DOIGT A RESSORT D ORIGINE LIGAMENTEUSE

« Il est assez facile, et sans aucun danger, de piquer avec un ténotome la face dorsale du métacarpien, juste en arrière du tubercule auquel s'insère le ligament latéral externe, et de couper la partie postérieure ou glénoïdienne de ce ligament. Le ténotome, d'abord enfoncé jusqu'à une profondeur de

Fio. a3o. — Doigt à ressort, profil d'une tète métacarpienne; division de sa surface articulaire en deux champs : BC, champ phalangien ; CD, champ glénoïdien ; C, arête qui les sépare (Poirier).

5 millimètres dans la direction de l'espace qui sépare les têtes métacarpiennes, doit être ensuite redressé pour couper le faisceau glénoïdien à son insertion sur la face latérale de la tête métacarpienne. Si cette section est

Fig. 23i. — Appareil ligamenteux latéral des articulations métacarpo-phalangiennes. 1, faisceau phalangien; — 2, faisceau glénoïdien ; — 3, section du faisceau glénoïdien (Poirier).

(insuffisante, ce que l'on reconnaîtra facilement en faisant exécuter au doigt. quelques mouvements, le ténotome sera remis dans la plaie, pour couper une partie du faisceau phalangien, qui serait alors l'agent principal dans le phénomène du ressort. «(Poirier.)

CEROEIi ET BANZET.

ARTICLE X

La difformité qui résulte de la perle du pouce est trop visible el trop gênante pour qu'on n'ait pas cherché à y remédier par des opérations.

| 1". — S'il s'agit d'une dénudation du squelette du pouee déterminée par l'arrachement des parties molles, lésion assez commune, il est possible, soit aussitôt après la blessure, soit lorsque la réparation s'esl faite par organisation des bourgeons charnus et constitution d'une cicatrice, d'aviver le pouce en excisant tout le tissu cicatriciel qui le recouvre, en enlevant la couche granuleuse qui revêt encore les points qui ne se sont pas cicatrisés, puis d'entourer le squelette ainsi dénudé d'un lambeau de peau que l'on emprunte à la région thoracique ou à l'abdomen, et que l'on enroule autour de lui, en laissant quelque temps ce lambeau fixé à son point d'origine par le pédicule qu'on lui a ménagé. Le squelette du pouce est, de la sorte, recouvert d'un véritable doigt de gant de peau prise à distance, grâce auquel ce doigt peut conserver une partie de son aspect normal et de ses fonctions.

Quand l'arrachement des téguments est limité à la dernière phalange, au lieu d'avoir recours à l'autoplastie italienne, on peut se contenter de pratiquer sur l'extrémité digitale dénudée la greffe des téguments, empruntés à un orteil et pourvus encore de l'ongle de ce dernier. Voici le procédé que Nicoladoni a employé dans un cas de ce genre :

On choisit un orteil suffisamment pourvu de parties molles et dont l'ongle soit bien formé, en général le deuxième ; on pratique, à partir de la moitié de sa dernière phalange, sur chacune de ses faces latérales une incision longitudinale de longueur suffisante ; ces deux incisions se recourbent, pour se rejoindre sur la face plantaire et sur la face dorsale de la deuxième phalange, un peu plus haut sur celle-ci que sur celle-là. On dissèque de haut en

bas les deux lambeaux cutanés, l'un dorsal, l'autre palmaire, dessinés de la sorte ; on les relève, en les séparant du squelette et des tendons extenseur et fléchisseur de l'orteil ; arrivé aux insertions de ces derniers à la phalange unguéale, on achève de séparer de celle-ci, avec la rugine, tout le capuchon cutané qui la recouvre avec l'ongle qui s'y rattache, en conservant même, si possible, dans ce capuchon le périoste de la phalangette (fig. 232). Après avoir avivé l'extrémité du pouce (ou du doigt) dépouillée de ses téguments, en disséquant et en excisant la cicatrice adhérente qui le recouvre, et en enlevant par grattage les surfaces non cicatrisées, on applique sur cette extrémité le capuchon de parties molles enlevé à l'orteil ; on avive les téguments du doigt sur sa face dorsale et sur sa face palmaire, à la distance voulue, par une incision nette, et on fixe par quelques points de suture, au rebord cutané résultant de cet avivement, le bord des petits lambeaux dorsal et palmaire qui terminent ce capuchon ; on achève l'opération en réunissant par la suture les deux incisions latérales qui ont permis de le disséquer et de l'enlever. Un pansement stérilisé, légèrement compressif, recouvre le tout. Pour finir, on ampute l'orteil qui a été dépouillé de ses téguments.

Fig. a32. — Recouvrement de la dernière phalange dénudée au moyen des téguments d'un orteil (Nicoladoni).

§ 2. — Lorsque la totalité du pouce, squelette et parties molles, a été détruite, on a cherché à reconstituer le doigt entier par l'auloplaslie italienne complétée par une greffe osseuse.

Après avoir avivé largement le moignon de l'éminence thénar, on transplante sur le moignon et on y fixe par une suture soignée un lambeau de longueur et de largeur suffisantes, que l'on a dessiné et taillé sur l'hvpochondre opposé, ou sur la région thoracique ; ce lambeau est enroulé en cylindre, présentant sa face épidermique en dehors, sa face cruenlée à l'intérieur. Quand celte sorte de tube cutané parait uni à l'éminence thénar par des connexions vasculaires suffisantes, on coupe son pédicule et on introduil dans sa cavité, qu'il est nécessaire de rouvrir, une cheville d'os taillée sur le tibia du sujet; celte greffe osseuse constitue le squelette de l'appendice digitiforme ainsi façonné. Inutile de dire que ce dernier reste dépourvu de mouvement cl que, même au point de vue de la l'orme, il doit beaucoup laisser à désirer. D'ailleurs, trois malades, sur lesque's Nicoladoni a tenté de refaire le pouce par ce procédé, ont refusé de subir la deuxième partie de

l'opération, consistant dans la transplantation de la cheville osseuse au centre du lambeau.

Cet auteur, pour restaurer le pouce, a eu recours à la transplantation d'un orteil complet, squelette et parties molles, tendons et téguments compris; il pratique celle transplantation en deux temps par un procédé dérivé de la greffe italienne ; malgré les résultats incomplets qu'il a donnés entre ses mains1 et entre celles de von Eiselsberg*, ce procédé est assez intéressant pour mériter d'être décrit en détail.

Procédé de Nicoladoni : transplantation d'un orteil. — Sur la face dorsale du pied correspondant à la main qu'il s'agit de réparer, on taille à la base du deuxième orteil un grand lambeau cutané quadrilatère, correspondant à la

Fig. 233. — Daclyloplaslie (Nicoladoni) : tracé du la mbcau destiné à permettre le remplacement du pouce par le deuxième orteil ; ab, limites du lambeau taillé sur la face dorsale du pied : c, tendon extenseur de l'orteil.

région du deuxième métatarsien (fig. 233) ; on relève ce lambeau d'arrière en avant, on coupe le tendon extenseur de l'orteil, on ouvre l'articulation métalarso-phalangienne par sa face dorsale, et on sectionne ses ligaments latéraux et plantaires. On excise la surface articulaire de la première phalange de l'orteil par abrasion de son cartilage, on la relève et on sectionne audessous d'elle les tendons fléchisseurs de l'orteil.

On avive le moignon du pouce, on rapproche la main du pied, de telle sorte que cette surface d'avivement vienne se mettre au contact de l'articulation mctatarso-phalangienne ouverte du deuxième orteil et de la section des parties molles qui l'entourent. On fixe alors par la sut tire le tendon du fléchisseur propre du pouce (bout central) au tendon du fléchisseur propre du deuxième orteil (bout périphérique) ; puis on suture le reste de la première phalange du pouce à la surface de section de la première phalange du deuxième orteil (fig. 234) (celte réunion osseuse peut se faire au moyen d'un point de sulure

1 C. Nicoladoni, Daumenplastik. etc. Archiv f. klin. Chirurgie, 1900, t. LXI, p. 606.

2 Von Eiselsderi;, Deulsehe Gesellsch. fur Chir., Congrès, 1900, et Cenlralblatt fiir Chir., Beilage, 1900, p. i3^.

en fort catgut ; il vaudrait mieux employer la suture métallique) ; les tendons de l'extenseur du pouce sont ensuite réunis par suture à la partie périphérique

Fig. 234. — Application du 1'- orteil sur le moignon du pouce; nb, suture du lambeau tégumentaire du pied au dos de la main;e, tendon du long extenseur du pouce raccordé avec le tendon exlenseur de l'orteil transplanté.

du tendon extenseur du deuxième orteil, enfin le lambeau cutané cruadrila-

Tracé de l'incision plantaire, permettant de détacher complètement l'orteil du pied, après sa parfaite adhésion au moignon du pouce.

1ère qu'on a taillé sur la face dorsale du pied est réuni ù un large avivement pratiqué sur la face dorsale de l'éminence thénar, et il recouvre les sutures

tendineuses et osseuses que nous venons de décrire. L'orteil reste fixé au pied par les téguments de sa face plantaire, qui assurent sa nutrition. Ce pont de parties molles est sectionné (fîg. 235), quand on juge que des con-

Fig. 236. — Transplantation d'un orteil sur le moignon de l'index; position du sujet (Von Eiselsberg).

nexions vasculaires suffisantes se sont établies entre l'orteil et la main, et sa surface desection est réunie à la région palmaire de l'éminence thénar ; pen-

Fig. 237. — Résultat de cette transplantation.

dant tout le temps qui s'écoule entre la première opération et cette petite opération complémentaire, la main est solidement maintenue au contact du pied par un appareil plâtré.

Dans le cas de Nicoladoni, le pédicule cutané fut sectionné le 16e jour ; la phalange de l'orteil était solidement fixée aux restes de la première phalange du pouce ; les tendons suturés se confondirent avec le cal et perdirent leur mobilité, et l'ongle de l'orteil se détacha. Le résultat fonctionnel néanmoins fut bon : l'opéré pouvait saisir un marteau et le manier avec la force suffisante.

Depuis lors, von Eiselsberg (fig. 236 et 237) a reconstitué par le même procédé l'index aux dépens du deuxième orteil ; le résultat fonctionnel laissait beaucoup à désirer au moment où ce cas fut présenté à la Société allemande de chirurgie.