ANKYLOSE VRAIE ET ANKYLOSE FAUSSE

nom de roideur articulaire ou fausse ankylosé, divise l’ankvlose vraie en deux variétés, la fibro-cellulaire et l’osseuse. Nous acceptons cette dernière classification, sans insister sur les deux formes d’ankylose vraie que Malgaigne a cru devoir signaler.

Considérant comme un point essentiel l’existence ou l’absence de la cavité articulaire, nous verrons que, dans l’ankylose vraie, la cavité est comblée par un tissu fibreux ou osseux; dans la fausse, au contraire, la roideur sera due à l’ossification des ligaments des parties molles périphériques, et ce résultat que, dans certaines circonstances, nous chercherons à éviter sera, dans d’autres cas au contraire, le but vers lequel tendront tous nos vœux. Quand nous avons dit, nous rangeant à l’opinion du professeur Verneuil que l’immobilité, à elle seule, ne peut amener l’ankylose d’une articulation saine et quand nous avons considéré l’inflammation idiopathique ou sympathique, comme la condition sine quà non de la production de cette lésion, nous avons été loin de méconnaître l’influence adjuvante de l’immobilité et prédisposante d’une autre condition dont on a eu le tort, tour à tour, d’exagérer ou de nier, de parti pris, l’importance, je veux parler des diathèses. L’immobilité d’une articulation amène la roideur par le fait même des ligaments. Étant donnée une position fixe, certains ligaments sont relâchés et, en vertu de la rétractilité de leur tissu, tendent à revenir sur eux-mêmes; dès que cette rétraction s’est produite, l’allongement devient extrêmement douloureux.

L’immobilité a aussi des effets indiscutables sur la sécrétion synoviale de l’article, soit qu’elle amène de l’hypersécrétion séro-sanguine, comme le prétend Teissier, soit qu’au contraire la cessation de la succion que les mouvements produisent sur la synoviale, en déterminant dans l’articulation une tendance au vide, appauvrisse, supprime la sécrétion normale de la synovie. L’influence des diathèses, même de celle qui semble

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avoir été inventée pour les besoins de la cause, et qui s’appelle la diathèse ostéophytique ne saurait être niée, quand on voit plusieurs articulations prises de la même façon sur le même sujet; les diathèses goutteuse, rhumatismale, et la syphilis qui est la diathèse hyperplastîque par excellence, ne seront pas non plus mises légèrement hors de cause par le clinicien. Rien ne s’oppose donc à ce que nous admettions le trépied non pas symptomatique, mais étiologique ainsi constitué; inflammation, immobilité, diathèses, pourvu que vous vous rappeliez que l’immobilité et même les diathèses ne produisent jamais l’ankylose vraie sans le concours de l’inflammation qui, d’ailleurs, est souvent liée par un rapport intime avec ces mêmes diathèses.

Nous voilà en possession d’une classification assez nette des ankylosés vraies et fausses, et d’un caractère bien tranché de différenciation pour les distinguer. Gela irait à merveille s’il était aussi facile auprès d’un malade que sur la table d’autopsie, et surtout dans un livre, de mettre à part, ce qui est lésion intra-articulaire ou péri-articulaire. Rien, au contraire, n’est plus difficile. Malgaigne, pour la mémoire duquel je professe le plus grand respect, a donné un signe avec lequel le diagnostic devrait se faire tout seul. Or j’y ai fait souvent appel, et je dois l’avouer, sans résultat. Supposons une ankylosé du coude, fausse ou vraie dans l’extension. Se gardant bien d’endormir le malade puisqu’il aura besoin de la perception nette de toutes ses sensations, le chirurgien serre fortement d’une main le bras au niveau de l’insertion deltoïdienne, de l’autre l’avant-hras au niveau du poignet, et imprime au coude une secousse assez vigoureuse, comme pour le fléchir. Si la douleur perçue par le malade au moment de cette secousse, se manifeste au niveau de la jointure; c’est, dit Malgaigne, que l’ankylose est fausse; la douleur est-elle nulle au niveau du coude; mais existe-t-elle au niveau des deux endroits précis où la main de l’opérateur a

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porté, la soudure articulaire, dit toujours Malgàigne, est complète, et l’ankylose vraie. Ce signe, je le répète, n’a pas la valeur qu’on lui attribue généralement, et la douleur nulle au niveau du coude pourra parfaitement coïncider avec une fausse ankylosé.

Si les difficultés du diagnostic devaient peser sur le traitement; le chirurgien se trouverait dans un grand embarras. Heureusement qu’il n’en est rien. Un malade ou un convalescent est devant vous avec un article privé de mobilité. Peu lui importe que ce soit là une ankylosé vraie ou fausse, et encore moins que ce que les uns appellent ankylosé vraie, soit appelé ankylosé fausse par les autres; ce qu’il demande, lui, c’est la mobilité de son articulation, et ce qui vous importe le plus, au moins en ce moment, c’est de savoir si vous pouvez la lui promettre. Or, il y a des roideurs que des efforts judicieux arrivent facilement à vaincre, tandis qu’il y en a d’autres devant lesquelles échouent l’art, les machines, l’intervention chirurgicale elle-même, secondés par la patience, le courage du malade, qui risquerait quelquefois volontiers de périr, s’il pouvait espérer de; guérir. Nous nous arrêtons donc à l’humble division que voici : petites raideurs et grandes raideurs, raideurs faciles à guérir, pouvant guérir, impossibles à guérir. Remarquez que si nous ne nous sommes pas déclaré satisfait du moyen de diagnostic indiqué par Malgaigne, ce n’était nullement avec l’intention de déprécier ce maître, ou d’insinuer que le sens pratique manquât à son enseignement; caria classification que nous adoptons pour notre compte, et qui plairait à un rebouteur ou à un homme du monde aussi bien qu’elle suffit à un clinicien, est précisément de lui. Toute la matière en effet qui nous occupe est comprise entre les deux termes petites roideurs et grandes roideurs, aussi bien l’engourdissement articulaire amené par le repos que la soudure des extrémités osseuses, favorisée par l’art et produite, sinon expéri-

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mentalement, du moins dans un but, thérapeutique et cultivée, passez-moi l’expression, par le chirurgien, comme on le fait dans la gouttière de Bonnet, au profit d’un coxalgique.

Nous reviendrons au reste sur ce sujet, quand il s’agira d’instituer un traitement pour les ankylosés acquises dans des positions défavorables, et nous verrons que l’anesthésie, dont Malgaigne ne voulait pas se servir, nous rendra dans ce cas de signalés services au point de vue d’un diagnostic aussi sûr qu’on voudra le porter.

Examinons la conduite à tenir dans les petites roideurs articulaires.

Je prends pour type, afin de fixer vos idées, l’articulation du cou de pied ou l’articulation radio-carpienne. Dans le premier cas nous ne manquerons pas d’exemples, car vous en avez presque tous les jours sous les yeux dans cet hôpital.

Un malade s’est fracturé le tibia ou simplement le péroné, un bandage de Scultet où un appareil inamovible ont eu raison de la fracture qui est absolument consolidée et le chirurgien, passant avec une certaine complaisance le doigt sur le siège de la lésion, constate que le cal est parfaitement régulier. Tout est pour le mieux : on signerait presque la pancarte; il faut cependant faire pour le malade l’épreuve que l’administration des ponts et chaussées exige pour les constructions; il faut constater que la solidité du résultat répond à son élégance; on fait marcher le malade et on s’aperçoit qu’il lui est impossible de s’appuyer sur la plante du pied du côté malade. On a négligé, on a oublié de mettre le pied à angle droit dans l’appareil immobilisateur; le pied, qui est resté pendant vingtcinq, trente ou quarante jours, dans l’extension conserve la même attitude hors de l’appareil; il ne touche le sol que de la pointe ; son talon est relevé ; c’est, au moins pour un temps un pied bot équin qui reprendra bientôt sa mobilité et sa forme normales, par l’application de manœuvres appro-

PETITES R0IDEURS MASSAGE.

priées. Voilà un exemple de petite roideur du cou-de-pied.

Passons à un autre exemple. Un malade s’est fracturé le radius. Vous avez réduit cette fracture secundum artem. L’appareil de Nélaton a double attelle a été aussitôt appliqué. Aujourd’hui la consolidation est parfaite. L’avant -bras élevé à la hauteur de l’œil du chirurgien ne lui révèle aucune courbure anormale et l’homme de l’art, trouverait presque le membre fracturé plus droit que celui qui est resté intact. De là à donner une cordiale poignée de main à son malade, il n’y a pas loin. La poignée de main est offerte et virtuellement acceptée par le malade, je dis virtuellement, car son poignet est immobile, sa main a la forme d’une palette de bois; les doigts, rigides, sont écartés, l’opposition du pouce est impossible, et la privation de cette opposition transforme en une patte inerte la main la plus habile, la plus déliée, fût-ce celle d’un Listz ou d'un Paganini. Pourlant ici encore, quoique dans un temps plus long, la restauration de la mobilité pourra être atteinte par des manœuvres de force et de patience.

Cette roideur disparaîtrait même toute seule sans traitement si le chirurgien, mais surtout si le malade voulaient bien attendre, se bornant, l’un à prescrire, l’autre à exécuter les mouvements de la gymnastique la plus usuelle et la plus commode1, celle que nous commandent les besoins journaliers de la vie, gauchement d’abord puis adroitement ensuite, à la condition toutefois qu’on aura laissé le membre libre de tout nouvel appareil. Voici les moyens par lesquels il est rationnel d’espérer le prompt retour d’une articulation frappée de petite roideur à sa mobilité naturelle.

En première ligne, plaçons le massage ou plutôt les manipulations. Vraiment il a été fait un tel abus du massage et une

-1. Le Blond, Manuel de gymnastique hygiénique et médical, comprenant la description des exercices dn corps et leurs applications ad développement des forces à la conservation de la santé et au traitement des maladies, Paris, 1877. de saint-germain. Chir. orthop . 31

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telle confusion de choses diverses sous ce nom qu’on est quelquefois tenté de bannir ce terme des prescriptions pour éviter la fâcheuse assimilation qui se produit dans certains esprits entre un massage bien fait et un massage brutal. Supposons que vous alliez vous faire masser dans un de ces établissements si communs en Orient, et que la mode, peut-être plus encore que l’hygiène, a fait adopter à Paris. Votre mauvaise fortune vous a-t-elle fait tomber sur un masseur anglais taillé en athlète ou sur un de ces Arvernes déclassés dont la vraie place serait autour de la halle au blé, vous vous sentez pétri, moulu brisé et après quelques minutes d’une lutte inégale, engagée par surprise, vous êtes absolument courbaturé. Aussi bien, loin de goûter cette douce quiétude que le bain turc promet à ses adeptes, vous mettez plusieurs jours à vous remettre d’une fatigue qui ne cédera qu’à des bains prolongés, à des bains anodins, suivant la tradition de nos pères. Heureux encore, si à la suite de ces sévices, vous ne constatez pas sur quelque point de votre individu un hématome prêt à se transformer bientôt en abcès, comme cela est arrivé à ce confrère dont je vous ai déjà parlé à propos du traitement de l’obésité et dont j’ai réellement quelque pudeur à vous transmettre si souvent les confidences.

Ce n’est pas à dire que tout soit massacre et violence dans les établissements dont nous venons de parler et sur lesquels je ne voudrais pas laisser planer cette suspicion injuste. Il y a masseurs et masseurs, comme vous pourrez le vérifier si vous avez su choisir le vôtre. Supposons que votre choix s’est porté sur un de ces hommes (s’il en reste encore et leur couleur est quelquefois un signe trompeur) sur un de ces athlètes bronzés venus d’Alger ou du Caire, nourris dans le sérail ou du moins tout auprès. Vous vous éleverez graduellement à l’idée de ce que pourrait être un massage vraiment médical. Dès le début vous êtes surpris, le masseur vous effleure à peine; il