TRAITEMENT. APPAREILS

le tiers inférieur de la cuisse sont revêtus d’une bande silicatée. La compression, la traction en dehors sont exercées par une bande de caoutchouc embrassant le genou et l’unissant à une attelle externe. L’appareil à tuteurs, usité à la consultation du bureau central et qui permet la marche est souvent employé par moi avec succès. Cet appareil est formé de deux montants en fer réunis par une équerre intercalée dans la chaussure ; le montant externe remonte jusqu’au bassin auquel

Fig. 95. — Appareil à tuteurs pour Fig. 96. — Appareil redresseur

le genu valgum. pour déviation rachitique laté¬

rale des jambes.

il est fixé par une ceinture, tandis que le montant interne ne s’élève qu’au niveau du genou. Une fronde ou des embrasses, selon que l’application de la force doit porter sur les diaphyses ou sur le condyle, exercent une traction du côté interne vers le côté externe. Dans l’appareil de la figure 95 la pression est exercée sur les condyles au moyen de frondes. Dans celui de la

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figure 96, elle porte sur les diaphyses fémoro-tibiales au moyen d’embrasses articulées à la cheville et au genou : mais exigez toujours du constructeur, quand vous prescrivez cet appareil, que l’articulation du genou soit immobilisée. N’oubliez pas que cette précaution est une des parties importantes du traitement et que l’immobilisation du genou, même dans une position vicieuse, a donné quelquefois à elle seule d’excellents résultats.

Jules Guérin a pratiqué la section du ligament latéral externe soit seule, soit associée à la ténotomie des tendons du biceps et du tenseur du fascia lata. Langenbeck avait sectionné purement et simplement du dehors en dedans le ligament latéral externe qui est toujours rétracté dans le genu valgum. Après l’opération, Jules Guérin mettait son malade dans un appareil plâtré pendant six mois, puis dans un appareil à tuteurs pendant un an. Langenbeck ne faisait garder l’appareil plâtré que six semaines, mais maintenait l’appareil à tuteurs un an et demi. Jules Guérin et Langenbeck eurent de nombreux insuccès et ce dernier chirurgien n’a pas osé conseiller l’opération pour des sujets adultes. Bonnet (de Lyon) ne réussit pas mieux avec la section du biceps et du tenseur du fascia lata; Tamplin, en sectionnant le biceps, coupa un jour le nerf sciatique poplité externe, ce qui donna lieu à une paralysie de huit à dix semaines.

Tous les procédés que nous venons de décrire se rattachent au redressement lent; nous allons passer maintenant à ceux qui ont essayé de produire le redressement brusque soit par des manœuvres, soit par des appareils, soit par des opérations. C’est Delore qui le premier a préconisé le redressement brusque. Cette méthode appelée redressement par les mains ou ostéoclasie manuelle, s’applique de la manière suivante : le malade étant complètement anesthésié est placé sur un lit dur, le membre à redresser tourné dans la rotation en dehors, de ma-

REDRESSEMENT BRUSQUE. OSTÉOCLASIE. 465

nière que la rotule regarde en haut; la malléole externe repose sur la table ou bien est soutenue par un aide un peu au-dessus du plan du lit et l’opérateur produit de petites secousses avec pression d’une intensité variée pour aplanir la saillie formée par le genou. Cette pression et ces secousses sont faites jusqu’à ce que quelques craquements soient entendus, et ces craquements sont généralement suivis de redressement, Tillaux procède d’une façon inverse. Au lieu de maintenir le genou appuyé sur son côté externe, il place le membre à redresser demanière que le condyle interne porte sur le bord d’une table, la jambe dépassant le bord de toute sa longueur puis, pendant que la cuisse est maintenue vigoureusement par un aide, il saisit à pleines mains la cuisse et la jambe et, s’en servant comme d’un levier, exerce des pesées progressives pendant quinze à trente minutes, jusqu’à ce que le craquement caractéristique se fasse entendre. Mais à quoi est dû ce craquement? à beaucoup de causes et peut-être pas toujours à la même. Delore a fait environ deux cents opérations de ce genre, sur lesquelles un seul cas de mort s’est produit, et encore il a été, je me hâte de le dire, imputable à la scarlatine. Voici ce qu’il trouva à l’autopsie : les ligaments intacts, une disjonction eonsidérale au niveau de l’épiphyse du tibia et du fémur, le décollement du périoste jusqu’au tiers inférieur du fémur ; de l’écrasement., du tassement du condyle interne. La tête du péroné même a été arrachée. En voilà plus qu’il ne faut pour permettre d’interpréter les craquements.

Les expériences de Saurel, Barbarin et Barbier confirment les résultats de Delore. Dans ces expériences pratiquées sur des cadavres d’enfants âgés de quinze mois à deux ans, on a trouvé l’épiphyse fémorale détachée sept fois toute seule et deux fois avec l’épiphyse tibiale ; cette dernière détachée seule, trois fois; la rupture du ligament latéral externe, trois fois. Il semble résulter de ces expériences, ce que Billrolh avait déjà

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inféré de sa propre clinique que les ligaments se rompent moins facilement que les épiphyses ne se disjoignent. L’inverse paraît se produire sur les cadavres des adolescents, d’après les douze expériences de de Santi. Le ligament latéral externe fut rompu neuf fois ; deux fois le condyle externe céda et enfin fut fracturé une fois dans l’articulation. Delore a dit que la disjonction de l’épiphyse n’empêche pas le développement de l’os, et Barbarin a prouvé que dans la fracture de l’extrémité inférieure de la diaphyse, le cartilage épiphysaire restant attaché à l’épiphyse pourvoit à sa nutrition. N’oublions pas de mentionner qu’après l’opération, Delore place le membre pendant six mois dans un appareil inamovible en silicate ou en plâtre qu’il remplace ensuite par une attelle et une bande roulée. La roideur du membre qui n’est pas une ankylosé est ensuite combattue par le massage et l’exercice. Il est absolument indispensable de se servir de béquilles, pendant un an au moins.

En théorie l’ostéoclasie manuelle doit être suivie seulement d’une légère réaction fébrile et de quelques douleurs fugaces, mais en réalité l’ arthrite subaiguë est très fréquente à la suite de cette opération; quelquefois une luxation et des mouvements prononcés de latéralité résultent de la rupture d’un ligament. Le décollement périostique a donné lieu à une périostite phlegmoneuse qui a failli enlever le malade ; enfin l’hydarthrose se produit fréquemment mais avec peu de gravité. Tillaux a cité des cas de pyohémie, mais il faut bien dire que, dans l’immense majorité des cas, ces accidents graves ne se produisent pas, surtout si l’on tient compte des indications particulières à l’âge. L’expérience a constaté que les épiphyses se disjoignent plus facilement chez les enfants que les ligaments ne se rompeut. C’est donc cet âge, celui de la période de ramollissement, qui est le plus favorable au succès de l’opération puisque de toutes les lésions que peuvent produire les manœuvres opératoires, le décollement épiphysaire est justement

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celle qui est la plus propre à amener le redressement et à être accompagnée des moindres désordres. Plus tard, dans la période éburnée et bien avant l’âge de dix-huit ans que Delore fixe comme la limite après laquelle l’opération ne doit plus être tentée, c’est la rupture des ligaments, surtout du latéral externe, et la fracture des condyles qui sont la règle et le moindre inconvénient qui peut en résulter est la laxité articulaire. L’ostéoclasie manuelle et le redressement forcé en général sont donc loin d’être une méthode inoffensive et sur laquelle l’expérience ait dit son dernier mot. Son principal inconvénient est qu’on ne sait jamais au juste ce qui va arriver : vous entendez un craquement et vous dites tout va bien, mais vous ne savez pas, autrement que par des inductions souvent trompeuses, si c’est l’épiphyse qui se décolle à souhait ou si c’est un ligament qui est arraché ou, ce qui est beaucoup plus grave, si c’est un condyle où la diaphvse qui se brise. Une des choses qui sont encore difficiles à régler, c’est la somme de force physique qu’il convient de dépenser. Quelques chirurgiens, Kœnig en particulier, ont procédé graduellement en plusieure séances. Delore a utilisé jusqu’à huit aides et a souvent terminé en cinq minutes. De celte incertitude est née l’idée de remplacer la force physique pa la force des machines qui, si elle est aveugle, a au moins l’avantage de pouvoir être exactement mesurée, c’est l’idée qui a donné naissance à l’appareil de Collin. Cet appareil appartient au redressement forcé et à l’ostéoclasie, mais pas à l’ostéoclasie manuelle.

L’appareil de Collin est formée d’une planche sur laquelle sont fixés deux arcs métalliques rembourrés destinés à recevoir le membre. Le genou est fixé dans un cadre métallique garni de pelotes latérales et d’une supérieure concave pour la rotule. Une pression est exercée sur cette pelote par une vis. La traction en dehors qui doit se combiner avec cette pression est exercée par deux leviers réunis entre eux par un système de

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mouffles dont la corde est entre les mains du chirurgien. Cet appareil est applicable dans les cas où il y a besoin de déployer une grande force.

Arrivons maintenant à l’ostéotomie qui n’a pas jusqu’à présent obtenu beaucoup de faveur sur le sol français : jusqu’à présent en effet le redressement forcé a paru aux chirurgiens de notre pays le summum de hardiesse auquel on pouvait s’élever, tandis que l’ostéotomie est pratiquée en grand en Allemagne, en Italie et en Angleterre. Au dernier congrès international médical de Londres, l’ostéoclasie manuelle défendue par M. Fochier ne trouva pas une seule voix en sa faveur. En revanche, en France, il n’y a que trois chirurgiens qui aient appliquée l’ostéotomie à la cure du genu valgum, ce sont MM. J. Bœckel (de Strasbourg), Beauregard (du Havre) etM. Tillaux. Voyons s’il n’y a pas d’une part un peu d’engouement irréfléchie et de prudence excessive d’autre part.

L’ostéotomie dont les indications sinon très nombreuses sont du moins variées puisqu’elle a été appliquée à la rectification des cals vicieux et au redressement de l’ankylose remonte à Paul d’Egine et Albucasis. Elle a été reprise en 1852 par Meyer (de Würtzbourg), Langenbeck a ensuite essayé de l’ostéotomie sous-cutanée pendant la guerre du Schleswig-Holstein, au moyen d’une petite scie droite et pointue. Brainard avait fait, en 1860, la perforation multiple et sous-cutanée du fémur au moyen d’un perforateur introduit sous les tissus. L’ostéotomie sous-cutanée, comme l’ostéotomie à ciel ouvert, donnant lieu à des suppurations profondes, l’opération continuait à être redoutée comme trop dangereuse par la plupart des chirurgiens et il a fallu que l’adoption de la méthode antiseptique vint les rassurer. On peut considérer le développement de l’ostéotomie comme intimement lié à celui de la méthode antiseptique. C’est Volkmann qui le premier obtint deux succès complets publiées dans VEdinburgh medical Journal (1875)

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en appliquant l’ostéotomie antiseptique à deux jeunes filles âgées de treize ans, pour une ankylosé du genou.

Deux des principaux adhérents de l’ostéotomie la pratiquèrent par le procédé antiseptique, Mac Ewen de Glasgow, en 1875, sur une petite fille de six ans atteinte d’une ankylosé osseuse du genou droit1 et Ogston d’Aberdeen, en 1876, sur un cas de genu valgum. Barwell la fit à Londres la même année. Ogston a donné son nom à la condylotomie, c’est-à-dire à l’opération qui consiste dans la section du condyle interne. Reeves sectionne également le condyle mais ménage le cartilage diarthroïdal destiné à empêcher la communication de la fracture avec l’articulation. Cheyne se borne à faire l’excision d’une portion cunéiforme du même condyle : le redressement s’opère en faisant plier le pont osseux qui rattache le condyle à l’os. Mac- Ewen fait la section transversale de l’extrémité inférieure du fémur et nous paraît, en adoptant cette conduite se piacersurle terrain le plus ferme qu’on puisse adopter pour soutenir l’ostéotomie. Vous vous rappelez que le décollement de l’épiphyse est lerésultatle plus favorable que l’on puisse obtenir par l’ostéoclasie manuelle et que la critique la plus importante que l’on adresse à ce même procédé c’est d’être assez infidèle dans la réalisation de ce décollement, soit dans la période de ramollissement, parce que des fractures de la diaphyse ont donné le change , soit dans la période d’éburnation, parce que la rupture du ligament latéral externe ou d’autres lésions ont répondu aux violences exercéesparlechirurgienensectionnanttransversalement l’extrémité inférieure du fémur. Mac Ewen produit un effet, très analogue au décollement de l’épiphyse, mais il le produit sûrement et d’une façon applicable à tous les âges. Billroth partant du même principe a pratiqué la section sous-cutanée du tibia.

1. Mac Ewen, Ostéotomie avec recherches sur l’étiologie et la pathologie du genu valgum, du genu varum et des autres difformités osseuses des membres inférieurs trad. par Démons, 1882.

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Indépendamment du siège même de l’opération, certains points du manuel opératoire ont leur importance propre. Il paraît prouvé que l’incision n’a nul besoin d’être souscutanée et même que l’incision sous-cutanée n’est ici qu’un trompe-l’œil. En effet, il ne s’agit pas ici d’une ténotomie qui peut être faite avec le ténolome lui -même; il faut donner à la plaie du tissu externe et aussi des tissus profonds des dimensions suffisantes pour qu’elle admette des instruments comme la scie ou le ciseau. D’ailleurs la manœuvre de ces mêmes instruments à travers une plaie de cette importance est faite pour introduire au fond de la plaie tout l’air qu’on a prétendu en exclure. Pour atteindre sûrement le point sur lequel la section doit être faite, les incisions les plus franches sont les meilleures. On incisera donc les parties molles soit longitudinalement soit transversalement : la plaie longitudinale est préférable et doit se faire d’un coup jusqu’au périoste. Le périoste une fois atteint doit être décollé transversalement. Il s’agit alors d’opérer la division de l’os. Deux instruments sont en présence qui résument tous les autres: la scie elle ciseau. Scie de Langenbeck, scie d’Adams, scie à chaîne. Le plus grand inconvénient des scies en général c’est qu’elles sont difficiles à placer, qu’elles nécessitent des dénudations considérables et surtout qu’elles laissent dans la plaie de la sciure d’os qui est un grand obstacle à la réunion immédiate; elles lacèrent aussi les tissus ambiants et favorisent l’entrée de l’air dans les tissus par une sorte d’aspiration résultant de leur va et vient. La même objection n’atteint pas le ciseau, l’ostéotome, la gouge. C’est pourquoi Billroth semble avoir avec raison appelé le ciseau le bistouri des os.

Le ciseau est un instrument analogue à celui du charpentier. La lame ne formant qu’un avec le manche est d’un seul biseau, la trempe en doit être modérée pour qu’il ne se brise pas en laissant des fragments dans l’os. L’ostéotome est fait à peu près

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comme le ciseau, mais sa lame n’est pas plate d’un côté et biseautée de l’autre ; elle est à deux biseaux. On se sert généralement d’instruments de plus en plus minces, à mesure que l’opération progresse.

Le traitement qui suit l’ostéotomie est celui d’une fracture compliquée que le pansement de Lister fait bénéficier du pronostic d’une fracture simple. On se sert pour rectifier la déviation d’attelles de diverses formes et de longueur différente. On applique un appareil plâtré. Bœckel a conseillé de mettre cet appareil sur les ligaments mêmes en interposant seulement un nuage d’ouate. Quant aux plaies elles sont réunies par première intention. L’appareil doit être laissé de cinquante à soixante jours en place et c’est seulement après cette période que la véritable difficulté commence. Il ne faut pas en effet laisser l’opéré marcher avant un temps très long, mais on peut exercer son membre inférieur par les divers moyens qui soulagent ce membre du poids du corps en tout ou en partie, comme les béquilles, le chariot flamand; tous ces exercices devront être attentivement surveillés, si l’on veut éviter de graves mécomptes.

Nous avons examiné avec l’impartialité la plus grande, les diverses méthodes qui ont été usitées pour le traitement du genu valgum mais cette impartialité ne doit pas nous empêcher d’exprimer en terminant, des règles de conduite fixes qui puissent vous servir dans toutes les occurrences delà pratique. Nous vous avons déjà montré tout ce qu’on peut attendre du redressement simple, du redressement manuel sans violence sur de très jeunes sujets, avant la période d’éburnation. Vous pourrez voir à la consultation du bureau central, un grand nombre de cas de genu valgum qui ont été redressés par l’appareil à tuteurs tel que je vous l’ai décrit. Le redressement forcé suivant la méthode de Delore réussirait aussi probablement très bien à cet âge mais il n’est pas suffisamment in-

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diqué pour que vous encouriez la responsabilité des risques qu’il faut subir. Quand l’âge du sujet dépasse douze ans, vous êtes en présence d’une dissidence grave entre l’opinion de la plupart des chirurgiens français et celle qui paraît régner actuellement dans le monde entier. Avec le redressement forcé, vous avez à craindre d’abord l’arthrite du genou, la périostite phlegmoneuse du fémur, l’hydarthro se, puis la laxité articulaire, l’impotence fonctionnelle du membre ; cette crainte devraitvous conduire d’emblée à pratiquer l’ostéotomie, mais il y a une objection très grave contre celte opération, qui a donné de fort beaux résultats entre d’habiles mains etpar des procédés très différents, c’est qu’elle est encore trop insuffisamment réglée. Il s’en faut même de beaucoup qu’elle soit aussi généralement acceptée hors de France qu’elle semble l’être, si l’on tient compte seulement des têtes choisies qui se sont prononcées en sa faveur dans les divers pays et cela tientà la même raison partout c’est qu’elle n’est pas de pratique courante et qu’elle est, si je puis ainsi dire, entachée de virtuosité. Opérer comme le conseille Mac Ewen dans certains cas, la double et même la triple ostéotomie, c’est-à-dire la division du tibia, du fémur et du péroné est un haut fait capable de tenter un chirurgien éminent aussi habile que savant. Mais cette opération, dût-elle parfaitement réussir, n’entrera pas sans discussion dans la pratique française, alors que le doute plane encore sur un point aussi important que celui de son lieu d’élection et quand on ne sait pas encore si la section d’un condyle présente plus de danger que la section de l’extrémité supérieure du tibia. Pour ma part, j’incline beaucoup en faveur de ce dernier siège de l’opération et j’estime qu’il y a lieu d’admettre plus largement qu’on ne l’a fait jusqu’ici l’ostéotomie au contrôle de notre pratique dans la cure du genu valgum, dans la période d’éburnation.