REDRESSEMENT FORCÉ DU GENOU

loin d’êLre combattue par vous, devra au contraire être respectée et favorisée, à la condition qu’elle se soit faite dans l’extension, c’est-à-dire dans une position compatible avec le libre exercice du membre; je ne reviens pas sur ce que je vous ai dit relativement à la ténotomie du couturier et du moyen adducteur qui pourra vous être d’un puissant secours, dans certains cas de rétraction musculaire, et j’arrive aux cas malheureux dans lesquels la roideur est franchement articulaire et cela dans la flexion et l’adduction forcée. Dans ces circonstances, on est autorisé a redresser le membre, et c’est peutêtre une des rares occasions dans lesquelles, en raison même des masses considérables à déplacer, des mouvements d’une assez grande violence sont inévitables et par conséquent permis.

Le malade anesthésié est couché sur une table de façon à ce que son membre inférieur dépasse le niveau de cette table, et son bassin soit solidement fixé par un ou deux aides. Le chirurgien saisissant à pleines mains la cuisse, commence par quelques mouvements dans le sens de la flexion et détruit déjà par cette manœuvre quelques adhérences dont la rupture se révèle par de légers craquements; portant alors brusquement le membre dans la direction opposée, il cherche à l’étendre ; cette manœuvre nécessite toute la force du chirurgien et quelquefois même l’adjonction d’un aide. L’extension obtenue en partie on passe à l’abduction. C’est souvent dans ce cas qu’un craquement formidable porte le trouble dans l’âme des assistants, et leur fait croire à la rupture du col du fémur. J’ai eu moi-même cette illusion chez une grosse fille que j’aidais Vincent Duval à redresser; mais heureusement il n’en était rien. Ce bruit sinistre est dû le plus souvent à la rupture d’une stalactite assez épaisse et le redressement ne s’en opère après qu’avec plus de facilité.

Hatons-nous d’ajouter que plusieurs de nos collègues nous ont apporté. des faits indiscutables.de fracture du col du fémur

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arrivée par cç.ite manœuvre; et le résultat a été assez favorable pour qu’on puisse au besoin s’y résigner, sinon le provoquer. J’ai moi-même, malgré moi, dans une circonstance analogue, fracturé brusquement le col du fémur de l’enfant d’un confrère qui m’assistait dans cette opération et ne s’est jamais douté de ce que j’avais fait. La suite a d’ailleurs corroboré le rapport des chirurgiens auxquels la même chose est arrivée. La fracture s’est consolidée dans l’extension et cet enfant, qui depuis deux ans environ, marchait à quatre pattes, se promène aujourd’hui fort allègrement avec ou sans canne.

Les roideurs articulaires du genou ont une importance capitale, on a dit quelquefois que la roideur du coude dans l’extension équivalait à la perte du membre. On peut en dire autant de l’ankylose vraie ou fausse du genou dans la flexion, aussi a-t-on fait des tentatives nombreuses et hardies pour ramener des mouvements dans les genoux ankylosés de cette façon. Je blâme ces tentatives quand elles" s’adressent à un genou ankylosé dans l’extension. Le genou dans l’extension, est en effet parfaitement compatible avec une marche fort acceptable, et je proposerais tout au plus pour y rémédier les moyens anodins que nous avons exposés pour la cure des petites roideurs. 11 n’en est pas de même de l’ankylose du genou dans la flexion. La marche ne devient alors possible qu’à l’aide d’un haussepied plus ou moins élevé, voire même d’une jambe à sellette. Aussi, les chirurgiens se sont-il ingéniés à obtenir l’extension à tout prix, un peu trop hardiment peut-être, car tout ce que j’ai déjà dit contre le redressement brusque, en général, acquiert une nouvelle valeur quand il s’agit de l’articulation du genou. La statistique de Louvrier qui, sur 26 cas traités dès 1839 au moyen de sa machine, eut deux cas de mort par sphacèle et déchirure de la peau, un cas de gangrène par suite de larupture de l’ar tèrepoplitée et souvent des phénomènes inflammatoires, doit donc servir d’épouvantail salutaire. En dehors

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de ces terribles accidents, que de fois une luxation en arrière n’a-t-elle pas été immédiatement le résultat de pareilles manœuvres! Je ne parle que pour mémoire des hydarthroses, des arthrites purulentes et des autres affections articulaires dont l’énumération serait trop longue. C’est donc encore aux procédés de douceur qu’il nous faudra avoir recours, mais sans négliger le précieux renfort que peut apporter la ténotomie pour vaincre la résistance opposée par le biceps crural et les muscles de la patte d’oie. L’extension sera continue ou progressive. La première exigerala position horizontale. La contreextension sera inutile, le poids du malade suffisant toujours pour obtenir ce résultat. Une guêtre médiocrement serrée est appliquée sur le pied ; cette guêtre peut d’ailleurs être avantageusement remplacée par des anses de diachylon qui, appliquées sur la jambe à l’aide débandés imbriquées, viennent former sous le talon une boucle qui servira d’attache pour la traction. Dans cette boucle paâi#une corde qui va s’enrouler sur la double gorge d’une poulie fixée à la barre inférieure du lit et supporte un poids constitué par un sac de sable ou de plomb. Le sac dont le poids, vu la nature de sa charge, pourra varier jusqu’aux nuances suivant les besoins des cas, s’attachera ou se détachera avec la plus grande facilité. Ce système d’extension continue est excellent. Le seul inconvénient qu’il présente consiste dans la formation des escharres que rend fréquentes la finesse de la peau chez les enfants, ainsi que la fermeté stoïque et tout à fait méconnue de ceux qui les observent mal avec laquelle ils supportent sans mot dire une douleur sourde et continue. On devra en conséquence surveiller constamment le lieu d’élection de ces escharres: je veux parler du cou-de-pied.

Malgré cet inconvénient, je ne puis m’empêcher de préférer ce système à celui de l’extension par l’appareil à roue dentée, à crémaillère appelé vulgairement appareil à extension conti-

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nue. Nous avons déjà eu l’occasion, à propos des roideurs du coude de mentionner cet appareil si ancien édité par Fabrice de Hilden, et perfectionné par Vincent Duval, Bouvier, J. Guérin, Phillips, Charrière (j’en passe et des meilleurs). Fabrice de Hilden avait aussi inventé un autre appareil formé par une gouttière droite matelassée, dans laquelle on enferme le membre inférieur ou supérieur qu’il s’agit de redresser; le genou est rappelé vers la ligne droite par une vis à tige et à écrou qu’on serre graduellement chaque jour déplus en plus pour rétablir la rectitude du membre. En définitive, tous les appareils destinés au redressement d’une ankylosé dans la flexion tournent dans ce cercle : ou bien ils tirent sur les extrémités de l’angle, ou ils exercent une pression sur son sommet.

Supposons enfin que tous ces moyens aient échoué devant la soudure complète des os et l’oblitération de la cavité articulaire, la chirurgie ne reste point désarmée devant ces cas où l’impotence d’un membre ge§sentiel à l’exercice de l’activité rend la vie insupportable au malade. La rupture a été conseillée dans ce cas, et des instruments ostéoclastes dont je citerai comme types les instruments de Maisonneuve, de Rizzoli, de Colin, restent pour témoigner des tentatives faites dans pe sens. Leur inconvénient à tous est de ne point donner de certitude absolue sur le lieu précis delà fracture qu’ils produisent, pas plus que sur le nombre plus ou moins considérable de fragments qui en résultent. Aussi leur préférerais-je certainement l’ostéotomie faite à l’aide d’un trait de scie ou d’un coup de ciseau suivant la pratique de Rhea Barton, continuée par Rodgers, Kearney et Maisonneuve et surtout la section cunéiforme imaginée par Rhea Barton dans le but d’obtenir un contact parfait des surfaces osseuses divisées. J’ai moi-même employé deux fois ce procédé qui ne l’avait pas été plus de treize fois de 1835 à 1865, et je n’ai eu qu’à me louer du résultat favorable obtenu par ce moyen. Velpeau considérant que

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puisque la cavité articulaire n’existe plus, la gravité inhérente à l’ouverture des plaies articulaires se trouve singulièrement diminuée, conseilla d’exciser le coin osseux non pas au détriment d’un des deux os soudés mais bien de l’articulation ellemôme.

Cette modification qui peut être appelée à donner de bons résultats, surtout de nos jours avec l’admirable concours de.

la méthode antiseptique, nous amène à dire un mot des résections articulaires considérées comme moyen de guérison de l’ankylose. Adoptée avec enthousiasme en Allemagne, cette méthode de traitement n’a guère trouvé de partisans en France, malgré l’espérance d’innocuité opératoire due à la méthode antiseptique. Laissons d’ailleurs parler les chiffres, qui ont ici leur éloquence.

D’après la statistique de Nusbaum de Munich, portant sur 242 opérations pratiquées pour des ankylosés J 10 malades ont succombé à des causes diverses (tuberculisation proprement dite pyoémie); 37 ont vu la mobilité articulaire obtenue; 150 ont été seulement améliorés; 55 n’ont rien gagné à l’opération. Sur les 204 cas d’osléoclasie, il n’y a pas eu un seul cas de mort; il y en a eu 10 pour les 38 opérations sanglantes et les résections en fournissent 6 à elles seules.

Aous le voyez, messieurs, quelque légitime que soit le désir

Fig. 98. — Appareil à sellette.

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de rendre à un malade les mouvements d’une articulation absolument ankylosée, on est en droit de réfléchir et de faire réfléchir le patient aux conséquences de l’opération que Ton va tenter et surtout de se demander si le résultat auquel on aspire sera compensé par les dangers que le malade court. Dans les cas où l’on ne se décidera pas à le soumettre à cette épreuve, on pourra encore lui rendre la marche facile au moyen de l’appareil à sellette dont notre figure 98 vous offre un type aussi élégant que solide.