VINGT-SEPTIÈME LEÇON

COXALGIE

Indications du traitement chirurgical et orthopédique, selon les degrés de la maladie. — 1er degré. Physionomie de la marche, sa signification. — Repos.

— Vésicatoires. — Retour gradué à l’action. — Chariot flamand. — 2 e degré. Le malade ne marche pas comme dans le premier. — Cris nocturnes. — Contractures réflexes. — Immobilisation de l’articulation. — Gouttière de Bonnet.

— Claie d’osier. — Appareils silicatés et autres. — Ceinture de Bouvier. — 3e degré. Abcès péri-articulairesetleur traitement. — Traitement orthopédique du raccourcissement, des déviations de la taille, de l’ensellure. — Carie et résection de hanche. — Opération d’une valeur douteuse.

Je crois nécessaire de vous faire une courte leçon pour résumer les idées que je vous ai exposées à différents moments, sur la coxalgie et sur son traitement.

Je me bornerai à la qualifier de tumeur blanche ou d’arthrite fongueuse coxo-fémorale, définition dont l’éloquente simplicité est une conquête sur l’obscurité et la confusion des anciennes descriptions. Je laisserai aux ouvrages spéciaux de pathologie chirurgicale le soin de la commenter et de la compléter. Je ne m’occuperai pas non plus des nombreux problèmes, qu’a soulevés l’étiologie de cette affection; je ne vous rappellerai son anatomie pathologique qu’en passant suivant lesbesoinsde l’exposition, je n’entrerai pas même dans le détail des symptômes et du diagnostic; mon but est de vous présenter les cas types auxquels vous serez appelé à remédier et les principaux moyens auxquels vous devrez avoir recours, soit pour

COXALGIE

enrayer l’évolution des phénomènes morbides soit, et c’est là le côté vraiment orthopédique de la leçon, pour remédier aux difformités qui en résultent. Nous admettrons divers degrés dans la maladie, sans croire pour cela que la maladie soit destinée fatalement à évoluer d’un extrême à l’autre. Ces degrés ne font pas autre chose que les aspects les plus fréquents sous lesquels vous verrez des coxalgies classées par ordre de gravité croissante. Le premier degré se présentera rarement à vous, parce qu’il suppose, pour être observé, une clairvoyance très grande de la part des parents, disons-même du médecin. Il y enapour lesquels le premier degré n’existera jamais, pour cette simple raison, qu’ils ne savent pas le reconnaître.

Les parents vous disent : mon enfant boite un peu ou plutôt tire un peu la jambe; c’est dans le genou que cela le tient. Si vous regardez l’enfant, vous voyez qu’il marche d’une façon très remarquable, les jarrets tendus, les fesses en arrière, en déplaçant alternativement chacun des membres inférieurs, tout d’une pièce, comme s’il était monté sur des talons trop hauts. Or, vous pouvez vous convaincre par expérience que cette manière de marcher est justement celle qui limite le plus l’étendue des mouvements de l’articulation coxo-fémoraJe, et si le malade l’adopte d’instinct, c’est qu’il sent obscurément une certaine faiblesse, une certaine gêne dans cette articulation. Examinez par derrière votre petit malade, vous ne trouverez pas d’autres signes que vous attendez : le pli des fesses est symétrique; l’extension et la flexion de la cuisse se font bien et provoquent tout au plus une légère douleur; mais si vous faites coucher le malade sur le ventre et si vous exercez sur le pied une légère traction, il se plaint et même pousse des cris, qui se renouvellent surtout si vous cherchez à mettre son membre dans l’abduction. Ce sont là des phénomènes très difficiles à préciser, car si vous exercez les mêmes manœuvres sur un individu sain, lui aussi pourra se plaindre. Il est vrai

1er DEGRÉ. TRAITEMENT.

que les points douloureux sont fixes dans le cas qui nous occupe : il y en a deux, l’un au niveau de l’arcade de Fallopé, l’autre au niveau du pli fessier. Quand les manœuvres que nous venons d’énumérer ont amené deladouleurà cespoints d’élection, il ne faut pas hésiter à prescrire au malade le reposabsolu. Ne croyez pas que ce soit là une méthode d’expectation. Il n’y a pas de traitement plus héroïque que le repos scrupuleusement pratiqué, il n’y a pas de prescription qui effraye davantage l’entourage du malade, qui soulève plus d’objections de la part des parents. J’aurai l’occasion de revenir sur ces objections et de leur opposer les résultats vraiment surprenants de l’expérience, qu’il me suffise de vous dire que l’enfant soumis au repos absolu, au lieu de pâtir et de s’étioler, comme ses parents le craignent, grandit, se fortifie et se régularise, s’il était sujet à des troubles de l’appareil digestif ou cérébro-spinal.

Insistez donc pour obtenir un repos absolu lorsque ce traitement vous paraîtra bien justifié. Songez qu’au moment même où une coxalgie commençante ne se révèle pas par d’autres signes que ceux énumérés plus haut, il peut survenir, et il survient en effet, souvent, une inflammation au niveau de la jonction de l’épiphyse et de la diaphyse et que, si vous laissez l’enfant courir, la maladie peut devenir très difficile à guérir. Si vous soupçonnez que cet état inflammatoire existe, prescrivez en même temps quelle repos l’application d’un vésicatoire'd’au moins la largeur de la main. J’ai eu l’occasion de vous montrer des enfants soumis à ce traitement, car nous avons la satisfaction d’enrayer tous les ans de huit à dix coxalgies commençantes, par la combinaison de ces deux moyens. Au bout de quinze à vingt jours, quand le vésicatoire est sec, vous examinez de nouveau l’enfant et si vous parvenez à exécuter l’extension et l’abduction forcées sans douleurs vous pouvez permettre un peu de marche. Tout dépendra alors de la sagesse et de la discrétion avec laquelle

COXALGIE

l’enfant que vous avez traité fera de nouveau ses premiers pas. Le chariot flamand peut rendre de grands services pour atténuer le poids du corps, cet appareil sera d’autant plus efficace qu’il se rapprochera davantage du type de la fig. 99. On voit

Fig. 99. — Chariot flamand .

sur cette figure que la partie supérieure du chariot n’est pas munie d’une plate-forme sur laquelle le petit malade pourrait s’habituer à se tenir affaissé et prendre une mauvaise attitude. Les béquilles peuvent être aussi employées temporairement dans cette période, et enfin le malade peut être soutenu dans sa marche au moyen d’un lac passé dans un anneau fixé à une ceinture.

La guérison radicale d’une coxalgie au premier degré est au prix de ces précautions qui semblent minutieuses à ceux qui n’ont pas vu des mouvements intempestifs transformer une articulation guérie en une articulation enflammée, situation périlleüse au premier chef. J’arrive maintenant aux coxal-

2e DEGRÉ. TRAITEMENT.

gies confirmées, Vous trouverez ici d’autres signes que je vais vous rappeler. D’abord les malades au lieu de marcher en temdant les fesses , marchent en fauchant , c’est-à-dire qu’ils mettent leur membre dans l’abduction pour le projeter en avant et lui font décrire un demi-cercle qui rappelé tout à fait l’action de faucher. Dés lors, la douleur est vive, non seulement lorsqu’il y a mouvement, mais même au repos, pendant la nuit. Ces douleurs nocturnes arrachent aux enfants des cris qui effrayent leur entourage. Voici ce qui se passe. Vous savez que la nuit il y a des soubresauts tendineux que vous avez tous constatés sur vous-mêmes lorsque, dans le premier sommeil et couché sur l’un des côtés, il vous a semblé tout à coup que vous glissiez dans un précipice. On fait alors un soubresaut : c’est à ce moment-là que la douleur se réveille chez les coxalgiques et qu’ils crient. On peut admettre aussi que les mouvements ordinaires, affrontés avec la plus grande précaution par l’enfant pendant la veille, pour éviter de souffrir, le surprenantpour ainsi dire hors de garde lorsqu’il dort, prennent une amplitude, une énergie qui réveillent des douleurs subites. Quoi qu’il en soit, ces cris nocturnes qui se trouvent aussi dans le mal de Pott, sont un excellent signe de la coxalgie confirmée. L’examen de l’enfant, nous fournit plusieurs autres signes également précieux. Si, l’avant couché sur le dos, vous élevez sa cuisse et cherchez àla fléchir sur le bassin, vous sentez que le bassin suit exactement les mouvements que vous imprimez au membre; en un mot, letronc et la cuisse se soulèvent comme d’une seule pièce. On prend trop facilement cette première raideur pour de l’ankylose. Il ne faut pas croire quel’ankvlose soit déjà acquise : la raideur résulte de la contraction réflexe des muscles situés autour de la hanche, et en particulier des pelvi-trochantériens. S’il y avait intérêt pour vous à savoir à quoi est due la raideur, et s’il y a oui ou non ankylosé, lé chloroforme donné jusqu’à la résolution musculaire tranche-

COXALGIE

rait la question. Lorsque vous faites mettre l’enfant debout devant vous, vous vous apercevez aussi de l’abaissement du pli fessier du côté malade. A partir de ce moment, il n’est plus douteux que la coxalgie est confirmée. Dans cet état de choses, il ne faut plus se borner aux vésicatoires, il faut dire aux parents qu’il est indispensable d’immobiliser l'articulation.

Comment opérerez-vous cette immobilisation?

De tous les appareils, c’est la grande gouttière de Bonnet, celle qui est destinée à recevoir les deux membres et le tronc qui est préférable (Voir la gouttière de Bonnet accommodée à cet usage, fig. 100) : elle ne détermine pas une compression

trop forte, elle permet à l’enfant de faire ses besoins, sans qu’on soit obligé de le lever. Malheureusement elle coûte extrêmement cher, 100, 120, 150 francs au moins. Il a donc fallu chercher à la remplacer, pour ceux auxquels leurs moyens ne

2e DEGRE. TRAITEMENT.

permettent pas de se la procurer. M. Bastien, qui a l’esprit très inventif, a imaginé la claie que je vous ai montrée et qui peut rendre aussi des services dans le mal de Pott. Vous conseillez aux parents de faire faire une claie d’osier (voirfig. 101 ;

Fig. 101. — Claie d’osier.

un modèle de cette claie construit par Monlon qui doit être de cinquante centimètres à peu près plus longue que l’enfant, et large de façon à laisser, lorsqu’elle est repliée et que l’enfant est couché, la largeur de l’enfant entre ses deux bords). Cela fait, vous faites carder un petit matelas de la même grandeur que la claie et qui doit y être fixé. Vous placez ensuite l’enfant sur le dos, vous glissez sous sa tête un oreiller, puis vous rapprochez les deux bords de la claie, soit au moyen de cerceaux, un grand, un moyen et un petit, le grand pour la tête, le petit pour les pieds, et l’autre pour le milieu du corps, soit avec des courroies à attacher des livres, üe cette façon l’enfant est relativement immobile, et on peut le faire voyager à volonté. On a perfectionné, en pratiquant une ouverture au niveau de l’anus, cet appareil, qui est excellent et qui m’a rendu de très grands services.

Chez certains enfants très difficiles à tenir, la claie d’osier est aussi inapplicable que la gouttière de Bonnet elle-même. En effet, il y a des enfants qui ont la manie d’ôter tout ce qu’on leur met, quelquefois au prix de grands efforts et avec beaucoup d’astuce; si vous mettez cette sorte d’enfants dans la gouttière de Bonnet ou sur la claie que je viens de décrire,

COXALGIE

Fig. 102. — Appareil de Guersant.

vous êtes bien sûrs de les trouver le matin sur le ventre, lorsque la veille vous les avez mis sur le dos.

Pour mater convenablement ces remuants personnages, il faut les mettre dans un appareil comme celui que vous nous avez vu employer fréquemment et dont une bonne application est représentée dans la figure 102.

Vous prenez une longue attelle qui, dépassant le talon, doit remonter jusqu’aux fausses côtes. ‘Ce sera l’âme de l’appareil. Vous chloroformez ensuite l’enfant (précaution absolument indispensable, à l’égard duquel vous aurez souvent à vaincre la répugnance des parents). L’enfant endormi, vous vous assurez de la rectitude du membre; si vous ne pouvez pas l’amener dans l’extension complète, c’est qu’il existe des fongosités articulaires, et vous devrez alors pratiquer l’extension forcée; souvenez-vous qu’il ne faut jamais immobiliser le membre dans la demiflexion. Cette manœuvre peut vous causer de graves inquiétudes, mais il faut vous rappeler que l’extension est obligatoire et ne pas prendre peur pour peu de chose. Il m’est arrivé, chez M. Duval, de chercher à obtenir l’extension forcée chez une

2e DEGRÉ. TRAITEMENT.

jeune coxalgique de dix-sept à dix-huit ans et pendant que je procédais aux manœuvres nécessaires pour obtenir le résultat, d’entendre un craquement tel que nous crûmes avoir cassé le col du fémur. Un tel accident n’eut pas été sans compensation, car mieux vaut un membre dans l’extension avec une fracture guérie du col du fémur, qu’un col du fémur intact avec un membre fléchi ne pouvant servir a rien. Mais enfin, le lendemain, nous fûmes agréablement surpris de trouver que c’était une fausse alerte; c’était une stalactyte osseuse qui avait cédé, produisant le bruit que nous avions entendu.

L’extension obtenue, on place l’enfant sur le pelvi-support, sorte d’anneau monté sur pivot, et imaginé par M. Gusco pour pouvoir facilement passer les tours de bande autour du bassin et de la cuisse. L’on n’a pas toujours cet appareil sous la main, surtout en ville, il faut donc chercher à le remplacer. Le meilleur moyen est de se servir d’un gros dictionnaire ou d’un almanach Bottin que l’on place sous les fesses de l’enfant, qui se trouve ainsi assez élevé pour que l’on puisse passer les bandes assez facilement. Le sujet étant endormi, placé dans une position élevée, vous entourez d’ouate la jambe et le bassin, en tachant de ne pas faire d’inégalités; il suffît pour y arriver d’employer des bandes d’ouate d’une longueur assez grande. Vous fixez l’ouate avec une bande et mettez votre attelle que vous maintenez en contournant la bande en haut et en bas, de façon àl’ empêcher de tourner. Vous terminez en appliquant du silicate sur les bandes, à moins que vous ne vous soyez servis préalablement de bandes silicatées, ce qui est plus solide. Tel est cet appareil dans toute sa simplicité. Eh bien! les enfants trouvent encore moyen d’en sortir. Ils travaillent deux ou trois jours à s’asseoir sur leur séant, le bassin commence à jouer, et votre but est complètement manqué; aussi, depuis quelque temps, nous avons renforcé cet appareil en lui ajoude saint-germain. Chir. orlhop. . M

COXALGIE

tant une attelle antérieure qui s’étend du genou au bassin. On obtient ainsi un très bon résultat, surtout si l’on a eu soin de silicater les bandes avant de les mettre, et il est impossible aux enfants d’en sortir. Voilà donc un excellent appareil, qui rappelle celui de M. Verneuil et beaucoup d’autres appareils, mais qui est le plus facile de tous à exécuter.

Quand vous avez laissé l’enfant ainsi immobilisé pendant six ou sept semaines, que faut-il faire? Vous enlevez l’appareil après un bain, et vous examinez l’état de l’articulation ; si vous ne trouvez pas de douleur, vous pouvez laisser l’enfant sans appareil. Au bout de huit jours on vient vous dire que l’enfant crie et se plaint encore; n’hésitez pas, il faut remettre un autre appareil. i\.près en avoir mis un certain nombre, vous arrivez à obtenir l’ankylose du bassin sur la cuisse.

N’oubliez pas, messieurs,, que cette ankylosé est un succès. Ne tombez pas dans une erreur funeste, vers laquelle vous entraînent les sollicitations des parents, et qui consisterait à opérer la mobilisation forcée de l’article. Des coxalgies guéries ont été remises dans une voie funeste par cette mobilisation malencontreuse. Il faut pourtant arriver à faire marcher l’enfant, etpour cela on a construit une série d’appareils, qui tendent tous à immobiliser complètement l’articulation coxo-fémorale, en laissant le genou en liberté. Le plus connu est celui de M. Bouvier, qui se compose de deux plaques, une antérieure et une postérieure, disposées de telle sorte qu’elles empêchent tout mouvement dans l’articulation coxo-fémorale, en laissant intacte la mobilité du genou. Cet appareil est assez cher ; je le remplace souvent pour ma part par un appareil en carton. On fait ce dernier avec des attelles en carton mouillé, qui, après s’être desséchées sur place, gardent l’empreinte des parties et forment un moyen de contention solide, pourvu d’une certaine élasticité. M. Monlon a construit, sur mes indications, un appareil en cuir bouilli, qui m’a rendu de grands services et qui

3e DEGRÉ. ABCÈS. TRAITEMENT. 581

n’a pas les inconvénients de l’appareil en feutre plastique. L’appareil en feutre plastique a l’immense avantage d’être tout d’une pièce. Mais, outre qu’il coûte assez cher, il a l’inconvénient de s’altérer; il faut le réappliquer, ce que l’on ne peut faire que deux ou trois fois, car il finit par perdre la propriété de devenir rigide. En faisant construire un appareil en cuir bouilli, j’ai fourni au malade un moyen de contention qui peut servir un an ou dix-huit mois. L’appareil est en cuir de vache, moulé sur un plâtre qu’a fourni préalablement le moulage du malade; il est aussi léger qu’un appareil de feutre et présente une résistance suffisante pour maintenir l’articulation immobile pendant la marche. Il est bien entendu que cet appareil est garni, matelassé, est muni d’œillets.

Une fois en possession d’un bon appareil de contention, n’allez pas tomber dans l’erreur trop commune de croire que l’immobilité locale donnée à l’article lésé par votre appareil est suffisante pour parer à tous les dangers, et qu’elle suffirait pour le traitement d’une coxalgie.

On voit trop souvent des enfants atteints de coxalgie encore douloureuse, pourvus d’un appareil inamovible, ou amovoinamovible, puis abandonnés à leur humeur vagabonde sur des béquilles ou même sans béquilles. On les voit assis autant qu’ils le peuvent sur des sièges ordinaires, c’est-à-dire, en réalité, posés sur le bord d’un siège et s’appuyant sur leurs talons par lesquels la fatigue du poids du corps est transmise à l’articulation coxo-fémorale. Ne vous servez de ces appareils que quand la marche est permise au malade, et prescrivez-lui encore de prendre son repos plutôt étendu qu’assis. Ces appareils ne sont bons dans la seconde période de la coxalgie que quand la marche n’est pas douloureuse; c’est une précaution contre un faux pas, c’est un moyen de transition, un adjuvant de la convalescence : jamais on ne devra s’en servir pour remplacer la gouttière de Bonnet, la claie, l’appareil

COXALGIE

à attelles, combinés avec le décubitus dorsal, tant qu’il y aura de la douleur.

Je vous suppose maintenant en présence d’une coxalgie au 3° degré; l’articulation est entourée de nombreux abcès, et vous vous demandez s’il faut les ouvrir, oui ou non? En général les auteurs qui se sont occupés de ce sujet conseillent d’attendre six, sept et huit mois, jusqu’à ce que la peau commenceà rougir, et que le pus menace de s’évacuer tout seul. Gomment alors faut-il procéder? On a proposé la ponction pure et simple, mais elle donne de mauvais résultats, parce qu’au bout de peu de temps, il se manifeste des phénomènes d’étrangle-, ment qui vous forcent à agrandir votre ouverture. La meilleure méthode consiste à ouvrir, au moyen d’une large incision, car, comme je vous l’ai déjà dit, il est très rare de constater chez les enfants, soit de la fièvre hectique, soit des phénomènes d’infection purulente. On peut donc ouvrir les abcès et faire des lavages à volonté. La méthode de Lister nous permet maintenant de faire ces larges incisions sans aucun risque. Je préfère de beaucoup cette manière de procéder à celles qui nous viennent de la médecine, et qui empruntent à cette origine, très honorable d’ailleurs, des allures timorées, plus redoutables pour les malades que la section du tégument externe par une main chirurgicale, sûre d’elle-même. Les ponctions sous-cutanées, que l’instrument fort ingénieux de Dieulafoy ont rendues praticables pour tout le monde, sont dans ce cas. Pour ouvrir les abcès péri-articulaires de la coxalgie au 3e degré, vous emploierez, soit le bistouri, soit la pâte de Vienne et, dans ce dernier cas, vous fendrez avec le bistouri la longue escharre linéaire que vous aurez produite.

Nous allons étudier maintenant ce que deviennent les coxalgiques de la troisième période une fois guéris. Lorsque vous assistez à une consultation d’orthopédie un peu nombreuse, vous voyez des individus qui s’y présentent pour

3e DEGRÉ. BASSIN. CONSÉQUENCE. 533

demander des souliers à hauts talons, parce qu’ils ont eu une coxalgie. C’est qu’en effet, une des lésions irréparables que laisse la coxalgie, arrivée à la troisième période , après l’ankylose de l’article, c’est le raccourcissement du membre inférieur. Ce raccourcissement peut être de 4,5, 6 centimètres et c’est pour cela que les malades viennent chercher des chaussures à talons de liège fort élevé. Ces talons sont loin d’être aussi apparents qu’on le croirait. L’ouvrier peut tricher et obtenir une différence de 4 centimètres par exemple, en élevant de 2 centimètres le talon du côté lésé et en abaissant celui du côté sain de 2 centimètres. Il peut aussi introduire dans la chaussure un plan incliné en liège qui rehausse le talon du membre affecté de 2 autres centimètres. Vous voyez qu’à ce compte, nous arrivons facilement à 6 centimètres, sans donner une élévation disgracieuse au talon du côté lésé.

Ces détails ne sont pas inutiles, parce que vous rencontrerez des malades qui aimeront mieux marcher sans hauts talons pour éviter le ridicule d’une chaussure faite d’une façon exceptionnelle. Je n’ai pas besoin de vous dire que cette catégorie se rencontrera dans le sexe faible, c’est-à-dire dans celui qu’il importe le plus de prémunir contre cette manière de procéder. En effet, il n’y a pas de raccourcissement sans hanchement et pas de hanchement sans déviation latérale de la taille, déviation dont Holmes a donné un exemple remarquable dans un cas de guérison spontanée d’une coxalgie et qui viendrait s’ajouter à l’ensellure coxalgique (fig. 103). L’ensellure peut être redressée et la déviation prévenue par l’usage d’une chaussure à haussoir.

Puisque nous parlons du sexe faible, une question se pose qui vous sera adressée anxieusement toutes les fois que le bassin d’une jeune fille aura été atteint d’une façon quelconque et surtout par une coxalgie. Y a-t-il à redouter pour elle des difficultés dans l’accouchement ? Si cette question vous

COXALGIE

était posée avant le mariage, il y aurait lieu pour vous, avant de donner une réponse rassurante, d’examiner, dans le cas particulier, les chances de dystocie qui pourraient résulter de la conformation de la jeune fille après sa coxalgie. Mais les choses ne se passent pas ainsi. Le plus souvent cette question est posée au moment où le mariage, accompli et consommé, a produit ses conséquences naturelles. Des maîtres comme

Fig. 103. — Lordose considérable, observée chez Une malade qui guérit spontanément d’une coxalgie du côté droit (Hôpital des Sick Children, année 1866).

MM. Depaul et Tarnier, dont j’ai mis à contribution l’expérience et les bons avis à ce sujet, m’ont avoué que les antécédents coxalgiques d’une primipare, avant son accouchement, les avaient quelquefois rendus très perplexes, mais que la plupart du temps ils avaient été agréablement surpris de ne ren-

3e DEGRÉ. REDRESSEMENT. RÉSECTION. 535

contrer aucune des difficultés qu’il semblait si naturel de prévoir ; après mûre réflexion, ils en avaient été moins étonnés, parce que les déformations coxalgiques du bassin ne sont pas de celles qui diminuent ses diamètres et augmentent même quelquefois certains d’entre eux, dans le sens le plus favorable à l’accouchement. Quand donc vous serez interrogés sur les chances d’un bon accouchement que possède une coxalgique guérie et enceinte, n’hésitez pas à promettre un bon résultat qui ne fera pas défaut dans l’immense majorité des cas.

Enfin, il y a des coxalgiques chez lesquels le redressement du membre, condition que l’on doit toujours chercher à remplir, ne saurait être opéré, même d’une manière relative. Vous m’avez vu dernièrement faire des tentatives pour redresser la cuisse d’une petite fille et y renoncer, parce que si nous avions employé plus de force, nous serions arrivés à casser le fémur à sa partie moyenne. Il est des cas de ce genre où il faut savoir se résigner à dire au malade : « Vous ne pourrez marcher qu’avec des béquilles ou un appareil à sellette. »

Dans les cas d’accidents articulaires très graves à la troisième période de la coxalgie, les chirurgiens anglais ont pratiqué la résection de la hanche un nombre assez considérable de fois et leurs succès sont nombreux. En France, on n’a pas eu jusqu’ici le même succès. A quoi tient cette différence qui n’est pas une affaire climatérique. Nous ne nous arrêterons pas à discuter cette thèse singulière, qui a pourtant été sérieusement émise, d’après laquelle l’organisme anglo-saxon est plus propre à supporter les opérations chirurgicales, à se réparer, en un mot, plus plastique que le nôtre. Nous n’irons pas non plus jusqu’à prêter à nos excellents confrères, les chirurgiens anglais, un respect moins grand de la vie de leurs malades que celui des chirurgiens français, à l’égard des leurs. Ce n’est pas parce qu’ils opèrent dans les cas où le malade aurait pu se

COXALGIE

passer de l’opération qu’ils guérissent leurs opérés, mais peutêtre est-ce, parce que, plus convaincus que nous de l’utilité de l’opération, ils en acceptent comme indication péremptoire des faits morbides qui sembleraient insuffisants à la plupart d’entre nous et qu’en opérant tôt, avant que ces faits aient amené une cachexie funeste , ils obtiennent une réparation qui nous a échappé Jusqu’ici. Ainsi, pour bon nombre de chirurgiens anglais , il faut pratiquer l’opération, aussitôt que l’existence de la carie osseuse est hors de doute, mais on ne doit plus la pratiquer, même dans ce cas, si la carie osseuse, faute d’avoir été arrêtée à temps par l'intervention chirurgicale, a amené les malades à un état d'émaciation tel qu’on n’en peut plus espérer un heureux résultat. En France, où on n’a pas encore élucidé ce point si important de l’indication, on n’opère pas assez tôt et, ensuite, faut-il le dire, dans certains cas, on a le tort d’opérer comme pour démontrer que l’ opération ne vaut rien, quand il n’y a plus rien à attendre du malade. Mais y a-t-il une indication péremptoire de l’opération ? Peut-on dire quel est le phénomème morbide qui annonce que le malade ne guérira plus par les moyens que je vous ai énumérés. C’est une question qui n’est pas encore résolue pour moi. Néanmoins, je vous citerai un fait personnel, pour vous prouver combien une sage réserve a encore de bonnes raisons à alléguer en sa faveur.

Je fus appelé un jour auprès d’un petit enfant que je trouvai sur son lit à quatre pattes ou plutôt porté sur un genou et sur ses deux poignets; sa cuisse présentait un vaste abcès et sa fesse portait une ouverture au fond de laquelle on apercevait la tête du fémur qui se trouvait complètement luxée. Ma première impression fut de dire aux parents, avec ménagement, qu’il n’y avait rien à faire et qu’il était inutile de torturer un pauvre enfant, sans espoir d’un bon résultat. Ils m’obsédèrent tellement que je finis à tout risque par tenter de répondre à l’in-