Herrgott, Thèse de la faculté de médecine de Nancy

ÜL Lancereaux, Traité d'anatomie pathologique. Paris.

ÉTIOLOGIE GENÈSE. TRAITEMENT. 423

avec la présence de l’épispadias. Dès 1832, M. de Quatrefages1 se fondant sur la présence de cicatrices qu’on observe parfois sur la tumeur et sur les parties latérales, à sa jonction avec la paroi abdominale, arrivait à cette conclusion que l’exstrophie était due aux adhérences établies entre le placenta et la paroi abdominale du fœtus, au niveau de la région génito-urinaire. Plus récemment, en 1875, Thiersch admettait aussi un arrêt de développement en faveur duquel les voies urinaires ne viendraient pas s’ouvrir dans le cloaque fœtal, d’où distension de la vessie et rupture de celle-ci au niveau des enveloppes du cordon ombilical. Enfin Jamain se fondant sur le développement symétrique de toules les parties de l’embryon, pense qu’un arrêt de développement empêche la soudure des deux portions de la face antérieure de la vessie2.

En résumé, l’idée d’un arrêt de développement étant celle que nous admettons, par quel mécanisme expliquerons-nous la genèse de la malformation? C’est ce qu’il est difficile d’expliquer dans l’état actuel de la science.

Arrivons plutôt au traitement et disons dès maintenant que celui-ci n’aura jamais d’autre but que d’être palliatif. En effet l’étendue du délabrement congénital, l’absence des sphincters de la vessie et de l’urèthre s’opposerait à un traitement véritablement radical, bien que celui-ci ait été tenté.

On a d’abord imaginé plusieurs appareils pour empêcher l’écoulement incessant de l’urine sur les vêtements et sur la peau. Le seul appareil qui soitencore en honneur est le réservoir de Bonn et Jurine, qui consiste en une cuvette d’argent dont les bords s’adaptent très exactement au pourtour de la tumeur et descendent jusque vers l’anus. Elle est munie d’une tubulure à robinet permettant de faire écouler les urines dans un second réservoir appliqué contre la cuisse.

1. De Quatrefages, De l’extroversion delà vessie. Thèse Strasbourg, 1832.

2. Jamain, De l’exstrophie ou extroversion de la vessie. Paris, 1815.

EXTROVERSION DE LA VESSIE

De la sorte, les sujets mâles qui étaient obligés de porter des habits de femme peuvent, suivant la remarque des anciens chirurgiens, revêtir les habits de leur sexe.

Le traitement chirurgical de l’extroversion de la vessie comporte deux ordres de procédés. Dans le premier, on a tenté de faire arriver les urines dans le rectum, cavité naturelle et fermée. Dans le second, on s’est proposé de compléter le réservoir vésical en lui laissant un seul orifice. Faisons d’abord justice du premier procédé, qui ne donne pas de brillants résultats.

Les premières tentatives sont dues au chirurgien anglais Simon, et si son procédé n’a pas été couronné de succès* il a du moins le mérite d’être ingénieux. A l’aide d’un cathéter pourvu d’un stylet terminé lui-même par une aiguille, il perfora l’uretère aussi haut que possible, fit passer l’aiguille dans le rectum et sortir le fil par l’anus. Il porta ensuite, de la même manière, un second fil dans l’uretère et le fit sortir du rectum à un demi-pouce au-dessous de l’uretère ; les deux fils furent réunis et il obtint ainsi une anse destinés à maintenir le rectum appliqué à l’uretère. La même opération fut faite sur l’autre uretère et au bout de six jours, l’urine passait dans le rectum. Malheureusement, chez le malade de Simon, l’urine n’en continua pas moins à sortir en partie par l’embouchure des uretères. Il tenta alors l’occlusion de ces orifices ; mais le malade, épuisé par ces différentes tentatives, et quoique d’un âge qui lui permettait de résister plus longuement, mourut au bout d’une année; l’autopsie révéla de la pyélo-néphrite et de grosses concrétions calculeuses dans les uretères.

Les procédés de communication recto-vésicale imaginés par Lloyd, à l’aide d’un trocart; par Holmes, à l’aide d’une pince qui avait pour but de mortifier toutes les parties comprises entre le rectum et la vessie n’ont pas donné de meilleurs résultats que la méthode de Simon.

Nous arrivons aux différents procédées autoplastiques qui

TRAITEMENT. PROCÉDÉS AUTOPLASTIQUES. 425

ont pour but de tranformer la vessie en une véritable cavité.

Gerdy, l’un des premiers, conçut le projet d’aviver les bords de la solution de continuité et de les réunir au moyen d’une suture enchevillée jusqu’au pubis, en disséquant la peau dans les cas où la tumeur serait trop considérable. Il échoua complètement et son malade mourut d’une néphrite suraiguë.

J. Roux (de Toulon) ne fut pas plus heureux dans ses tentatives d’autoplastie. Il essaya, à l’aide d’un vaste lambeau cutané, taillé sur le scrotum considérablement élargi par deux hydrocèles, de couvrir la tumeur vésicale. La gangrène détruisit la plus grande partie de son lambeau, et il ne resta qu’une bande cutanée à la partie inférieure, qu’il utilisa en formant avec elle un canal cutané propre à maintenir sur la tumeur un appareil capable de recevoir les urines.

Quelque temps après, Richard, s’inspirant en partie des idées de Roux, taillait sur la paroi abdominale un lambeau capable de recevoir toute la surface de la vessie. Ce lambeau renversé, présentait à l’intérieur sa face cutanée et à l’extérieur un lambeau taillé sur la peau du scrotum. L’accollement des deux lambeaux se fit rapidement, mais le malade succomba malheureusement à une péritonite.

D’autres procédés ont été tentés sans grand succès, en France et à l’étranger. Il en est deux cependant qui paraissent donner entière satisfaction : celui de Thiersch et celui du professeur Le Fort1.

Thierschse sert de deux lambeaux qui, dit-il, sont presque toujours à peine suffisants. Les deux lambeaux latéraux sont pris sur la peau abdominale de chaque côté de la tumeur; retenus seulement à l’abdomen par leur attache inférieure, ils sont rabattus transversalement sur la tumeur vésicale ; on pratique les sutures et ne on laisse qu’un orifice tenant lieu de

1. Bulletin de V Académie de médecine 1875. — Manuel de médecine opératoire de Malgaignè, 8e édit. Paris, 1877, t. Il, p. 526.

EXTROVERSION DE LA VESSIE

méat dans lequel on place une soude d’argent. Le traitement, qui dure en générai une année, comporte cinq temps. Dans le premier, on dissèque le premier lambeau latéral qui reste toutefois pendant plusieurs semaines en communication avec les téguments par ses bords supérieur et inférieur. Dans le second temps, on détache le bord supérieur de ce premier lambeau et on l’applique sur la partie inférieure de la vessie. Dans le troisième temps, on peut suturer le prépuce avec le bord inférieur de ce lambeau. Dans le quatrième et le cinquième temps on détache à son tour et on applique l’autre lambeau latéral. Quand tout est solidement réuni, Thiersch place sur l’orifice vésical un compresseur destiné à retenir l’urine dans la vessie.

Le procédé du professeur Le Fort comprend un plus grand nombre de lambeaux. 11 commence par détacher de la face inférieure de la verge le prépuce et la peau voisine, dans une étendue de 2 centimètres. Puis il dissèque un vaste lambeau abdominal sus- vésical et demi-circulaire, par une incision en croissant, descendant sur les côtés jusqu’au milieu de la vessie* Ce lambeau est rabattu sur la tumeur. Le prépuce est divisé en deux feuillets au moyen d’une incision parallèle à ces faces et entre ces deuxfeuillets on place et on suture les bords libres du lambeau abdominal De chaque côté, il reste une fente à combler par un lambeau pris aussi de chaque côté1. Il ne reste à la fin, comme dans le procédé de Thiersch, qu’un orifice urinaire obturé aussi par un appareil spécial.

Un dernier point important à connaître est celui de l’âge auquel on doit opérer. En raison des difficultés de l’opération, de l’aide que le malade doit prêter au chirurgien, de l’immobilité à laquelle il doit s’astreindre pendant plusieurs mois, il ne faut tenter l’autoplastie que vers l’âge de huit à dix ans. En attendant, on emploiera le traitement palliatif.

1. Le Fort, Bulletin de l’Académie de médecine, 1875. — Gillette, Chirurgie journalière des hôpitaux de Paris, Paris 1878.