à une traction continue exercée par des poids. L'appareil construit par Nové-Josserand et conseillé par Ollier est à cet égard d'un bon emploi : il permet de soumettre l'articulation à une traction continue, même pendant la station et la marche. Le poignet du malade repose sur une écharpe élastique, consistant en une bande de caoutchouc passée au-

FiG. i/4- — Le même cas : maximum de l'extension, 17 ans après la résection (Ollier).

tour du cou ; la région supérieure de l'avant-bras supporte des poids, dont on peut faire varier l'importance et qui lui sont suspendus au moyen d'une cravate dont elle est entourée.

Si l'ankylose s'était reconstituée, on pourrait recourir à une résection itérative plus largement pratiquée ; mais Ollier insiste expressément sur la nécessité de ne la faire que longtemps après que l'insuccès de la première opération est devenu définitif, lorsque le processus ostéogénique s'est complètement arrêté. Il faut en pareil cas pratiquer une très large résection, particulièrement de l'extrémité supérieure du radius, qui a la plus grande tendance à se souder au cubitus. C'est surtout dans les cas de ce genre que l'on devrait avoir recours à l'interposition d'une lame musculaire entre les surfaces de section des os (voir page 214).

4° Résections partielles et ostéotomies dans les ankyloses traumatiques. — Il est bien entendu que, lorsqu'à la suite d'une fracture articulaire ou juxta-articulaire du coude, l'obstacle au mouvement est dû à la saillie d'un fragment déplacé, ou à quelque production osseuse dépendant du cal

OSTEOTOMIE TBOCHLEIFORME 21J

contre laquelle les os viennent buter, il peut suffire de supprimer l'obstacle par une résection partielle et même par une sorte d'ostéotomie, sans qu il soit nécessaire de recourir à la résection totale; on pourra même éviter parfois d'ouvrir l'articulation.

L'étude des déformations, s'aidant de l'examen attentif des radiographies du membre, permet de déterminer à l'avance, pour chaque cas particulier, les parties sur lesquelles doit porter la section osseuse qu'on exécutera presque toujours au ciseau, et les incisions nécessaires pour aborder ces points du squelette. Nous aurons à revenir sur les opérations de cet ordre, quand il sera question du traitement des fractures articulaires du coude.

§ 2. — Ostéotomie trochléiforme.

Celte opération, pratiquée par Defontaine pour un cas d'ankylose totale du coude dans la rectitude, consiste à faire au niveau de l'ankylose une seclion linéaire et curviligne, telle que l'on obtienne des deux côtés une surface de révolution à peu près cylindrique, représentant un véritable ginglyme.

Defontaine pratique deux incisions longitudinales de chaque côté du coude, de façon à pouvoir dégager les parties molles en avant et en arrière de l'ankylose, puis la lame d'une scie à chantourner est introduite par ces deux incisions et opère une section curviligne d'arrière en avant, commençant au niveau de la partie supérieure de l'olécrane, intéressant ensuite l'extrémité inférieure de l'humérus, puis l'apophyse coronoide. Defontaine obtint ainsi, sans la moindre lésion des parties molles voisines, une surface de section figurant un quart de cylindre, laissant au-dessous d'elle les parties osseuses antibrachiales, tandis que les apophyses numérales restaient au-dessus. 11 fallut par une seconde section, dirigée suivant une courbe à peu près concentrique à la première, faire tomber une lamelle osseuse i fig. 173) pour donner delà mobilité aux surfaces osseuses.

Dans le premier cas qu'il rapporte, Defontaine a obtenu une restitution presque complète des mouvements ; il fui moins heureux dans une seconde opération conduite do la môme manière.

Julius WolIT (de Berlin) a recommandé, sous le nom d'arllirolyse, un procédé qui consiste à sectionner toutes les connexions osseuses qui immobilisent l'articulation avec le ciseau, puis à fermer par la suture la plaie qui a permis cette ostéotomie. Lorsque celle-ci est réparée et le plus tôt possible, on commence à communiquera L'articulation des mouvements actifs et passifs: pour le faire sans inconvénient, Woliï enferme le membre dans un appareil articulé, au moyen duquel il règle la flexion et l'extension du coude.

Malgré les succès enregistrés dans des cas qui, ainsi que l'a fait observer

OSTEOTOMIE POUR ANKYLOSES DU COUDE

Ollier, devaient être exceptionnellement favorables, on ne saurait conseiller de recourir à ces procédés A'osléolomie. La facilité avec laquelle, à la suite des résections orthopédiques du coude, l'ankylose se reproduit, même après une excision étendue du squelette et du manchon périostique, condamne d'avance toutes ces tentatives à un insuccès dont une expérience un peu plus prolongée de ces méthodes a d'ailleurs fait connaître de nombreux exemples. Si l'ostéotomie linéaire devait être conservée dans le traitement

Fig. 170. — Ostéotomie trochléiforme du coude pour ankylose par le procédé de Defontaine. Deux traits de scie curvilignes séparent l'humérus des os de l'avant-bras et détachent un copeau osseux, après l'extraction duquel les extrémités osseuses libérées se correspondent par des surfaces homologues.

des ankyloses du coude, ce serait à la seule condition de s'associer à l'interposition d'un lambeau musculaire entre les surfaces osseuses.

Elle ne présente d'ailleurs sur la résection aucun avantage, ni celui de la facilité d'exécution, ni celui d'une plus grande sécurité. L'ostéotomie ne peut dans les cas de ce genre servir qu'à transformer une ankylose rectiligne en une ankylose à angle droit, moins gênante pour les fonctions et encore, pour remplir cette indication, la rupture brusque de l'ankylose, pratiquée sous le chloroforme, pourrait-elle parfaitement suffire.