DÉCADENCE DU NEZ

deur; le nez fin, pointu, maigre de Marguerite de Valois, de Brohan, de Déjazet; le nez vigoureux, courbé comme un bec d’aigle, de Catherine de Russie et d’Élisabeth d’Angleterre, et enfin le plus joli, le plus mignon, le plus gracieux de tous les nez, le nez dit à la Roxelane, le nez retroussé de Cléopâtre, dont on s’explique l’action foudroyante sur Lépide, sur Marc- Antoine, sur Octave quand on la compare à l’influence réfrigérante qu’avaient dû exercer sur eux les lignes majestueuses mais monotones du nez romain.

Les rapports naturels de la beauté avec la santé vont nous ramener de cette: excursion dans le domaine esthétique et physiognomonique, vers des sujets plus en rapport avec nos occupations habituelles. Car un nez bien fait est indispensable à l’une des fonctions les plus importantes de l’organisme, à la respiration.

Il y a bien la bouche, par laquelle on respire quelquefois, mais l’homme sain doit respirer, c’est-à-dire aspirer et expirer par le nez. Beaucoup de sujets dont les narines sont obstruées peu ou beaucoup sont constamment dans l’état auquel le rhume de cerveau nous condamne quelquefois tous, ils ne respirent que par la bouche. Or, lorsque les deux temps de la respiration s’accomplissent par la bouche, l’air arrive aux bronches incomplètement chargé de cette humidité qu’il acquiert en passant par les fosses nasales, et des granulations pharyngées, des inflammations chroniques des tonsilles sont la conséquence de cette anomalie.

Toutes les déformations du nez ont donc une signification sérieuse pour la santé générale. Il y en a qui sont de véritables affections et qui relèvent de la médecine ou de la chirurgie ordinaires. Nous ne ferons que les mentionner en passant. Ce sont celles qui sont sous la dépendance d’une diathèse comme la syphilis ou la scrofule. Le nez syphilitique est celui qui se rapproche le plus des cas qui nous occupent. Vous connais-

sez l’aphorisme qui altribue pour lieu d’élection à la syphilis nasale , les os propres du nez, c’est-à-dire la racine de cet organe. De là une certaine classe de nez cassés ou effondrés qu’un peu d’expérience vous permettra de reconnaître à première vue. La sêrofulose, au contraire, affectionne les cartilages nasaux; elle s’attaque au bout du nez, aux narines. Vous en verrez de beaux spécimens sur le visage de quelques servants des hôpitaux de Paris, qui sont venus s’y faire traiter et ont évité les principaux désagréments de leur position en passant leur vie au milieu des malades. Ce sont des victimes du lupus scrofuleux; mais, je le répète, ces lésions considérables ne sont pas du domaine de l’orthopédie. Elles ne s’y rattachent que par les questions de prothèse qu’elles soulèvent.

Sans aller si loin, constatons que le nez moderne est rarement droit et, quand nous cherchons de quel côté il penche, nous voyons que c’est presque toujours à droite. Certes, il serait curieux de rechercher si les gauchers ont le nez dévié à gauche; car si cela était vrai, il faudrait prendre au sérieux la théorie des gens qui attribuent la déviation qui nous occupe à l’action de se moucher de la main droite. Quelque bizarre que puisse paraître cette théorie, je la préfère encore à la fantaisie de certains auteurs qui attribuent cette déviation au contact prolongé du nez avec le sein de la nourrice du côté correspondant. Cette déviation, en général légère, peut prendre des proportions beaucoup plus grandes et tordre absolument le nez sur lui-même en changeant la direction de son axe.

C’est dans ces cas que la cloison tordue pour ainsi dire sur elle-même, se comporte comme le ferait une lame de cuivre repoussé et présente, par conséquent,' une surface concave d’un côté et très convexe de l’autre.

Prenez entre le pouce et l’index la racine du nez du sujet soumis à votre examen, vous sentirez ordinairement une dé-

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pression du côté gauche, et, du côté droit, une nodosité, une tubérosité analogue à la tête d’un métacarpien. Cette présomption de déviation de la cloison vous étant fournie par l’examen externe, vous serez moins exposés à mai interpréter les apparences que vous présentera l’examen interne. En effet, la convexité du côté droit recouverte par la muqueuse pituitaire, ressemble, au moins pour un observateur superficiel, à un polype et vous trouverez souvent cette muqueuse excoriée par les tentatives qui auront été faites pour extirper ce polype imaginaire.

Vous ne commettrez pas une semblable erreur quand vous vous rappellerez que le caractère essentiel du polype est la mobilité, et que, par conséquent, en faisant souffler le malade, on communique à la masse suspecte un mouvement bilatéral plus ou moins étendu, dont la signification n’est pas douteuse. De plus, si, armé d’une sonde cannelée, on cherche à passer entre la muqueuse et le prétendu polype, on ne tarde pas à se convaincre qu’il n’existe aucun passage et que la masse fait corps avec la clo'ison. Complétez le diagnostic en examinant la narine opposée à celle qui présente la saillie anormale ; vous trouverez bien vite une cavité qui correspond à la tumeur ; en un mot, la cloison a été repoussée comme à l’estampe. Voyons quelles sont les autres malformations dont le nez peut être le siège ; on observe et vous avez certainement vu des nez gigantesques, qui présentent à leur partie moyenne un coude considérable, un véritable promontoire ; c’est l’exagération du nez aquilin avec lequel il ne faut pourtant pas les confondre, surtout au point de vue des déductions anatomiques mentionnées dans le second vers d’un distique apocryphe. Disons-le d’ailleurs, le poète auquel on l’attribue portait fièrement le surnom de Naso et se posait en magister artis amatoriœ. J’ai connu, pour ma part, des porteurs de ces nez dont la voix claire et l’aspect peu robuste ne promettaient pas des

de saint— germain. Chir. orthop. 5

aptitudes en rapport avec les obligations contractées par l’ampleur de leur organe nasal.

Si certains nez pèchent par le volume , d’autres littéralement pèchent par la base. Les narines sont contractées, resserrées, rappellent celles de certains rongeurs. Ce ne sont pas simplement des nez pinces'. Ils diffèrent de ces derniers par l’aspect de la bouche qui les accompagne. Au lieu que cette bouche soit fermée, elle est constamment ouverte la nuit et le jour; ce qui donne à la physionomie un air d’ébahissement .perpétuel, un aspect toujours enfantin. Les orifices nasaux étant insuffisants pour l’entrée et la sortie de l’air, sont suppléés par cette bouche constamment béante. Quand ces individus parlent, leur voix se distingue par un timbre tout spécial que l’on ne trouve guère que chez les enfants atteints d’hypertrophie tonsillaire.

Rien à faire, du reste, dans les deux cas précédents. Aussi devons-nous réserver toutes nos ressources thérapeutiques pour les cas de déviation de la cloison. Certes, dans les cas modérés où la gêne de la respiration est peu accusée, le mieux est de laisser le malade tranquille ; mais dans les cas où une narine est complètement bouchée, il y a lieu d’intervenir.

Dans la hiérarchie des moyens employés par l’orthopédie, les bandages occupent une place importante et même la première si l’on veut, en ce sens que c’est toujours aux bandages qu’on commence par avoir recours. J’ai donc voulu voir ce qu’on pouvait attendre de ce moyen par rapport aux déviations de la cloison. Je ne mentionnerai que pour mémoire l’appareil disgracieux et incommode auquel Boyer a donné le nom de nez tortu. 11 vaudrait mieux, si la pusillanimité du sujet ou de son entourage vous forçait à tenter une cure par les bandages, appliquer, comme je l’ai fait, un appareil à ressort et à pelotes analogue, toutes proportions gardées, au brayer , contenteur des hernies. Vous voyez d’avance les difficultés inhé-

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rentes à ce mode de traitement, la gêne qui en résulte pour les fonctions du nez et les précautions qu’il faut prendre pour éviter l’altération des tissus.

L’inefficacité de ce procédé si incommode devait provoquer un recours à un autre moyen, qui est peut être le seul rationnel, lorsqu’il est justifié par une déviation et des troubles fonctionnels considérables : je veux parler de l’intervention chirurgicale. Dans un cas des plus curieux, cité par Dieffenbach1, la déviation était telle que les deux narines semblaient superposées, la supérieure était dilatée, l’inférieure aplatie. Dans ce cas, l’habile chirurgien introduisit et manœuvra sous la peau un ténotome à l’aide duquel il isola complètement le nez, en séparant les cartilages de l’aile et du dos du nez, des os avec lesquels ils étaient en rapport. Il ne vous échappe pas que cette opération devait avoir plus d’efficacité pour restaurer l’apparence extérieure, que pour rendre perméables les canaux respiratoires.

Dans les cas où la déviation est bien nettement causée par l’allongement de la cloison, on devra s’inspirer du procédé de Heylen, décrit par lui-même dans la Gazette médicale de Paris, en 1847. A l’aide d’une incision pratiquée sur le côté droit de la cloison, il disséqua sur ses deux faces la muqueuse qui la recouvre, puis divisa la partie saillante à l’aide de forts ciseaux. La réduction se fit aisément et, bien que les sutures n’aient pu être exécutées, en raison même de la ténuité de la muqueuse, le résultat favorisé par des sondes dilatantes qu’il introduisit pendant quelque temps dans la narine droite, fut excellent. La cicatrisation fut complète au bout de huit jours.

Le procédé de Chassaignac, dans un cas analogue, mérite d’être noté. Après la dissection de la muqueuse, il mit à nu le cartilage et, au lieu de le- réséquer comme Heylen, il se contenta

d’en couper plusieurs épaisseurs en dédolant jusqu’à ce qu’il eut obtenu un amincissement et par suite une souplesse qui lui permissent de repousser la partie saillante vers la ligne médiane. Le lambeau muqueux fut ensuite réappliqué; quant à la narine rétrécie., elle fut dilatée au moyen de l’éponge préparée. Ce procédé, inspiré évidemment par celui qui consiste à guérir l’ongle incarné en raclant patiemment à l’aide d’un morceau de verre la partie la plus saillante de l’ongle afin d’en affaisser la courbe, n’offre d’obstacle sérieux que la difficulté même de l’exérèse ainsi pratiquée. Il est beaucoup plus facile en effet de réséquer que de dédoler. Aussi, serait-on tenté, pour simplifier encore, d’imiter la conduite de Blandin qui, dans un cas de déviation double, compliquée de torsion, avec obstruction des deux conduits, rétablit l’équilibre en réséquant la partie la plus saillante de l’S formée par la cloison, au moyen d’un emporte-pièce.

Tous ces procédés, depuis celui de Heylen jusqu’à celui de Blandin, ont pour moi le grand inconvénient de constituer de véritables opérations sanglantes et, par suite, surtout dans une région où la méthode antiseptique est inapplicable, d’ouvrir une large porte à l’érysipèle, à la diphlhérie, en un mot à toutes les complications graves des plaies. C’est cette considération qui m’a déterminé à adopter un modus fadendi dont les résultats, depuis plusieurs années déjà que je l’emploie, ont toujours été excellents.

Ayant à traiter une déviation considérable de la cloison, en 1876, j’eus l’idée de faire construire à M. Monlon un instrument composé de deux branches, l’une mâle, l’autre femelle, s’articulant comme un forceps. Chacune de ces branches s’introduit séparément par son extrémité supérieure, terminée par une forte lame d’ivoire, l’une facilement dans la narine perméable, l’autre, à frottement, plus ou moins dur, dans la narine rétrécie, fig. 1 . Après leur introduction complète, ces deux

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lames sont ramenées au parallélisme, l’une par rapport à l’autre, articulées, puis rapprochées à l’aide d’un pas de vis. Tel est le premier temps de l’opération qui a pour effet d’aplatir notablement la convexité de la cloison; au second temps, saisissant le manche de l’instrument, je luxe pour ainsi dire la cloison, dans le sens opposé à sa déviation, comme si je voulais transformer en convexe son côté concave et en concave son côté convexe. A ce moment, un craquement se fait le plus souvent entendre; je laisse l’instrument en place quelques minutes, puis je desserre lavis et retire les deux lames ensemble ou séparément. Je constate, aussitôt après, une amélioration, en ce sens qu’une narine très rétrécie devient très dilatée après l’opération ; une seule séance suffirait donc, si les tissus violemment écartés ne tendaient à se rapprocher. Il faut donc répéter cette manœuvre tous les huit jours, pendant deux ou trois mois. Ayez cette patience, plus facile à pratiquer pour le chirurgien que pour le malade, car l’opération ne laisse pas que d’être assez douloureuse, et vous pouvez être assurés d’un très bon résultat sans rien avoir à craindre a u point de vue des sûites d’un traumatisme si léger.

Le nez peut manquer absolument à la naissance; Maisonneuve présenta à l’Académie des sciences, en 1855, une petite fille âgée de neuf mois offrant à la place de la saillie naturelle formée par le nez deux pertuis ronds d’un millimètre à peine de diamètre et situés à 3 centimètres l’un de l’autre. Outre l’aspect grotesque que lui donnait cette malformation, sa respiration en était considérablement gênée et l’action de téter absolument impossible pour elle. Aussi, M. Maisonneuve tentat-il un procédé spécial de rhinoplastie qui donna un résultat satisfaisant, aussi satisfaisant du moins que la plupart des opé-

dresseur de la cloison du nez.

rations autoplastiques, appliquées à la restauration de l’appendice nasal. Je n’ai pour ma part jamais été très frappé de la beauté de ces résultats très brillants au point de vue chirurgical, mais inférieurs même à la prothèse, au point de vue esthétique. Il a fallu, dans la plupart des cas, toute la complaisance de l’artiste pour son œuvre et la résignation d’un malade habitué à se contenter de peu pour accorder le nom de nez à l’œuvre delà rhinoplastie.

Nous ne reviendrons pas sur les cas de volume énorme du nez. On en a cité de la grosseur d’une énorme poire. Une seule opération faite dans le but d’amoindrir cet organe aurait été pratiquée à Paris par un chirurgien étranger ; mais Yidal de Cassis, qui cite le fait, reste absolument muet sur les détails de l’opération et sur le nom du chirurgien. J’ai dit plus haut, à propos des nez à bec de corbin, nez à chanfrein, nez à genou, déviations du type aquilin, par leur taille et leur brisure, qu’aucune opération n’était possible en leur faveur. Un jour, pourtant, Blandin se décida à en opérer un et l’on ne peut pas dire que ce fut une opération de complaisance, car il y fut contraint littéralement le couteau sur la gorge. 11 s’agissait d’un amoureux éconduit à cause de son nez ridiculement busqué, qui menaça Blandin de mort s’il persistait à lui refuser l’opération. Contraint et forcé, l’illustre chirurgien employa l’ingénieux procédé qui suit : Il fit une longue incision à la peau depuis la racine du nez jusqu’à la base, mettant ainsi à nu le cartilage de la cloison dans toute sa longueur. Il réséqua toute la partie exubérante, et réunit ensuite les téguments à l’aide de la suture entortillée. L’opération eut un plein succès. Ai-je besoin de vous dire qu’ après cela la Belle épousa la Bête, transformée en prince Charmant par l’amour et la chirurgie. Ils vécurent heureux et -eurent beaucoup d’enfants, comme il était facile de le prévoir.

On cite quelques exemples de nez doubles. L’un des plus

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connus est celui du charpentier mentionné par Pierre Borelli, cité par Boyer. Nous n’avons, et c’est regrettable, aucun détail sur ce fait bizarre; il est à supposer que, comme dans la plupart des faits de ce genre, il ne s’agissait pas d’un véritable nez supplémentaire, mais bien d’une tumeur hypertrophique congénitale, plus ou moins pédiculée. Passons maintenant aux difformités des narines : ces difformités consistent principalement dans leur rétrécissement ou leur obstruction. Le rétrécissement est assez commun ; quant à l’oblitération totale, c’est un fait absolument rare, dont pour ma part, je n’ai jamais vu d’exemple.

M. Duplay a beaucoup insisté sur, l’étroitesse congénitale des fosses nasales, malformation de l’effet le plus déplorable, par la gêne qu’elle apporte à l’olfaction et plus encore par l’obstacle qu’elle met à la respiration, dont la liberté ne peut être entravée, sans que des conséquences graves en résultent pour l’hématose. D’après M. Diiplay, le rétrécissement serait latéral ou vertical. Dans le premier cas, les cornets aplatis, sans déviation de la cloison, viendraient presque en contact avec elle, maislaisseraient néanmoins libre un passage toujours perméable; ce rétrécissement serait donc par lui-même, et indépendamment d’autres complications qui sont d’ailleurs la règle, assez compatible avec un fonctionnement régulier de l’organe nasal. Le rétrécissement vertical aurait plus de gravité. Il résulterait d’une disposition assez commune et qui accompagne souvent aussi les déviations de la cloison : une voussure anormale de la paroi inférieure des fosses nasales, produite par un enfoncement correspondant de la voûte palatine. Ce défaut dans la structure de l’organe olfactif se traduit à l’extérieur par une -conformation toute spéciale. Le nez est petit et pincé, la lèvre supérieure trop courte et n’arrivant pas, à l’état de repos, en contact avec la lèvre inférieure, laisse à découvert les incisives supérieures, ce qui donne à la face

un cachet tout particulier. La voix n’est pas précisément nasonnée, mais elle a un timbre spécial, très facile à reconnaître. L’insuffisance de la respiration nasale n’apparaît pas d’abord, parce que cette respiration s’opère jusqu’à un certain point; mais, si après avoir hermétiquement fermé la bouche du malade, on l’engage à respirer exclusivement par le nez, après avoir supporté l’épreuve pendant un certain temps, il donne bientôt des signes évidents de suffocation. Il est à regretter que cette description remarquable, qui se rapporte parfaitement avec le résultat de mes observations, n’ait pas conduit son auteur à suggérer un traitement; jusqu’à présent, l’étroitesse congénitale des fosses nasales, sans déviation de la cloison, n’a pas encore été traitée.

Le nez bifide a été signalé par Boyer, sans qu’aucun des chirurgiens qui lui ont succédé ait ajouté un appoint à son affirmation; il y aurait donc doute au sujet de l’authenticité de cette affection, si M. Verneuil n’avait communiqué, en 1873, une observation très curieuse de M. Thomas (de Tours) à la Société de chirurgie1, relativement à un cas de bifidité du nez chez un enfant bien constitué et issu de parents bien portants1. Cette difformité, comme le fait observer très judicieusement M. Thomas, différait essentiellement de la fissure congénitale de la joue laquelle est habituellement une complication du bec de lièvre.

Yous vous êtes peut-être étonnés de l’importance que nous venons de donner aux malformations du nez, eu égard au peu de conclusions thérapeutiques qu’il nous a été donné de vous offrir comme conséquence de nos remarques. Je vous prie de noter que nous ne nous sommes point écartés, pour cela, du point de vue pratique auquel nous tendons exclusivement. La perfection des formes de l’organe nasal n’a pas seulement des