TRAITEMENT. APPAREILS

C’est là l’origine des bandages appliqués déjà et fort ingénieusement par Hippocrate, au traitement du pied bot. Ne négligez pas l’art des bandages, messieurs. C’est le secret de l’indépendance des chirurgiens. Avec des bandes, du plâtre de Paris, et des attelles, l’homme de l’art peut se passer des machinistes et même leur indiquer la voie à suivre, car les bandages sont les pères des appareils.

Nous voici arrivés à ces appareils. Désespérant d’en épuiser la liste, Bouvier, avec son talent habituel, a fait la synthèse de l’appareil à pied bot. Tout appareil à pied bot se compose essentiellement d’une partie podale, c’est-à-dire, comme dans l’appareil ou sabot de Yenel, d’une semelle de bois ou de fer, cette semelle est destinée à recevoir la plante du pied qui y est fixée et maintenue, par des courroies, par une talonnière. Cette semelle peut être simple et sans rebord ou munie de quartiers en fer et de bourrelets. Elle peut être articulée pour combattre les fortes courbures médio-tarsiennes. La partie jambière se compose d’un levier simple ou double appliqué sur l’un des deux côtés de la semelle, ce levier est destiné à ramener dans l’axe voulu le pied fixé au préalable sur la semelle. Il prend ensuite lui-même son point d’attache par des moyens variés sur le membre inférieur. On l’a fait brisé, on l’a rattaché à la semelle par des articulations savantes, qui ont permis d’opérer des modifications dans la direction du pied de trois façons différentes (Voy. fig. 117, un bon type d’un de ces appareils applicable au pied botvarus).

Je vais me borner à nommer quelques-uns de ces appareils : celui de D uval, celui de Ferdinand Martin, celui de J. Martin, appelé improprement appareil de Bouvier, parce que c’est celui dont Bouvier se servait le plus ordinairement, l’appareil de J. Guérin, excellent comme appareil de contention, une fois le premier résultat obtenu par d’autres moyens, les appareils

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de Nélaton et de Guillot, l’appareil très léger et très simple d’Adams pour les enfants du premier âge (infantile varus splint)1. Nos habiles constructeurs d’instruments ont rivalisé de zèle pour rendre ces appareils plus utiles, plus élégants2. Je m’arrête dans cette énumération, messieurs, parce que j’ai hâte de dissiper un malentendu. Tous les appareils sont bons depuis

que nous avons la ténotomie et puisque tous sont bons, les plus simples sont les meilleurs. Il n’y a donc pas une cure possible du pied bot par les appareils, me direz-vous? mais Bouvier croit à cette cure, mais Bouvier a prononcé cette pa-

1. W. Adams, Club Foot, its causes, pathology and treatment, London, 1866.

2. Voy. Gaujot, Arsenal de la chirurgie contemporaine, description, mode d’emploi et appréciation des appareils et instruments en usage pour le diagnostic et le traitement des maladies chirurgicales. Paris, 1867, . I.

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rôle énorme : « Quand on pratique la ténotomie, Y. opération ri est qu'un adjuvant des appareils ». Hélas! tel est le. rêve des médecins, surtout quand ils font œuvre de chirurgie : réduire l’intervention chirurgicale au minimum. Je suis prêt à reconnaître que, sans le concours des manipulations et des appareils, l’opération serait inutile, peut-être nuisible, mais depuis que l’opération de Delpech, retrouvée par Dieffenbach est réglée comme elle l’est maintenant, il n’est plus permis de demander à un autre moyen la cure des pieds bots confirmés, surtout des congénitaux, car je reconnais que le pied bot accidentel, dans certaines circonstances, cède mieux que le congénital à l’emploi des appareils, sans le secours d’une opération.

Je vous ai dit qu’avec la ténotomie, tous les appareils sont bons. Je vais vous donner en quelques mots une idée de ma pratique en ce genre. Yous n’attendez pas de moi que je vous parle encore une fois de la ténotomie en général, dont je vous ai déjà entretenu à propos du torticolis. Je vous dirai seulement comment je procède, et je vous décrirai avec quelques détails un appareil que j’ai choisi, parce que c’est un chef-d’œuvre de simplicité, parce que c’est une sorte de schéma de l’appareil redresseur des pieds bots et le spécimen le plus propre à faire comprendre la description que je vous en ai donnée. C’est l’appareil à plaquettes, auprès duquel le sabot de Yenel lui-même paraît compliqué.

D’abord, un mot des indications de l’opération. Dans tous les cas de varus (et vous savez comme ils sont nombreux) où les manipulations ne remettent pas, au moins momentanément, le pied dans sa direction normale et lorsque, dans un cas douteux, le chloroforme qui solvit spasmos vous aura fait voir que vous n’avez pas affaire à une contracture passagère, opérez et le plus tôt possible, le plus près de la naissance possible si c’est dans un cas congénital. Toutefois il faut attendre l’âge de trois mois au moins à cause des difficultés de pansement que

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l’on rencontre chez des enfants au dessous de cet âge. Il ne faut pas attendre les déformations osseuses, ligamenteuses qui surviendront certainement si l’on ne prend pas les devants; cela est si vrai qu’après dix-huit ou vingt ans, il ne faut plus opérer le pied bot congénital, pour ne pas s’exposer à un échec certain. Au-dessous de cet âge, il y a un point à vérifier. Si le malade ne se sert plus du tout de son membre qui est complètement atrophié, il ne faut pas opérer. Si le malade peut s’en servir, ne fût-ce qu’un peu, il faut opérer pour élargir sa base de sustentation. Dans les cas accidentels, il faut se guider, moins par l’âge du malade que par l’âge de son affection, car il

Fig. 118. — Attitude â donner au pied pour la section sous-cutanée du tendon d’Achille.

est évident que dans ces conditions, on peut opérer au delà de vingt ans quand l’affection remonte à quelques années seulement.

Il faut donc opérer le plus vite possible et faire peu de manipulations préparatoires. Avant l’opération on pourra cependant se servir de l’électricité faradique à faibles courants pour rendre aux muscles atrophiés un peu de vigueur.

La ténotomie étant décidée, comment la fait-on? L’enfant étant couché sur le ventre, les jambes solidement maintenues par un aide, l’opérateur saisit avec sa main gauche le pied à opérer, ce qui vaut mieux que de le confier à un aide (fig. 118),

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qui pourrait exercer trop de force au moment où la section du tendon se produit et amener la perforation de la peau. La corde du tendon d’Achille qui est toujours un peu déviée en dedans étant bien reconnue, l’opérateur pratiquera du côté interne la ponction de la peau, en usant

du petit artifice que je vous ai déjà indiqué à propos du torticolis, de piquer le tendon, pour engainer son ténotome et éviter les vaisseaux et nerfs sous-jacents. Introduisant ensuite à plat par la petite plaie le ténotome boutonné ou simplement mousse entre la peau et le tendon, il retournera la lame vers le tendon et le sciera, mais en soute-

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nant la lame pour ne pas aller jusqu’aux vaisseaux. Celle crainte suggère l’idée toute naturelle décharger le tendon par dessous. J’ai essayé deux fois ce procédé, mais deux fois j’ai piqué la peau du côté opposé, sans fâcheuse conséquence du reste. On entend le craquement caractéristique du tissu fibreux divisé et l’on perçoit à la main un ressaut suivi d’une sensation de détente qui indique que le tendon est coupé. Il faut alors, en fléchissant fortement le pied, déchirer les dernières fibres celluleuses qui tiennent encore, c’est ce que Duval appelait le coup du malin. Après, l’on peut sentir avec le doigt l’écartement qui s’est produit et qui peut être de 1 ou 2 centimètres. Une fois le tendon coupé, il faut placer le pied dans une position favorable pour que les deux extrémités sectionnées du tendon ne se rapprochent pas et que la régénération se fasse par une sorte de rallonge, qu’on a appelée le col tendineux. Pour cela je me sers de l’appareil à plaquette.

Cet appareil consiste en une planchette ou semelle dans la surface plantaire de laquelle sont ménagées deux fentes (voy. fig.119 etl20) pour laisser passer les bandelettes fixatrices de diachylon. Au côté externe de la plaquette est fixée un levier ascendant formant avec elle un angle obtus. Après l’opération, la plaie étant fermée avec un tampon d’ouate collodionnnée, on applique autour de la jambe, du coton et une bande roulée, puis le pied est fixé sur la planchette par des bandes de diachylon, puis au moyen du levier que l’on tire pour le fixer à la jambe avec d’autres bandelettes, on porte le pied en valgus talus, position diamétralement opposée au varus équin. Je n’ai vu qu’une seule fois l’appareil à plaquette produire une petite eschare malléolaire, tandis que l’appareil à levier brisé que j’ai aussi employé, en produit très souvent.

Ce n’est qu’au bout de huit jours qu’il faut enlever le premier pansement. On commencera alorsle massage qui consiste à saisir le pied avec la main et à le porter de dedans en dehors,