VINGT-HUITIÈME LEÇON

LUXATION CONGÉNITALE COXO-FÉMORALE

Forme iliaque de beaucoup la plus fréquente. — Luxations intra. Juxta. Ultracotyloïdiennes de Bouvier. — Anatomie pathologique et étiologie. — Lespseudarthroses coxo-fémorales résultent-elles des coxalgies pendant la vie intrautérine? — Opinion d’une valeur très sérieuse. — Malformations osseuses très importantes aussi. — Conséquences au point de vue de l’accouchement. — Symptomatologie. — Diagnostic. — Faut-il réduire la luxation? Traite ment palliatif. — Ses moyens. — Traitement curatif. — Ses illusions.

Messieurs,

Il est assez ordinaire, dans la littérature orthopédique, d’allonger l’histoire un peu courte de l’affection qui va nousoc cuper aujourd’hui par des généralités plus ou moins opportunes sur les fausses articulations et les luxations de toute provenance, et de dépenser beaucoup de temps à dire ce que la luxation congénitale de la hanche n’est pas, puis ensuite un peu de tempsà dire ce qu’elle est. Nous ne suivrons pas cette tradition; en effet, il ne sera pas bien long de dire ce que cette luxation n’est pas. Il est évident qu’elle n’est pas une pseudarLhrose comme celle qui s’établit entre les deux fragments d’une fracture mal consolidée ; pourtant c’est une fausse articulation, si l’on veut prendre ce terme comme une appellation générale convenant à toutes les articulations vraies ou fausses qui s’écartent du type normal. En tant que luxation, ce n’est pas certai-

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nement une luxation traumatique, comme celle qui pourrait être la conséquence d’une chute ou d’une violence quelconque, quoique les chutes et les violences puissent influer sur la marche de la luxation congénitale ; ce n’est pas une luxation spontanée comme celles qui se produisent dans les coxalgies, encore qu’elle se rapproche des luxations spontanées, avec lesquelles bon nombre d’observateurs veulent encore la confondre, surtout lorsque, peu nette dès le début, elle s’accentue et paraît soumise à une certaine évolution. La luxation congénitale est celle qui se révèle dès le premier jour que l’enfant marche, mais qui aurait pu être diagnostiquée plus tôt par des yeux exercés; c’est celle qui paraît résulter d’une malformation antérieure à la naissance et qui est due probablement à un arrêt du développement; c’est celle des enfants dont le tronc, en marchant, s’incline latéralement d’un côté, ou des deux côtés, par un mouvement rapidement alternatif et par une sorte de roulement. Unilatérale, elle rappelle tout à fait l’oscillation de la cloche et c’est probablement pour cela que ceux qui en sont affectés reçoivent du peuple le surnom caractéristique de banbans. Lorsque quelque chose dans la tenue d’un enfant qu’on amène à votre consultation, vous fait pressentir un banban, vous pouvez émerveiller la famille par votre perspicacité, en disant, sous forme d’affirmation plutôt que de question : « Cet enfant n’a jamais dû marcher comme tout le monde». «En effet, répond-on, nous avons remarquéqu’il faisait un peu la cane, puis l’inquiétude nous est venue et cela n’a fait qu’empirer depuis. » Il est bien évident qu’un enfant qui n’a jamais marché est soumis à d’autres causes de boiterie de la hanche, et que ce diagnostic hâtif demande à être complété par une enquête minutieuse, mais quatre-vingt dix-neuf fois sur cent, en plantant hardiment ce jalon vous êtes sur le bon terrain.

Est-ce bien la peine, après cela, de suivre Bouvier dans l’énu-

INTRA-JUXTA. ÜLTRA-C0TYL01DIENNE. 541

mération des luxations telles qu’une luxation congénitale ne saurait être confondue avec elles comme une luxation centrale qui suppose le passage de la tête articulaire à travers le fond détruit de la cavité eotyloïde (déplacement qui se voit surtout dans les coxalgies) ou d’énumérer les directions dans lesquelles une luxation coxo-fémorale peut se produire : en haut, suscotyloïdienne; en bas, sous-cotyloïdienne; en avant et en haut, suspubienne, ou ovalaire; en arrière, iliaque ou postéro-supérieure ; en arrière et en bas, ischiatique? Ce qu’il faut retenir c’est que la luxation iliaque, si fréquente en tout état de cause, est aussi une des formes favorites de la luxation coxo-fémorale congénitale ; c’est que cette dernière affecte rarement la forme ovalaire, mais ce qui importe surtout, c’est de se rendre compte des nuances, quelquefois fugaces, quelquefois permanentes que subit la luxation coxo-fémorale congénitale, nuances qui simulent un processus assez irrégulier dans sa marche et qui ont pu faire nier des désordres très positifs, affecter des rapports variables, faire croire à une guérison affirmée de bonne foi par ses auteurs et contestée de même par d’autres observateurs, depuis la simple faiblesse articulaire, la sub-luxation, jusqu’à des déplacements considérables dans diverses directions.

D’abord la tête articulaire luxée reste contenue dans la cavité eotyloïde, mais elle y joue et se fraye un chemin vers une luxation complète, en empiétant sur le bord de cette cavité qu’elle déprime dans certains, mouvements et où elle vient reprendre sa place dans certains autres. C’est ce qui donne naissance à une sorte de crépitation caractéristique que vous percevrez en plaçant votre main au niveau de l’articulation, en même temps que vous ferez parcourir au membre inférieur lé cycle de ses déplacements possibles dans l’article suspect. Cette crépitàtion a plus de valeur encore pour le diagnostic que les commémoratifs dont nous parlions tout à 'l’heure : elle se pro-

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duit ; par le contact de la tête fémorale avec le sourcil cotyloïdien, Bouvier a créé deux dénominations, fort ingénieuses du reste, pour caractériser ces rapports. Il appelle luxations intra-cotyloïdiennes celles dans lesquelles la tête fémorale ne se déplace que très faiblement et juxta-cotyloïdiennes celles dans lesquelles elle occupe à peu près constamment le bord de cette cavité1 2. Il réserve le nom d ’ultra-cotyloïdiennes pour les luxations à déplacement considérable. Cette expression dans son vague, un peu trop grand peut-être chez Bouvier, qui la propose pour l’appliquer aux luxations de toute nature et de toute cause, convient parfaitement aux déplacements quelquefois considérables dans leur rayon, très variés dans leur détermination précise, que présente la luxation fémorale congénitale ; depuis ces déplacements évidents qui se suivent parfaitement avec la main dans la fosse iliaque externe, jusqu’à des changements de rapport, tantôt en avant, tantôt en arrière, très obscurs, très difficiles à délimiter qui m’ont permis de reconnaître une luxation fémorale congénitale aux névrites alternatives du sciatique et du crural qu’elle provoque. Ces particularités ne peuvent être éclairées que par l’anatomie pathologique de l’affection.

Toutes les fois qu’un maître en l’art de guérir, médecin ou chirurgien, s’est adonné à l’œuvre assez difficile de retirer les cas orthopédiques des mains des empiriques, il a imprimé son cachet à ce qu’il a touché : l’empreinte chirurgicale d’un Dupuytren se trouve sur la. luxation congénitale coxo-fémorale; c’est lui qui l’a comme découverte après et sans Palletta*. Bouvier y a apporté la contribution d’une anatomie et d’une physiologie pathologiques, d’une minutie, d’une précision, d’une ingéniosité qu’on ne surpassera pas. Avec cela, on est

1 . Bouvier, Leçons sur les maladies chroniques de l'appareil locomoteur, Paris, 1858, p. 94.

2. Palletta, Exercitationes pathologicœ. Mediolani, 1820, t. I.

ÉTIOLOGIE. 543

toujours étonné du peu que le clinicien trouve le moyen d’édifier sur ces fortes assises. Il faut dire, dans le cas particulier qui nous occupe, que Bouvier a réuni dans une description commune toutes les lésions des pseudarthroses coxo-fémorales parmi lesquelles prennent place les luxations spontanées et jusqu’à un certain point les luxations traumatiques, et que, dans les rares autopsies qui ont été faites de luxations congénitales bien démontrées, les lésions propres à cette affection ne se détachent pas avec un caractère spécifique, et univoque. Ainsi, il y a dans toutes les pseudarthroses des modifications delà capsule, qui est allongée, étranglée en forme de bouton de chemise ou de sablier, éraillée, perforée quelquefois, le ligament rond devient rubané, aplati, bifide dans certains cas ; quelquefois il manque ; la cavité eotyloïde est déformée, effacée; quelquefois elle est doublée en amplitude par la fusion qui s’est opérée entre le cotyle et une cavité surnuméraire très voisine que la tête articulaire s’est creusée dans la fosse iliaque; mais, je le répète, ces diverses lésions aussi bien que les syndesmoses si bien décrites par Bouvier , c’est-à-dire les rapports assez stables qui s’établissent entre certains points de l’os des îles et la tête fémorale, par le concours de trousseaux fibreux supplémentaires, tout cela est du domaine des pseudarthroses en général, et convient surtout à celles qui s’établissent dans les luxations spontanées des coxalgies.

Le caractère assez banal des lésions que nous venons de passer en revue, explique parfaitement les écarts que l’on signale entre les diverses théories très ingénieuses, très plausibles, que l’on invoque pour expliquer la luxation congénitale coxo-fémorale. Je ne mentionnerai que pour mémoire les hypothèses que vous retrouvez à propos de toutes les affections qui paraissent avoir été contractées pendant la vie utérine, l’action des pressions extérieures, des vêtements, etc. (admise

LUXATION CONGÉNITALE COXO-FÉMORALE.

par Cruveilhier1 2), Faction musculaire se manifestant par des convulsions fœtales, et amenant des luxations (Ghaussier et Jules Guérin). Il n’en est pas de même de l’explication très sérieuse que MM. Parise, Broca, Yerneuil, Morel-Lavallée ont donné des luxations congénitales en les rapportant aune coxalgie qui, comme les observations de M. Morel-Lavallée l’ont péremptoirement établi % peut très bien avoir eu lieu pendant la vie intra utérine. Rien ne contredit cette opinion au moins dans ce que nous avons vu de l’anatomie pathologique de l’affection, quoique pour le clinicien la pseudarthrose, congénitale et la coxalgie, même accompagnées de luxation spontanée et de pseudarthrose ne puissent en aucune façon se confondre. L’hydropisie capsulaire qui se rencontre dans d’autres affections et qui, dans certains cas de goutte atonique par exemple, simule parfaitement la coxalgie et la luxation de la hanche (Malgaigne et Parise), a été invoquée d’une manière fort plausible. Il n’y a pas une des causes de luxations spontanées qui ne puisse faire bonne figure devant les lésions que nous avons passées en revue; les luxations traumatiques, résultant des manœuvres de l’accouchement, ont aussi été appelées à la rescousse, mais cette prétendue cause ne tient pas devant un examen sérieux. Yerneuil, avec sa fine analyse jointe à un jugement si sûr, a mis en lumière la cause de certaines luxations spontanées qui ressemblent de tous points à des luxations congénitales, mais qu’il ne confond pas avec elles, c’est l’atrophie résultant de la paralysie des muscles fessiers. J’ai eu l’occasion récemment de diagnostiquer cette boiterie tout à fait semblable au banban caractéristique des luxations congénitales,

1. Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain, in-folio. — Traité d’anatomie pathologique, Paris, 1849, t. I, p. 494.

2. Morel-Lavallée, De la coxalgie chez le fœtus et de son rôle dans la luxation congénitale du fémur ( Bulletin de l’ Académie de médecine, 25 avril 1854, t. XIX, p. 578).— Gazette hebdomadaire de médecine, tome I.

ÉTIOLOGIE. HÉRÉDITÉ.

chez un enfant qui, avant d’avoir marché, a été atteint d’un phlegmon profond de la cuisse avec atrophie des muscles pelvi-trochantériens ; le diagnostic est d’autant plus délicat qu’il y a de l’atrophie des fessiers dans la luxation congénitale et que cette atrophie contre laquelle les moyens palliatifs (douches, massage, électricité) nous laissent suffisamment armés augmente beaucoup l’amplitude du déplacement de la tête articulaire privée de l’un de ses plus puissants moyens de contention normale.

Nous n’avons pas assez parlé du squelette, de la conformation du bassin, de la cavité, de la tête articulaires dont l’examen prend un si grand intérêt quand on se reporte à Dupuytren qui rapportait la luxation congénitale à un défaut du germe, àBreschet qui assigne un arrêt de développement comme cause àtous les accidents. Celte théorie, à laquelle nous nous rallions complètement, part de ce principe, qu’il n’y a jamais eu d’articulation normale, qu’il n’y a jamais eu de contact vrai entre la tête articulaire et la cavité cotyloïde, d’oùlalaxité de la capsule qui devient un effet, non plus une cause, parce qu’un arrêt de développement a porté sur les surfaces articulaires. Mais en quoi consiste cet arrêt de développement? C’est justement le point le plus important et qui a été le plus souvent passé sous silence. Tout le monde a remarqué la déformation quelquefois triangulaire du cotyle, l’usure de ses bords, l’effacement de sa cavité par des productions cartilagineuses comme on en trouve quelquefois sur les points de la fosse iliaque, ou des rapports permanents avec la tête articulaire s’établissent, et l’on a rarement donné une attention suffisante à la forme de la tête souvent diminuée de volume, raccourcie, aplatie, àl’état du col, plus court qu’à l’état normal, et formant, ce qui est plus important encore, un angle droit avec le corps de l’os. Cette disposition, pour moi, explique bien des choses, Jp n’ai pas l’intention d’improviser une théorie mécanique qui dépasse le niveau de mes

de saint-germain. Chir. orthop. 35

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connaissances dans cette branche, mais il est évident, pour le simple bon sens, que cette déviation du col entraîne un déplacement du point d’application et que l’équilibre ne pourra être obtenu sans des évolutions en dehors du cycle habituel qui érailleront la capsule, étireront le ligament rond, et déformeront le cotyle. Un des premiers effets de cette pression audessous du point d’application ordinaire est de rapprocher les crêtes iliaques l’une de l’autre ou la crête iliaque du côté lésé dans le cas de luxation simple, en écartant les tubérosités sciatiques du même côté.

Quand il s’agira d’une petite fille, ce sera le plus souvent le cas, les parents vous demanderont si plus tard son infirmité sera un obstacle à la parturition. Ce que nous venons de dire a dû déjà vous fixer. Dans la luxation double, le diamètre transverse du bassin est augmenté et l’accouchement est normal. Le bassin dans la luxation simple appartient à la variété ovalaire de Naegele f, avec cette particularité que le côté sain est le plus étroit, ce qui pourrait être une cause de dystocie. Il paraît en effet que des accouchements accomplis dans ces conditions ont réclamé l’intervention de l’art, mais, en somme, laluxation congénitale coxo-fémorale double ou simple ne doit pas être un obstacle au mariage, quoique souvent vous apprendrez parles confidences de consultantes, plus qu’adultes, qu’elles ont gardé le célibat par crainte des conséquences funestes de leur difformité.

La théorie de Dupuvtren a un avantage, c’est qu’en prenant pour point de départ un défaut du germe, elle se met d’accord avec un des points de l’étiologie des luxations fémorales les mieux établis, je veux parler de l’héré-

1. Naegele, Des principaux vices de conformation du bassin, traduction de Danyau. Paris.

Naegele et Grenser, Traité pratique de l’art des accouchements, 2e édition française, par Aubenas. Paris, 1880.

SYMPTOMATOLOGIE.

dite. L’influence de l’hérédité est flagrante dans l’espèce, quoique, comme j’ai déjà eu l’occasion de vous le faire observer à propos de la scoliose, elle ne soit pas toujours avouée par ceux-là même des auteurs dont la difformité très visible la proclame : souvent une mère affectée de luxation congénitale simple de la hanche donne naissance à un enfant affecté de luxation double. Que de fois ne m’est-il pas arrivé d’avoir à me retenir au milieu de mon interrogatoire pour ne pas demander à cette mère : « Hé bien! et vous, à quelle époque avez-vous commencé à boiter? » Une autre chose à remarquer c’est que des parents ainsi affectés qui devraient être aussi bien et mieux fixés que vous-même sur les tenants et les aboutisants d’une malformation à laquelle ils ont part, sont les plus portés à poursuivre le médecin de leurs questions sur la curabilité de l’affection. — Marchera-t-il ou marchera-t-elle jamais comme tout le monde? Telle est la question qui revient sans cesse. Quelquefois on se demande si cet aveuglement qui semble volontaire n’est pas réel et si ces malheureux parents n’ignorent pas complètement leur propre boiterie et son retentissement sur leur lignée.

J’ai tâché de vous donner une idée nette et autant saisissante, de la physionomie propre à l’affection de laquelle je traite. Il n’y a plus qu’à reprendre et à compléter cette ébauche pour compléter le diagnostic de la luxation coxo-fémorale congénitale.

Premier symptôme, la boiterie. L’enfant aurait boité dès sa naissance, s’il était né susceptible de marcher; elle s’est révélée dès qu’il a marché; quelquefois elle a été mise sur le compte de la gaucherie des premiers pas, mais à moins qu’elle ne soit très légère, ce qui arrive encore assez fréquemment, il faut bien qu’on arrive à la constater. La boiterie est plus marquée dans la luxation simple, c’est un véritable plongeon du côté affecté avec protrusion du ventre en avant et courbure du tronc en arrière. Avez- vous remarqué la marche d’un imprésario

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portant sur l’une de ses cuisses un lourd orgue de Barbarie ? La hanche du côté libre décrit une courbe qui rappelle la forme de la marche dans la luxation congénitale. Le pied est tantôt allongé en équin pour parer au raccou rcissement ou posé de toute sa plante, en verrou, sur le sol, dans l’abduction ; vous pressentez que cette attitude se rencontre dans les cas où l’évolution de la tête fémorale est considérable, pour chercher une solidité dans la station que notre sujet sent lui échapper. Vous retrouvez la même position du pied dans les cas de faiblesse du genou, après les tumeurs blanches, lorsque l’articulation trop mobile a besoin en quelque sorte d’être tordue sur son axe pour retrouver la force de porter le poids du corps. Les luxations doubles jouissent du singulier privilège de provoquer une oscillation moins marquée et cela se comprend. Le boiteux qui marche sur la pointe de ses pieds et comme en dansant porte rapidement le second membre inférieur en avant, avant que le plongeon commencé sur le premier soit terminé; il commence ainsi un second plongeon en sens inverse qui amoindrit le premier, et la marche est soumise à un roulis d’une amplitude quelquefois assez modérée. Cette particularité ainsi expliquée nous met sur la voie d’une autre explication bien simple. Pourquoi nos boiteux des deux hanches, boitent-ils moins quand ils courent que quand ils marchent? C’est qu’ils ne laissent pas un pied à la même place assez de temps pour accentuer leur oscillation. Notons en passant que, quand la luxation congénitale porte sur les deux hanches, elle est rarement aussi marquée d’un côté que de l’autre. Un autre symptôme important est le raccourcissement qu’il est facile de constater, par les moyens ordinaires de mensuration, sur l’enfant couché, quand la luxation est unilatérale. On constate par exemple que les deux épines iliaques antérieures et supérieures ne sont pas sur la même ligne, que les saillies rotuliennes, les chevilles necorrespondentpas. Quand le raccourcissement, qui peut aller