RACHITISME DES RÉGIONS

est d’abord retardé et si ce progrès est ensuite accéléré en dehors de toute proportion, il peut résulter de cette marche anormale un rachitisme véritable à évolution rapide, avec cette particularité, très bien notée par M. le professeur Depaul1, qu’il entrave d’abord la formation des os sur le fœtus, au lieu de s’attaquer comme chez l’enfant, à des os déjà formés.

Le rachitisme présente dans les diverses régions des caractères anatomo-pathologiques bien tranchés qui se détachent parmi les lésions générales du tissu osseux et forment pour ainsi dire la substruction de l’aspect extérieur. A la tête, il y a persistance et laxité des fontanelles. Ainsi la fontanelle fronto-pariétale, généralement fermée à deux ans et demi, persiste chez presque tous les rachitiques au delà de l’âge de trois ans. Les sutures du crâne se forment et s’effacent tardivement. Le crâne , rachitique a beaucoup de rapports avec le crâne hydrocéphale et 4’ ailleurs Thdrocéphalie se présente souvent dans le rachitisme. L’ossification des os crâniens procède de la même façon dans les deux affections, par îlots envoyant des prolongements les uns vers les autres, mais circonscrivant des intervalles membraneux qui persistent. Cette disposition a donné naissance à l’occiput mou, décrit par Elsesser. Le rachitisme respecte assez le rachis que son nom semblait devoir lui livrer en-proie. Il affecte le plus souvent la colonne lombaire que le reste de Taxe spinal; mais c’est, dans l’immense majorité des cas, de la lordose qu’on remarque. Il se produit quelquefois à ce même niveau tout l’opposé, c’est à dire une voussure qui a son intérêt, parce qu’elle peut être prise pour un mal vertébral ou pour une cyphose lombaire, maison ne peut considérer comme rachitique la scoliose qui se montre chez les sujets rachitiques, bien qu’elle emprunte une gravité exceptionnelle dans cette affection au relâche-

1. Depaul, Bulletin de l’Acad. de méd., janvier 1851, t. XVI, p. 378.

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ment des ligaments spinaux, des muscles sacro-lombaires.

Le rachitisme du thorax explique le chapelet rachitique et la dépression latérale qui l’accompagne ainsi que la déformation connue sous le nom d echicken-breast, par l’altération qui se produit à l’union de l’extremité antérieure des côtes avec le cartilage. Le rachitisme du bassin qui est la terreur des accoucheurs n’affecte pas tous les bassins et ne les affecte pas tous de la même façon. D’abord on ne doit pas le confondre avec l’ostéomalacie qui est le rachitisme des adultes et qui cause au bassin des déformations considérables étrangères à notre sujet. Mais, quand il prolonge son influence au delà de la puberté, il entrave le développement du bassin d’une façon toute particulière. Il le comprime par trois points différents : le rachis et les deux cavités cotyloïdes, produisant un rétrécissement dans les diamètres antéro-postérieur, oblique, bi-antéro latéral et transversal. Un des rétrécissements les plus funestes pour l’accouchement est celui qui fait dans l’axe antéro-postérieur par la saillie de l’angle sacro -vertébral. Le bassin lui-même, selon le sens des poussées devientréniforme, oblique ovalaire de Nægelé, trilobé, en feuille de trèfle , latéralement aplati. L’étude de ces formes se trouve dans les traités d’accouchement.

Les membres se dévient pendantla période de ramollissement. L’étendue de leur déviation dépend de l’état de l’ossification et du poids que les membres ont à porter. Le sens de leur courbure est déterminé par la direction des forces musculaires et la courbure naturelle des os. Sans attacher d’importance à la prétendue loi du bas en haut d’après laquelle on a dit qu’évoluait le processus rachitique, on peut remarquer ce qui n’a pas échappé à Glisson, que les membres inférieurs se courbent avant les supérieurs, à cause du poids ducorps. Mais, en même temps que les jambes se prennent, et quelquefois avant, apparaît, dans les régions supérieures le chapelet rachitique qui reste le signe pathognomonique de l’affection. La

ÉTIOLOGIE.

clavicule poussée par l’humérus et rivée au sternum se courbera dans le sens de ses courbures naturelles. L’humérus se déviera, suivant son axe, dans le sens antero-postérieur, entraîné par le biceps et par le triceps. Le radius et le cubitus accusent à leur extrémité inférieure un gonflement qui donnera naissance au nœud caractéristique. Le fémur est constamment incurvé avec exagération de ses courbures normales. Le tibia et le péroné se coudent de deux façons différentes dans le sens latéral, de manière à former des bancals ou des cagneux. Ce ne sont pas là les seules difformités qui résultent du rachitisme du membre inférieur; quelquefois les deux membres inférieurs ne sont pas symétriquement affectés et il en résulte des boiteries.

. Quelle est maintenant la cause des lésions rachitiques ? Il y a cent ans, Navier et Morand croyaient que la maladie était produite par un principe acide, une sorte de levain rachitique ; des hommes aussi remarquables que Boerhaave ont partagé cette opinion avec laquelle semblait concorder la présence du phosphate de chaux dans les urines. Il est certain que les os rachitiques sont pauvres en sels calcaires. Est-ce alors que cés sels manquent dans l’économie ou que leur élimination se produit trop abondamment par une sorte de diabète phospbatique, ou que la trame cellulo-fibreuse des os ne peut retenir les phosphates ? Tout cela n’est pas encore très bien éclairci. Le levain rachitique, le principe acide ont fait leur temps, mais il n’en reste pas moins probable que le rachitisme résulte d’un vice de la nutrition générale et qu’il est doué d’une sorte de spécificité. On a signalé d’autres causes comme l’hérédité, les influences débilitantes, les fièvres éruptives, les entérites les tubercules, la scrofule, quoiqu’il y ait beaucoup d’enfants cachectiques ou minés par des maladies chroniques et indemnes de rachitisme. L’humidité, les logements insalubres, la malpropreté, le manque d’air et de lumière sont

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aussi des causes puissantes du rachitisme, moins pourtant que l’alimentation vicieuse.

Est-ce à dire qu’il y ait un rapport direct entre la formation des os et une alimentation de telle ou telle nature? Est-ce le lait de certaines nourrices, pauvre en sels calcaires qui rend leurs nourissons rachitiques, comme on l’a affirmé? Peut-on rendre des oiseaux rachitiques en les mettant à un régime extrêmement pauvre en sels calcaires ? A-t-on rendu des porcs rachitiques en leu r donnant du petit-lait, et des petits chiens en leur donnant de la viande au lieu de lait? Il y a là des faits d’expérimentation qui demanderaient à être vérifiés par des expériences critiques, mais il n’y a pas besoin d’invoquer la disette phosphatique pour expliquer la plupart des faits de rachitisme chez l’enfant soumis à une mauvaise alimentation. Celui qu’on élève au biberon, au lieu de lui donner longtemps le sein d’une bonne nourrice, celui auquel on donne trop tôt de la viande, ou auquel, sous prétexte de lui fournir des forces, on donne de la viande en excès dans son second âge ont des chances de devenir rachitiques, non parce qu’ils ont été privés de phosphates mais parce que étant omnivores, ils n’ont pas pu être nourris avec une seule sorte d’aliments, sans tomber dans un espèce de cachexie.

Ce que nous avons dit sur l’aspect général du rachitique et sur le rachitisme des régions nous dispense de revenir sur le diagnostic de l’affection. Elle à une physionomie tellement tranchée que, la connaissant, vous ne la confondrez ni avec l’hydrocéphalie, ni avec l’ostéo-malacie, ni avec le genuvalgum de cause non rachitique, ni avec la laxité articulaire. Vous ne confondrez pas les déviations rachitiques de la colonne vertébrale avec les autres déviations de l’axe spinal. Vous vous rappellerez que la déviation spinale par excellence du rachitisme est la lordose, quoiqu’il y ait de la lordose non rachitique et que la lordose rachitique elle-même puisse être accompagnée

TRAITEMENT

par d’autres déviations compensatrices étrangères au rachitisme.

Que ferons-nous pour nos rachitiques ?

Laissez-moi inscrire en tête de leur traitement deux maximes empruntées à deux maîtres illustres :

Quand la maladie est dans son état, dit J.-L. Petit, l’art a moins de part à sa guérison que la nature.

Le rachitisme, disait Guersant, guérit de lui-même, par les seuls efforts de la nature, lorsque la constitution se fortifie à mesure que le développement a lieu.

Quelle que soit l’autorité des deux grands noms que je viens de citer, vous entendez bien que je me détermine plutôt à suivre leur opinion par des motifs d’expérience, que par le souci peu moderne, de jurare in verba magistri.

L’évolution naturelle du rachitisme tend à la guérison; aussi tout le guérit quand le moment est venu, et rien ne le guérit lorsque le traitement est intempestif. Je renonce à épuiser la liste des médicaments qui ont été préconisés contre cette affection : l’huile de morue (Trousseau), le chlorure de cuivre ammoniacal ou ens Veneris (Boyle), la ciguë (Storek), la garance (Levret), les bains froids (Floyer),le mercure (Portai), Un médicament qui a pris une grande importance dans ces derniers temps, le phosphate de chaux, mérite un examen plus sérieux. Est-ce à tort ou à raison qu’on donne maintenant dans le rachitisme le phosphate de chaux sous toutes les formes ? Vous pressentez que je ne l’admets pas comme l’élément directement réparateur de la déphosphatation des os. Le phosphate de chaux agit comme le quinquina, l’huile de foie de morue, le fer, qui sont loin d’être sans action, et dont je n’ai mis en doute plus haut que la prétendue spécifité; ce sont des modificateurs de la nutrition et le nombre de ces modificateurs n’est, jamais trop grand. Quand l’un paraît avoir épuisé son action, on a recours à un autre, quitte ensuite à revenir au

RACHITISME

premier. Le phosphate de chaux occupe une très bonne place parmi ces divers reconstituants, mais il n’a pas la spécificité que son nom semblerait indiquer.

Le traitement hygiénique a une plus grande valeur. L’air, la lumière, la chaleur, la nourriture sont les adjuvants naturels de la guérison; les eaux minérales, reconstituantes, sulfureuses ou salées, pourront être utilisées, sans admettre pour les eaux sulfureuses plus de spécificité que pour les autres médications réparatrices. Un traitement qui nous importe plus que tous les autres, c’est celui des difformités consécutives au rachitisme; les plus importantes sont les incurvations, les déviations des membres, sur lesquelles nous aurons à revenir à propos du genu valgum. Il y a là un moment à saisir dont l’opportunité s’explique d’elle-même. Il ne faut pas tenter le redressement au-dessous de trois ans mais il ne faut pas non plus attendre que la période de ramollissement soit passée et que la période d’éburnation ait débuté. Après trois ans, les appareils redresseurs donnent des résultats splendides. La ténotomie, en raisonmême du rôle prédominant des os dans les affections rachitiques, est le plus souvent inutile. A propos du genu valgum * nous aurons à examiner la valeur des opérations qui se pratiquent sur les os des membres, pour les redresser, quand les appareils ont échoué.