DIT PROGRÈS EN ORTHOPÉDIE

L’anatomie pathologique du genu valgum est très pauvre. Vous vous rappelez qu’à l’état normal le condyle interne du fémur descend un peu plus que l’externe. Cette disposition est exagérée dans l’état pathologique; le condyle interne augmente en hauteur, tandis que le condyle externe est aplati, écrasé, raccourci; de plus il y a un peu d’incurvation fémorale et tibiale, un peu d’exagération de la cavité glénoïde interne du tibia; cette cavité est à la fois plus large et moins profonde. Les ligaments aussi sont altérés : l’interne est allongé, élargi, aminci, l’externe est plus gros, plus court et comme ratatiné. Parmi les muscles, le biceps crural, le tenseur du fascia lata, le poplité sont raccourcis ; les autres muscles en général sont plus longs et plus minces. Ces faits n’ont pas été interprétés par tout le monde de la même façon.

Les uns ont voulu qu’il y ait en même temps rétraction du ligament latéral interne et relâchement du ligament latéral externe. Jules Guérin a vu que, le plus souvent, la rétraction du ligament latéral externe est primitive et qu’elle est suivie par la contracture du biceps et du tenseur, du fascia lata. Malgaigue admet bien cet état des ligaments, mais il attribue la plus grande importance au relâchement du ligament latéral interne et croit que ce ligament a toujours été attaqué consécutivement à une entorse du genou. Pingaud et Dubrueil 1 admettent l’influence de cette cause, aggravée par le poids du corps. Billroth admet à la fois le relâchement du ligament latéral interne, la rétraction de l’externe et consécutivement la contracture du biceps crural. Owen va si loin dans ce qu’on a appelé la théorie ligamenteuse qu’il refuse à l’hypertrophie du condyle interne le caractère de fait initial; pour lui, cette hypertrophie résulte du relâchement du ligament interne, car dit-il. « Si le ligament interne avait été distendu par le condyle,

•J. Dubrueil, Journal l'École de médecine, 1874. — Éléments d’orthopédie, Paris, 1882.

GENU VALGUM.

il en serait rempli, il serait tendu au lieu d’être relâché. » Pour Reeves, au contraire, ce serait le ligament externe qui serait primitivement trop court et amènerait consécutivement l’atrophie du condyle externe. Il y a dans ces efforts, pour localiser la déformation dans le tendon, une préoccupatiun qui pourrait bien avoir pour principal but la ténotomie à outrance. Nous admettons l’allongement d’un côté et le raccourcissement de l’autre, mais nous croyons que ces deux faits sont consécutifs.

La théorie musculaire a trouvé des appuis illustres dans Duchenne(de Boulogne)1, Bonnet (de Lyon),Verneuil, Jules Guérin et Palasciano. Pour que le genou soit bien conformé il faut qu’il y ait équilibre entre les forces antagonistes, le biceps (rotateur en dehors) d’une part; le droit interne et le demitendineux (rotateurs en dedans) de l’autre. Dans le gem valgum, disent les partisans de la théorie musculaire, il y a contracture ou hypertrophie du biceps crural, tandis que le droit interne et le demi-tendineux sont atrophiés. A quelle cause imputer cette atrophie? à la paralysie infantile limitée à certains muscles ; on ne peut nier du reste que cette affection ne soit susceptible de jouer de semblables tours. A l’appui de cette opinion, Bonnet (de Lyon) fait remarquer que la section du demi-tendineux facilite le redressement, mais que la cagnosité, revient par la suite; cet aveu est la condamnation de la théorie dont le but est évidemment un traitement, du moment où l’insuffisance de ce traitement est reconnu. Nous n’admettrons donc pas la théorie musculaire, quoique Jules Guérin constate aussi la contracture du biceps et du fascia lata, et que Yerneuil ait admis l’existence d’une forme de gem valgum tout à fait étrangère au rachitisme et propre à l’âge de quinze ans, dans laquelle il y aurait de l’atrophie du droit interne et une contracture du biceps.

1. Duchenne (de Boulogne), De l’électrisation localisée et de son application à la pathologie et à la thérapeutique. Paris, 1872, chap. xvi.

ÉTIOLOGIE. 459

La théorie dite osseuse est celle qui réunit le plus de suffrages. Les lésions osseuses sont tellement manifestes qu’elles n’ont échappé à personne et qu’elles ne sont pas niées par les partisans des théories tendineuse et musculaire, seulement il les ont considérées comme secondaires, comme consécutives (J. Guérin). Déjà Mellet, l’un des premiers historiens de l’affection, avait constaté la déformation des condyles et l’avait regardée comme primitive, Ollier, Tripier, Delore et Tillaux sont venus confirmer cette théorie. Mais le rachitisme n’est pas la seule cause qui puisse produire cette déformation épiphysaire. La déviation des condyles peut dépendre de l’incurvation du tiers inférieur du fémur et du tibia qui, en abaissant le condyle interne de 1 à 3 centimètres, produit quelquefois des écarts de 9, 14 et même 17 centimètres, sur une jambe qui mesure en tout 20 centimètres; il est bien évident que là c’est le rachitisme qui est la cause directe de la déformation. Mais dans le cas de développement épiphysaire anormal, la lésion se produira à la jonction de l’épiphyse à la diaphyse et s’aggravera par le poids du corps (Ollier); elle pourra affecter le fémur ou le tibia (Verneuil).

Il ne faut pas croire qu’en admettant la théorie osseuse, on se condamne à ne pas voir cette déformation en dehors du rachitisme dont il n’est pas toujours facile, même dans le premier âge, de prouver l’existence. L’ostéite épiphysaire, maladie de l’adolescence, aggravée par la croissance, le poids du corps, les attitudes professionnelles, trouve parfaitement sa place dans la théorie osseuse qui paraît la plus propre d’ailleurs à fournir des indications utiles pour le traitement.

Les signes physiques du genu valgum sont la projection de la jambe en dehors et la saillie du genou en dedans; cette saillie est due surtout au fémur; mais le tibia concourt aussi à la former; dans ces cas on voit apparaître entre les deux tubérosités une ligne, une gouttière intermédiaire. La rotule reste

GENU VALGUM.

quelquefois à sa place, maintenue par le triceps, chez les sujets excessivement musclés ; quelquefois elle est entraînée en dehors où elle est encore accompagnée par le tendon du triceps qui se dévie ; quelquefois elle paraît complètement luxée, mais elle reprend sa place dans la flexion. Divers moyens sont en usage pour évaluer le degré de déviation de la jambe en dehors. Au bureau central on emploie un procédé dont on attribue à tort, paraît-il, la paternité à Dubrueil qui consiste tout simplement à tendre une cordelette entre le grand trochanter et la malléole externe et à mesurer avec un double décimètre la flèche qui réunit cette corde au sommet de l’angle formé par le genou. Quelquefois, amenant les deux genoux an contact, on mesure la distance qui sépare les deux malléoles internes. On voit facilement que la mesure de l’espace intermalléolaire ne dit rien quand un des deux genoux est plus dévié que l’autre. C’est à quoi ont voulu parer Marchand et Terrillon en proposant de mesurer l’angle formé par l’axe fémoral avec l’axe tibial, mensuration assez délicate à pratiquer. On peut mesurer l’intervalle malléolaire sans chances d’erreur, en mettant en contact avec le périnée une règle plate, placée sur champ et en faisant rapprocher les genoux du sujet contre la règle. L’espace intermalléolaire se trouve ainsi divisé en deux parties proportionnelles au degré de déviation de chaque genou pris à part, dans le cas où cette déviation ne serait pas égale pour les deux genoux.

En somme, tous les procédés de mensuration sont bons, quand le même observateur les répète sur le même sujet; ils permettent parfaitement d’apprécier le progrès, la décroissance ou l’état stationnaire de la déformation ; la difficulté commence au moment où il s’agit de comparer des mesures prises par différents observateurs et avec des procédés différents.

Un fait bien curieux à constater, c’est que la flexion forcée fait disparaître la déviation du genou en dedans. Lannelongue

SYMPTOMATOLOGIE.

a cru pouvoir expliquer ce phénomène par la disparition des ligaments croisés qui permettrait une rotation plus prononcée des deux surfaces articulaires et le rétablissement momentané des rapports, malheureusement cette disparition des ligaments est jusqu’à présent une hypothèse. Ce qu’il y a de certain c’est que les mouvements de latéralité sont plus accentués dans le genu valgum que dans l’état sain. Il y a constamment une saillie prononcée du biceps crural et du tenseur du fascia lata causée par la contracture de ces muscles.

On a quelquefois constaté le pied bot valgus comme complication du genu valgum et cette déviation du pied ne se corrige qu’après guérison de celle du genou. Ceux qui ont donné comme d’autres complications l’entorse, l’hydartrose du genou et l’arthrite sèche ont pris, à tort à mon avis, le contre-pied de ceux qui considèrent ces affections comme la cause même de la déformation. Je n’insiste pas parce que nous avons éliminé de notre cadré les difformités ainsi constituées.

Les symptômes fonctionnels sont, l’on s’en doute, la difficulté de la marche plutôt que la claudication ; il y a de la gêne, de la douleur même, dans la station prolongée, et cette douleur qui varie dans son siège, portant tantôt sur l’épiphyse inférieure tantôt sur l’interligne articulaire mais toujours du côté interne peut être aussi provoquée par la pression. La forme de la marche a été définie d’une façon pittoresque par le langage populaire : « le malade bat le briquet. » J’aurai tout dit sur les symptômes quand je vous aurai fait remarquer qu’une scoliose résulte ordinairement de l’attitude habituelle du sujet. Quant à la marche de l’affection, elle présente une particularité qui éclairerait, pour les yeux, les plus prévenus, son origine rachitique, si elle n’était pas démontrée par tant d’autres signes. La déviation après avoir constamment progressé, s’arrête quelquefois d’une manière brusque et définitive, on peut dire, dans la plupart des cas, quand les os ont passé de la période

GENU VALGUM.

de ramollissement à la période d’éburnation; dans les autres cas où la déviation paraît êlre surtout sous la dépendance du décollement épiphysaire lié à la croissance, on peut espérer l’arrêt de la déviation au moment où les diaphyses et les épiphyses des os se seront définitivement soudées.

Voyons maintenant quel traitement il convient d’appliquer au genu valgum. Le traitement médical a plus d’importance qu’il ne paraît appelé à en prendre, à l’égard d’une déviation qu’on s’imaginerait volontiers justiciable des moyens mécaniques tout seuls. Il est au contraire très important de ne pas tenter des manœuvres de redressement avant que de. s’être assuré que l’organisme est en état de les supporter. Le phosphate de chaux, l’huile de morue et les modificateurs du système osseux en général seront très utiles pour répondre à cette indication.

Les manœuvres de redressement peuvent avoir lieu de deux manières : par les bandages, les appareils et les machines, ou par les opérations chirurgicales, la section du ligament latéral externe et la ténotomie, l’ostéoclasie, l’ostéotomie. Quand vous vous serez rendu compte de l’étendue, de la sécurité des résultats que l’on peut obtenir par les premiers moyens et des dangers que comportent les seconds, vous ne serez pas surpris de me voir dans beaucoup de cas donner, dans mon service, la préférence à d’anciennes méthodes un peu trop délaissées peut-être aujourd’hui.

Étant donnée la direction vicieuse du genou propre au genu valgum, on voit en quoi peut consister en général l’appareil destiné à redresser cette difformité. Une attelle externe, une bande disposée de manière à attirer la jambe enùehors, en immobilisant l’articulation. Tel est le programme auquel répondent plus ou moins les appareils redresseurs dont, plusieurs sont excellents. Dans l’appareil de Verneuil, la jambe- et