SEPTIÈME LEÇON

BEC DE LIÈVRE

Division des becs de lièvre. — De l’opportunité de l’intervention chirurgicale* — Application des divers procédés.

Messieurs,

Nous avons en ce moment, dans le service, deux enfants ayant un bec de lièvre, l’un simple, l’autre très compliqué. Nous devons les opérer demain ; j’ai pensé que c’était le moment de vous parler de cette affection, et de son traitement. Elle n’est pas ordinairement traitée dans les ouvrages qui ont l’orthopédie pour objet. Pourtant c’est une malformation au premier chef; et, comme son traitement est avant tout chirurgical, elle relève de l’orthopédie chirurgicale, aussi bien que le pied bot et les affections, en général, dont la section tendineuse, qui est aussi une opération chirurgicale, est le principal traitement. Nous la considérons, nous, comme de bonne prise pour l’orthopédie, par cela même qu’elle fait partie des affections dans lesquelles il s’agit surtout de reconstituer, de rétablir le type humain dans sa correction et son intégrité.

Le mot bec de lièvre, inventé par Ambroise Paré pour remplacer les anciennes expressions de lèvre fendue de nativité ou de dent de lièvre, rappelle certainement un des aspects de cette malformation, celui dans lequel la lèvre supérieure est fendue

DU BEC DE LIÈVRE

comme est réputée l’être celle du rongeur auquel elle emprunte son nom, mais cette appellation s’applique très mal aux autres formes de l’affection, surtout au bec de lièvre accidentel, que les anciens chirurgiens ne paraissent pas avoir suffisamment distingué du congénital, dans leur exposition pathologique. On pourrait donc remplacer avantageusement, comme le veut Bouisson, l’expression de bec de lièvre par celle de fissure labiale. CetLe expression a d’abord l’avantage de ne pas exagérer l’analogie un peu forcée qu’a établie l’application de bec de lièvre entre ce vice de conformation et l’aspect de la mâchoire des rongeurs de la série animale ; de plus elle se prête facilement à la différenciation des variétés.

Nous ne nous occuperons que des fissures labiales congénitales ; il en existe en effet d’accidentelles. Supposez un enfant qui tombe sur un tesson de bouteille : il se fait une plaie de la lèvre et si les deux bords de cette plaie ne sont pas tout de suite réunis par le chirurgien, s’ils se cicatrisent isolément, il peut en résulter une fissure qui nécessitera une opération analogue à celle de la fissure congénitale qui attirera aujourd’hui exclusivement notre attention.

On divise ordinairement les becs de lièvre en bec de lièvre simple, lorsqu’il n’y a qu’une division; double, lorsqu’il y a deux divisions; et compliqué, lorsque les parties molles ne sont pas seules intéressées et lorsque la division porte anssi sur la cloison bucco-nasale ; pour nous, nous adopterons la classification de Bouisson (de xWontpellier^etnous reconnaîtrons : 1° la fissure labiale ou bec de lièvre simple, dont nous donnons ici un type (fig. 16.) dans lequel les parties molles sont seules divisées ; nous en avons en ce moment un exemple dans nos salles :

1 . Bouisson, Recherches sur les fissures congénitales des lèvres ou des variétés et des cames du bec de lièvre ( Journal de la Société de médecine pratique de Montpellier, 1840); Gazette médicale de Paris, 1841, reproduit in Tribut à la Société de chirurgie, üict. encyclop. ds sciences, Paris 1861, t. II.

BEC DE LIÈVRE SIMPLE

Ml

chezcet enfant de sept ou huit ans qui est entré à l’hôpital pour tout autre chose que pour sa déformation, et sur le bord libre de la lèvre supérieure duquel je vous ai fait voir ,tout à l’heure une petite encoche caractéristique; et 2° la fissure labiale complexe dans laquelle la fissure atteint la charpente osseuse de la région bucco-nasale.

Voyons d’abord, messieurs, le bec de lièvre simple, ou fissure labiale simple. Commençons par les cas les moins communs: la fissure labiale inférieure ou bec de lièvre de la lèvre inférieure. Il est d’une extrême rareté ; si rare meme qu’il a été nié par Cruveilhier ; son existence a cependant été affirmée par certains auteurs, tels que Tronchin,

Béclard, Meckel1, Couronné2. Il occupe la partie moyenne de la lèvre : il vous est sans doute arrivé de voir des personnes ayant une lèvre inférieure charnue, avec un repli médian et un petit lobule plus ou moins saillant. On pourrait considérerceUedéformationcomme Fl*' '^jt si“ple un premier degré de la variété qui

nous occupe. La rareté tient à la précocité et à l’intégrité ordinaire du développement de l’arc buccal inférieur, signalées par MM. Gratiolet et Boguier. Si vous lisez Bouisson, vous ne serez pas étonné, connaissant son origine, de le voir à ce propos glorifier la Providence qui a rendu plus rare la fissure dont les conséquences seraient précisément les plus graves au point de vue de la santé. Il ne vous sera pas bien difficile aujourd’hui de vous défendre contre une tendance à faire entrer

1. J.-Fréd. Meckel, Handbuch der pathol. Anatomie, Leipzig, 1812, Band I, Seite 523, 531, 536 (Exemple de bec de lièvre médian).

2. Couronné, Cas de bec de lièvre de la lèvre inférieure (Annales de la Société de médecine de Montpellier), 1819, p. 107.

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en ligne de compte les causes finales, plus démodées encore maintenant qu’au temps de Voltaire, et vous vous abstiendrez de mettre en cause la Providence. Je vous en aurais donné moi-même l’exemple si je ne pensais pas que cette courte et inoffensive digression gravera mieux dans vos esprits un fait positif : la rareté de la fissure labiale inférieure.

Occupons-nous maintenant de la fissure labiale supérieure qui se rencontre dans l’immense majorité des cas : elle est aussi rare à la partie moyenne que la fissure labiale inférieure elle-même. La fissure latérale supérieure est au contraire la règle. Mentionnons la fissure commissurale qui donne à la bouche cet aspect que les clowns obliennent en prolongeant fictivement la commissure de leurs lèvres avec du rouge.

La division médiane de la lèvre supérieure est naturelle chez un certain nombre d’animaux; chez les rongeurs, quelques chauves-souris, quelques ruminants, comme le chameau et le lama, dans une variété de chiens qui ont le nez fendu par le milieu, en canon de fusil double et très souvent le sillon se prolonge sur la partie médiane de la lèvre supérieure. Chez l’homme, cette déformation est si rare qu’elle a été niée par certains auteurs; indiquée théoriquement par Boyer, affirmée par Blandin1, elle est authentiquement établie sur deux pièces que Bouisson a observées aux musées de Strasbourg et de Tubingen : on voit sur ces pièces la lèvre supérieure seule fendue sur la ligne médiane avec intégrité de la voûte du palais et des fosses nasales.

Le bec de lièvre latéral est la variété la plus commune; c’est celle que vous avez vue dans notre salle Saint-Cosme ; elle se présente le plus souvent à gauche; c’est un V renversé dont l’une des branches, l’interne, est verticale, et l’autre, l’externe,

1. Blandin, Dict. de méd. et de chir. prat., 1830, art. Bec de lièvre. Voyez aussi Demarquay, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

BECS-DE-LIÊVRE COMPLEXES

très oblique; elles ne forment pas l’accent circonflexe, car il y a un bord abrupt d’un côté et un bord fuyant de l’autre (fig. 17 et 18).

La profondeur de l’encoche faite à la lèvre varie beaucoup, depuis une simple perte de substance jusqu’à la division comprenant la narine et même, suivant Broca, le sillon nasolabial (voy. fig. 17 et 18).

Le bec- de-livère bilatéral,- dont nous avons un bel exemple en ce moment, divise la lèvre supérieure, comme vous avez pu

Fig. 17, — Bec-de-lièvre simple, à moitiés inégales (Demarquay).,

Fig. 18. — Bec-de-lièvre, dont les deux moitiés sont inégales et situées à des niveaux différents (Demarquay).

le voir, en trois languettes, deux latérales qui se continuent avec les joues et une moyenne qui constitue un petit lambeau médian, lequel va parfois se fixer au bout du nez. Il varie beaucoup dans sa forme; mais c’est toujours une malformation d’un effet déplorable, par le cachet atroce qu’elle donne à la face et surtout parce qu’elle empêche totalement la succion

(fig. 19 et 20.)

Quant au bec de lièvre génien ou commissural, qui continue les commissures, il est aussi rare que le médian. La bouche

de saint-germain. Chir. orthop. 8

DU BEC-DE-LIÈVRE

est fendue jusqu’aux oreilles, quand il est double; et, lorsqu’il est simple, le prolongement de la commissure peut se faire sur la même ligne ou au contraire dessiner une courbe à court, rayon et jj^ Jjl -, aboutir à l’angle extrême de l’œil comme un croc de moustache. C’est f jik JÉk ■■ m ce qu’on a appelé la gueule de lion.

. Dans ces cas, il n’estpas rare de voir le canal de Sténon fournir au bord supérieur de la fente transversale un écoulement complet de salive. Nous donnons ici plusieurs types de ces diverses variétés.

%'*9'w«£.“"e Telles sont les variétés les plus simples des becs de lièvre ou fissures labiales simples. J’arrive maintenant aux fissures labiales complexes.

Ces vices de conformation ne se bornent pas aux parties

Fig. 20. — Bec-de-lièvre bilatéral.

molles et intéressent les pièces osseuses à des profondeurs variables; ils dépendent, non d’une disjonction mais d’un

BECS-DE-LIÈVRE COMPLEXES

retard devenu permanent dans la réunion de pièces destinées normalement à se souder et, pour les bien comprendre, il est nécessaire d’entrer dans quelques détails empruntés à l’histoire du développement.

Chaque moitié du squelette du nez et de la bouche forme une demi-ceinture reliée en arrière aux vertèbres crâniennes et venant se joindre sur la ligne médiane pour former la séparation entre la cavité buccale et les fosses nasales. La limite antérieure est le bord alvéolaire, la limite postérieure est le bord tranchant des os palatins. Il y a une cloison horizontale séparatrice formée au milieu par les apophyses palatines des maxillaires supérieurs, en arrière par les sections horizontales des os palatins, en avant par les os incisifs ou intermaxillaires. La lèvre supérieure, s’attachant au bord alvéolaire, forme en avant la clôture de la bouche; le voile du palais qui vient se fixer au rebord palatin la forme en arrière; le voile du palais ne serait donc qu’une sorte de lèvre postérieure. Ainsi le voile du palais, la cloison osseuse et la lèvre antérieure constituent un ensemble, sur le tout ou sur les parties duquel pourra porter l’arrêt de développement.

Or, cet arrêt a des manifestations extrêmement variables. Tantôt il est limité â une fente labiale, avec fissure alvéolaire, aboutissant au canal palatin antérieur; tantôt la fissure se prolonge entre les apophyses horizontales des maxillaires et des palatins et peut intéresser le voile du palais (le plus souvent à gauche) : si cette disposition est bilatérale, elle a pour effet d’iSoler en avant les os incisifs.

Ces os niés par Cruveilhier et Velpeau, démontrés au contraire par Gœthe,Meckel, Autenrieth et Isodore Geoffroy-Saint- Hilaire, et dont l’existence n’est plus contestée maintenant sont au nombre de deux et supportent les deux dents incisives dont ils contiennent le germe. Ils se soudent ordinairement au maxillaire supérieur dès les premiers progrès de l’ossification.

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Dans le bec-de-lièvre double, ces os sont atrophiés ou hypertrophiés et impriment aux incisives les directions les plus irrégulières, tantôt en avant, à la manière des vieilles anglaises, tantôt en arrière.

J’arrive maintenant à l’étude de la fissure labio-alvéolaire. Cette fissure qui correspond à la ligne de séparation entre l’incisive et la canine peut être simple ou double, mais elle ne dépasse jamais le canal incisif.

L’os intermaxillaire projeté en avant par les incisives peut, dans des cas tout à fait exceptionnels, présenter une division qui le sépare en deux parties; mais c’est une complication rare et contestée.

Dans la fissure labio-palatine, la variété la plus commune est la fissure collatérale gauche. Dans ce cas la bouche et le nez communiquent librement; il y a une soudure intime de l’os incisif avec l’os maxillaire supérieur droit et par suite, une asymétrie de la face qui a son importance pratique. En effet, dans l'opération du bec-de-lièvre, la saillie abrupte formée à droite par cette soudure empêche les parties de s’adapter exactement et 'l’on est obligé de la rabattre. Dans la variété bilatérale, la communication entre la cavité buccale et les fosses nasales est beaucoup plus complète si le voile du palais est divisé. Dans ce cas le bord inférieur du vomer est libre et vient imprimer un sillon sur la face inférieure de la langue. C’est la gueule de loup dans toute sa laideur, le rictus lupinus. Les os incisifs isolés de partout, ne tiennent au vomer que par une sorte d’isthme très étroit et constituent un appendice proboscidien aussi gênant que difforme. Le nez s’affaisse, ses aiies s’aplatissent. La face tout entière, même le maxillaire inférieur, se déforme de la même façon.

Nous n’irons pas plus loin, messieurs, et n’entrerons pas dans le domaine propre de la tératologie ; nous laisserons de côté l’absence de lèvre supérieure ou achélie; l’absence de la

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lèvre et des os intermaxillaires; enfin, d’après Dupuytren, l’absence de tous les éléments moyens de la face et l’extension de la fente jusqu’à la colonne vertébrale. Ce sont des défaillances de la nature contre lesquelles l’art du chirurgien n’apporte aucun secours à l’orthopédiste et qui, par conséquent, ne sont pas de notre sujet.

Si nous résumons, et cela est nécessaire, les diverses variétés de fissures que nous venons de passer en revue, nous trouvons :

1° Le bec-de-lièvre incomplet ne dépassant pas le bord libre de la lèvre.

, 2° La scissure de la lèvre jusqu’à la moitié de sa hauteur.

Fig. 21. — Bse-de-lièvre double Fig. 22. — Le même, va Fig. 23.— Le tuberavec Assure de la voûte palatine de profil avant l’opéra- cule médian isolé

vu de face avant l’opération tion. C. incisive su-

(flolmes). périeure,

3° La division complète de la lèvre en deux parties égales ou inégales, suivant que la fissure est médiane ou latérale.

4° La division multiple de la lèvre supérieure sans altération notable du bord alvéolaire.

5° La divison multiple de la lèvre avec fissure plus ou moins complète et profonde du squelette et du voile du palais. On

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Fig.' 24. — Saillie de l’os intermaxillaire. Insertion du lobule médian de la lèvre au bout du nez (Quersant).

termaxillaire et la situation horizontale des incisives sont bien représentées par ces deux figures 24 et 25.

Avant d’aborder le côté pratique* celui du traitement, laissez-moi vous dire un mot de l’étiologie. On a parlé de causes mécaniques agissant pendant la vie intra-utérine et c’est vraiment dommage qu’il n’y ait pas lieu de s’attarder à une pareille étude, car l’énumération de ces causes ne manque ni

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d’intérêt, ni surtout d’imprévu : le fœtus, d’après certains auteurs et Jourdain en particulier, dans un moment de colère, se déchirerait les lèvres avec ses poings. Haller admettait l’éclatement de la lèvre supérieure produit par l’écartement des maxillaires. On a invoqué aussi la traction qu’exerceraient

avec saillie des os intermaxillaires qui sont projetés horizontalement les dents inaisives (Ch. Phillips) .

des adhérences anormales avec le placenta; mais cela n’est guère admissible, car le bec de lièvre doit se former bien avant le placenta. Nous avons dit à propos des nœvi materni, tout ce qu’on devait penser de l’influence de l’imagination de la mère. Quelques coïncidences frappantes, par cela même

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qu’elles sont rares, ne peuvent donner à cette influence plus de valeur qu’elle n’en comporte réellement.

Nous nous arrêterons un peu plus à l’examen d’une cause plus sérieuse : l’hérédité, dont l’influence au premier abord ne semble pas contestable, il est certain que des exemples de bec de lièvre ont été souvent relevés dans les mêmes familles, de génération en génération, Demarquay1 et Trélat ont noté quelques-uns de ces exemples. J’en suis peut-être moins frappé qu’un autre, par une circonstance toute fortuite, c’est qu’étant appelé, comme chirurgien des enfants, à voir de nombreux cas de bec-de-lièvre, jen’ ai euquetrès rarement l’occasion de relever des cas ou l’hérédité fût manifeste. S’en tenir à cette cause, c’est d’ailleurs pour moi déplacer la question plutôt que la résoudre. Je ne veux pas imputer, àceux qui admettent franchement l’hérédité comme origine du bec de lièvre, l’opinion arriérée qui consiste à chercher dans le germe des éléments héréditaires préformés : la théorie de l’épigénèse appuyée sur l’étude de l’embryogénie a fait justice de cette erreur. Il ne peut doncy avoir, dans les cas de bec de lièvre dits héréditaires, qu’un arrêt de développement amené peut-être par les mêmes causes restées obscures dans les mêmes familles, mais c’est l’arrêt de développement seul qui nous importe et qui rend compte de tous les cas, héréditaires ou non.

L’influence des maladies intra-utérines, soutenue avec un succès très relatif par Cruveilhier, Velpeau, nous ramène, parle même chemin, à l’étiologie fondée sur l’arrêt du développement qui jouit, actuellement, d’une faveur universelle et méritée. Cette théorie, ébauchée par Paré, Meckel, Béclard et Blandin n’a acquis une certaine précision que depuis les beaux travaux de Coste. Le cadre de notre sujet ne nous permet pas de nous

1. Demarquay, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, Paris, 1866, article Bec-de-lièvre.

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étendre longuement sur le développement de la bouche, mais je veux vous donner un résumé des idées de cet auteur : deux bourgeons doivent former, chez l’embryon, la mâchoire inférieure; deux, la mâchoire supérieure; enfin deux autres, situés entre les bourgeons de la mâchoire supérieure, constituent les bourgeons incisifs ou intermaxillaires. Le bec-de-lièvre inférieur, si rare d’ailleurs, comme je vous l’ai dit, sera le résultat d’un défaut de coalescence des bourgeons charnus destinés à former la mâchoire inférieure et, comme cette coalescence doit se faire le . plus promptement, l’arrêt de développement doit correspondre au premier terme de la formation.

Le bec-de-lièvre médian de la lèvre supérieure répond à l’arrêt de développement des deux bourgeons intermaxillaires, et l’origine de cette malformation serait antérieure à celle des difformités latérales de la lèvre.

Le bec-de-lièvre latéral résulte de la non-coalescence d’un bourgeon maxillaire supérieur avec le bord correspondant du bourgeon incisif. La fissure sera double si la réunion ne se fait pas plus d’un côté que de l’autre. Quand le défaut de réunion sera superficiel, la lèvre seule sera divisée, mais s’il est plus profond, l’isolement des os incisifs sera complet.

Quant au bec de lièvre génien ou commissural, il est dû à la persistance de la fissure transversale qui sépare les bourgeons maxillaires supérieurs des bourgeons maxillaires inférieurs.

J’arrive maintenant au côté pratique : à quel âge doit-on opérer le bec de lièvre? Suivant Dionis et Garengeot, l’opération ne doit être faite qu’à la quatrième ou à la sixième année. Ces auteurs . donnent comme raisons, la ténuité des tissus et leur friabilité plus grande, la possibilité d’agir sur le moral de l’enfant, qui, sensible à la difformité et désireux de la faire cesser, secondera de son mieux l’opérateur. Il faut croire, messieurs, que les enfants de ce temps étaient beaucoup plus

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avancés que les nôtres, je ne dis pas que les premières raisons que donnent ces auteurs ne soient pas bonnes, mais je ne crois pas, au concours moral d’enfants de quatre à six ans. Ce que j’ai vu, pour ma part, dans ma pratique, ne m’encourage pas àattendre un éveil aussi précoce de la coquetterie. = -

D’autres veulent, au contraire, qu’on opère à la mamelle et, parmi eux, je vous citerai Ledran, Boonhuysen, Burch, Delmas; ils se précipitent sur l’enfant qui vient de naître et l’opèrent deux heures après sa naissance, se fondant sur la riche vascularite des parties et sur l’activité de la circulation au moment le plus rapproché de la naissance, pour espérer une réunion rapide et une adhérence complète des parties divisées ; mais je n’admets pas que ces causes puissent favoriser une adhésion aussi prompte.

Boyer et Dupuytren sont partisans d’une opération tardive; ce qu’ils craignent surtout, et à juste titre, c’est la désunion rendue facile par la tenuité extrême des tissus, c’est surtout l’hémorrhagie.

Cette crainte n’a pas eu de prise sur les partisans de l’opération hâtive qui appartiennent en général, il faut bien le dire, à la spécialité de l’accouchement. Si nous étions encore au temps où les diverses provinces de l’art médical fourrageaient . sur leurs frontières réciproques et soutenaient à propos de ces limites de véritables guerres, on ne manquerait pas de dire que les accoucheurs se hâtent d’opérer les petits malades pendant qu’ils les tiennent ou que, justement impressionnés par le lourd tribut que les premières années de la première enfance payent à la mortalité, ils ne veulent pas laisser les becs de lièvre disparaître sans avoir enrichi la science de leur observation.

Loin de nous l’idée d’entamer ces procès de tendance, et de transformer l’étude du bec-de-lièvre en une enquête psychologique sur les motifs de nos confrères. On est nèan-

TRAITEMENT

moins étonné de voir quel singulier point de vue, combien peu scientifique a été adopté, dans une circonstance mémorable, par l’une des têtes de la profession.

Il s’agit d’un mémoire présenté par P. Dubois1, le fils du grand Dubois, à l’Académie, sur certains cas heureux d’opération hâtive du bec-de-lièvre. Sa statistique, un peu trop microscopique, compte sept guérisons sur sept cas de bec-de-lièvre opérés à la naissance. Ce que j’aime surtout dans son mémoire et ce que je veux surtout vous signaler, ce sont les raisons qu’il donne pour légitimer sa manière défaire; on dirait qu’on a reculé de deux ou trois siècles en arrière. Écoutez ce qu’il dit : « La guérison des enfants répond à un besoin7 ardent des parents; la naissance d'un enfant atteint de bec-de-lièvre est un grand malheur, surtout pour une famille qui occupe par ses lumières ou sa fortune une haute position sociale et le ehirurgien peut s'inspirer de celte considération pour tenter une guérison hâtive. »

Il y a dans cette réflexion quelque chose de vrai que tout praticien doué d’un peu d’esprit d’observation a été à même de constater, c’est là halé irréfléchie des parents qui veulent l’opération, à tout prix et tout de suite, pour se débarrasser de la vue d’une infirmité qui les humilie au moins autant qu’elle les peine. Faut-il le dire, et pourquoi ne pas le dire, puisque cela est absolument vrai et que nous sommes entre médecins, si le fameux barathre de Lacédémone, cet engin barbare de sélection, destiné par un législateur naturaliste avant la lettre, à la cure radicale et instantanée des enfants malformés, fonctionnait encore, il se trouverait des parents qui, tout en protestant, sè sentiraient soulagés d’un grand poids. Or, ceux-là se rencontreraient précisément parmi les sommités sociales qui

1. Paul Dubois, Sur le bec-de-lièvre et le moment le plus opportun pour l'opérer (Bulletin de l’Académie de médecine, Paris, 1845, p. 766, t. X).

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font grand état d’eux-mêmes et de leur race. Est-ce une raison pour entrer en leur faveur dans la voie généralement désapprouvée des opérations de complaisance ? S’il y avait lieu à pencher un peu d’un côté ce serait, au contraire, en faveur des malheureux qui ont besoin de ne pas être un objet de répulsion pour ceux dont ils dépendent et non pour ceux qui possèdent, avec les richesses, un moyen d’imposer ou de faire accepter leurs infirmités.

Il y a des parents qui cachent leurs enfants jusqu’à ce qu’ils aient été opérés et qui, s’ils vous voient hésitant, vous engagent à tout risquer. De là ces opérations hâtives faites par les accoucheurs, qui manquent le plus souvent, et qui alors ont besoin d’être recommencées en temps convenable, avec des chances de réussite moindres que si aucun essai n’avait été tenté.

Depuis la communication de Paul Dubois, la Société de chirurgie a repris la question et une discussion s’est engagée à ce sujet. Lenoir, Danvau, Marjolin se prononcèrent pour l’opération hâtive. Denonvilliers et Michon la combattirent. Guersant fut, comme toujours, conciliant et éclectique et son opinion, bien qu’elle fut la plus compétente, y perdit quelque chose de son importance.

Demarquaya donné une statistique de sept ou huit pages (1): il arrive à démontrer qu’on peut réussir à tout âge, au moins dans le cadre de sa statistique qui, tout en étant assez vaste n’embrasse pourtant pas un nombre de cas assez considérable pour être démonstrative.

Aussi, bien que j’estime comme Bouisson, en présence de cette divergence d’opinions, que l’opinion de chacun est fondée bien moins sur une étude sérieuse de la statistique que sur des

1. Demarquay, Nouveau Dictionnaire de Médecine et de chirurgie pratique, Paris, 1866, article Bec-de-uèvre.

TRAITEMENT

impressions personnelles tirées de sa propre expérience, je dirai, conformément au même ordre d’idées : opérez, si vous le voulez, le bec-de-lièvre simple â la naissance, mais, quand il s’agira d’un grand traumatisme, d’une perte de sang considérable, d’une opération longue, comme, par exemple, l’ablation de l’os incisif, différez jusqu’à ce que l’enfant ait dix-huit mois ou deux ans. Vous auriez en agissant autrement à enregistrer des désastres que l’amour-propre des parents vous pardonnerait facilement, mais que vous reprocherait votre conscience.

Abordons, maintenant, messieurs, le traitement proprement dit. Nous sommes en présence d’un cas simple : l’enfant a un an ou un peu plus, nous sommes dans de bonnes conditions, nous n’avons pas à craindre d’épidémie de diphtérie. Comment allons-nous opérer?

Commencez d’abord par lui donner quelques bouffées de chloroforme. Est-ce bien nécessaire? oui, car on épargne ainsi la douleur la plus vive, à savoir celle qui résulte de la taille des lambeaux : on a aussi une immobilité plus complète qui permet de les tailler à son aise. Armés du bis touri et de la spatule, vous décollerez ensuite, des deux côtés, les portions de lèvres qui sont unies par des freins muqueux au bord alvéolaire ; vous décollerez, de façon à permettre à vos lambeaux d’être mobilisés à droite et à gauche. Certains auteurs conseillent de tailler d’abord et de décoller ensuite ; mais c’est là une erreur, car c’est la taille des lambeaux qui vous donne du sang, tandis qu’on peut toujours décoller sans hémorrhagie.

Ce temps, bien fait, doit être exsangue.

Nous arrivons à l’avivement. Si on ne considérait que la facilité etla rapidité de l’opération, peut-être même la beauté absolue du résultat en cas de succès, on se bornerait à faire, comme les accoucheurs, à l’aide de forts ciseaux ou à l’aide du bistouri, la section des deux bourrelets muqueux qui bordent le

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bec-de-lièvre; on obtiendrait ainsi deux belles surfaces cruentes, très aptes à se rapprocher.

Quand l’opération réussit, de cette façon, on a un très joli résultat, il ne reste pas d’encoche sur le bord libre de la lèvre; on n’a qu’une cicatrice linéaire blanchâtre et l’enfant peut passer,, plus tard, pour être tombé sur une vitre et s’être fendu la lèvre.. Mais supposez, et c’est ce que vous devez toujours craindre, que par le fait d’une complication les deux lambeaux se décollent; vous avez alors perdu une quantité considérable d’étoffe, et rappelez-vous que ce que vous devez ménager avant tout, c’est l’étoffe. Aussi* pour ma part, je me borne toujours à enlever le bourrelet muqueux de la partie du bec de lièvre la plus courte, c’est-à-dire de la branche verticale du Y renversé qui constitue la fissure. Ce bourrelet excisé, je fais sur la branche oblique du V, une incision parallèle à son bord libre et taille un gros lambeau à base inférieure, que je rabats de manière qu’il vienne affronter la surface saignante du côté opposé. De cette façon, si j’ai un insuccès dans ce procédé que j’appelle le procédé du verrou, parce que le lambeau rabattu vient comme un verrou compléter la coaptation des deux surfaces séparées à la fois par une fissure et par une perte de substance, j’ai sacrifié seulement un peu de muqueuse d’un côté, et j’ai gardé des ressources pour une nouvelle tentative, dans le cas où elle deviendrait nécessaire. Les deux figures 20 et 27 qui suivent donnent une idée assez exacte du procédé;

Je préfère donc le procédé du verrou qui donne moins d’accidents et moins d’insuccès.

Je suppose maintenant que la surface cruente et le lambeau sont préparés, que la coaptation a été pratiquée, comment faut-il faire les sutures? Je passerai sous silence tous les procédés qui ont été imaginés pour les faciliter et je ne vous parlerai que d’un seul, qui a été, sinon inventé, au moins mis en lumière par Demarquay. C’est celui de la broche contentive.

TRAITEMENT

L'enfant, après l’opération, va crier, il tendra sa lèvre et fera éclater les sutures. Demarquay conseille alors de prendre une longue aiguille à corps de maillechort et à pointe d’acier, de la faire pénétrer sous les ailes du nez, au-dessous de la cloison. On jette un fil à l’aide duquel on pratique sous le nez et audessus du siège de l’opération une véritable suture entortillée qui fronce un peu les narines et les bouche même incomplètement, mais interdit aux deux lambeaux toute possibilité d’écartement; on doit serrer de façon à obtenir un plissement de la

Fig. 26 et -2!7. Opération d’un bec de lièvre à moitiés inégales.

lèvre supérieure. Cette amélioration est un progrès énorme apporté à la guérison du bec de lièvre.

Quand la broche est bien fixée, on opère la réunion. On a beaucoup discuté pour savoir à quelle méthode on devait donner la préférence.

Guersant se servait d’épingles, d’autres d’aiguilles, et, suivant que l’on employait les fils souples de lin ou de soie et les fils rigides en argent, on préconisait certains porte-aiguilles ou certaine chasse-fils; on peut affirmer, aujourd’hui, que l’aiguille deReverdin, afait table rase de tout cetarsenal. Vous m’avez vu en faire usage dans toutes les opérations ; elle est d’une introduction toujours facile, charge autant de tissu qu’il est nécessaire, présente au fil d’argent sa mortaise qu’un verrou a

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ouverte, inclut ce fil d’argent de la manière la plus étroite et, une fois le verrou refermé, repasse par le chemin déjà parcouru, entraînant le fil avec elle et cela

Fig. 28. — Aiguille de Reverdin.

doucement, sûrement, sans contusion de l’orifice d’entrée et, à plus forte raison sans déchirure. Aussi, je vous le répété, quelque peu dégoût que je professe pour les instruments spéciaux, je considère l’aiguille de Reverdin comme un petit chef-d’œuvre d’invention et de mécanisme, que rien ne saurait remplacer , qui doit toujours avoir sa place dans la trousse du chirurgien et qui vous rendra toutes les sutures aussi faciles que possible (fig. 28).

Je vous conseille de vous servir de fils métalliques, de fils d’argent, car rien n’est supporté comme eux par les tissus et rien n’est aussi résistant. Vous avez passé avec l’aiguille de Reverdin trois fils ou à peu près; avant de serrer, il est toujours une petite précaution que je vous recommande et que vous ne devrez jamais oublier; il faut absterger, à l’aide d’une petiteéponge imbibée d’une solution phéniquée ou boriquée, les deux surfaces saignantes et les débarrasser ainsi des caillots qui gêneraient l’adhésion; après cela, vous pourrez serrer vos fils.

Pour serrer les fils, le procédé le plus simple est le meilleur. Pour tordre,

servez-vous des doigts comme le font les

jardiniers lorsqu’ils veulent tordre un lien d’osier autour d’un

arbuste et de son tuteur. Le doigt, seul, vous donnera la sen-

TRAITEMENT

sation du degré suffisant de constriction qu'il ne faut pas dépasser. Ne vous servez pas, comme le font quelques chirurgiens et comme je l’ai fait moi-même pendant longtemps, du tord-fil. Vous perdez avec cet instrument toute notion exacte de la constriction suffisante; vous pouvez dépasser le but en serrant trop et par conséquent en coupant les tissus qu’embrasse votre fil d’argent. La main, seule, vous donnera la juste mesure et vous permettra d’affronter les lambeaux sans exagérer la tension du fil. Vous commencez, généralement, par l’extrémité inférieure ou latérale et vous terminez par la partie la plus rapprochée du nez.

Quand vous aurez mis vos trois points de suture, souvent il restera une petite languette inférieure de muqueuse qui ne sera pas soudée. C’est dans ce cas, que vous utiliserez encore l’aiguille de Reverdin, vous servant, cette fois, non d’un fil de crin végétal ni d’un fil d’argent, mais d’un fil de chanvre très fin avec lequel vous fixerez l’extrémité de la languette au côté op posé .

Lorsque vos sutures sont terminées, placez votre appareil contentif. Lorsque je ne me servais pas de la broche, je m’évertuais à empêcher l’enfant de disjoindre les sutures, à l’aide d’une contention permanente exercée de différentes façons par des bandelettes. La religieuse du service avait imaginé deux moustaches artificielles formées par deux bandes de toile, munies d’agrafes qui étaient fixées sur les joues à l’aide de collodion et rapprochées au moyen de fils. C’était une sorte de suture sèche supplémentaire. Avec la broche contentive, tout cet appareil devient inutile, et il est matériellement impossible à l’enfant de produire l’écartement si redouté. Le seul inconvénient, que je vous signale, est une occlusion partielle des narines qui oblige l’enfant à respirer pendant quelque temps par la bouche. On peut faire facilement des applications de compresses imbibées d’une solution phéniquée,et maintenir la plaie dans un état d’humidité suffisant.

DE SAINT-GERMAIN, Chir. Orthop. 9

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Le lendemain de l’opération, vous avez sous i’œil un gonflement assez considérable des lambeaux qui sont rouges, chauds et tendus, cela ne doit pas vous effrayer, c’est au contraire une bonne chose. Il vous arrivera parfois de constater de la pâleur de vos lambeaux, ce qui n’est pas d’aussi bon augure, ne craignez pas la gangrène; j augure toujours bien d’un bec de lièvre que je trouve turgescent, analogue à un tissu érectile et dans une sorte d’orgasme qui n’est pas sans analogie avec celui des corps caverneux. Du reste, rien n’empêche qu’on se mette en règle contre le danger très chimérique de l’inflammation en appliquant de petites compresses imbibées d’eau fraîche ou d’eau de sureau, le lendemain de l’opération. A quel moment devrez -vous enlever les sutures? C’est ce qui va nous occuper maintenant. C’est la broche que vous devrez retirer la première; donnez lui de petits coups tous les matins : elle est très serrée le premier jour, encore plus le deuxième, mais, le quatrième jour, elle ne tient plus en place et vous pouvez facilement l’enlever. Quelques précautions qui aient été prises pour préserver la peau contre la pression du fil au niveau des orifices d’entrée et de sortie de la broche, il est constant de trouver en ces deux points deux ulcérations de la largeur d’une pièce de quatre sous. Pour les éviter on a employé des plaques de gutta-percha, de plomb, mais rien n’y fait. Ces petites ulcérations superficielles guérissent très bien et ne laissent pas de traces. Vous devrez donc rassurer les parents toujours effrayés.

Quant aux sutures, malgré la divergence d’opinions relative à leur retrait, je partage l’opinion de Guersant et je les laisse aussi longtemps que possible. Les uns les enlèvent dès le deuxième jour; d’autres, le quatrième; on peut les laisseï huit, neuf, dix et même onze jours. Vous aurez, dit-on, de la suppuration; mais elle n’est pas un obstacle à la réunion. Mes fils pourront couper les tissus au niveau des points qu’ils compriment, mais si on réfléchit, d’une part à l’adhérence so-

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lide que l’on obtient dans tous les points intermédiaires et, d’autre part à la désunion immédiate, qui, chez certains enfants suit l’enlèvement prématuré des fils, je crois que la temporisation est une bonne chose.

Il ne faut pas s’effrayer non plus, quand toutes les sutures sont enlevées, de l’inégalité des surfaces réunies. Ce relief des bords effraie beaucoup les parents; vous devrez leur dire que tout cela disparaîtra, et c’est ce qui arrive toujours.

Le procédé que je viens de vous décrire, n’a pas toujours été adopté par moi, et longtemps je me suis servi du procédé de Glemot (de Rochefort) dit encore procédé à trompe (voir dàiig. 29). Il séduit les commençants, les timides et ce n’est queplus tard qu’on s’aperçoit de ses inconvénients. Au lieu d’abraser les. surfaces muqueuses,5 il n’entame pas le bord libre et, par transfixion, circonscrit la fissurereprésentéeparlebec-de- „ Procédé deCléD10t (de lièvre à l’aide d’un V renversé, Rochefort) et de Malgaigne.

dont la pointe dépasse le sommet de l’encoche et dont les extrémités correspondent aux deux bourrelets muqueux qui constituent sa base. Le bec-de-lièvre et l’incision représentent deux Y renversés, concentriques. L’incision terminée, il attire en bas, à l’aide d’une pince, le sommet du Y, et la figure ainsi obtenue devient un losange dont les deux côtés supérieurs sont aussitôt rapprochés à l’aide de trois points de suture, alors que les deux côtés inférieurs constituent une sorte de prolongement en forme de trompé, qui, très volumineux d’abord, ira toujours en s’atrophiant. Un des avantages de ce procédé est le suivant: supposez que l’opération manque, vous n’avez pas perdu d’étoffe, la trompe remonte et le bec dë

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lièvre se reforme un peu corrigé. Aussi, cette opération doitelle être celle des maladroits dont elle couvre la retraite. Un inconvénient grave et que vous comprenez, c’est que l’enfant a une trompe, qui diminue il est vrai, mais qui forme toujours . un petit prolongement. Au bout de dix mois, on se décide a intervenir, on abrase; si l’on va trop loin, on reproduit de nouveau une encoche. Aussi, dans le cas où, après vous être servi de ce procédé, vous voudrez faire disparaître la trompe, il vaut mieux l’attaquer, couche par couche, et le plus tôt possible.

J’arrive maintenant, messieurs, à la conduite à tenir devantt le bec-de-lièvre compliqué. Prenons, si vous le voulez bien, pour type, le petit malade que je vous ai fait voir dans la salle Saint-Gôme.

Il est âgé de quinze mois; il présente une fissure labiale double avec saillie de l’os intermaxillaire.

Que ferons-nous de cette saillie gênante au suprême degré? Quand elle est trop considérable pour se loger après avoir été luxée en arrière entre les deux maxillaires supérieurs, iln’ya pas à hésiter, il faut la réséquer après une dissection très soignée de la peau qui recouvre le lobule; celle-ci nous servira en effet pour faire la sous-cloison. Mais comment enlever ce lobule ? Autrefois je le r éséquais dans une opération préliminaire, mais maintenant je l’enlève pendant l’opération, au moyen d’une pince coupante, après avoir bien fait relever la peau; jamais je n’ai eu d’hémorrhagie osseuse consécutive. Les chirurgiens timorés se servent de l’écraseur.

Dans le cas où l’os incisif ne forme pas l’île que je viens de vous décrire, mais, qu’il tient à un des maxillaires par un de ses bords, il faut l’attaquer vigoureusement avec la gouge et le maillet; on le luxe ensuite en exerçant sur lui une poussée et on tend à le loger entre les deux os maxillaires. En un mot votre but est de n’avoir point à lutter contre des saillies

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osseuses plus ou moins inégales qui, repoussant en avant les lambeaux, s’opposent à leur réunion immédiate.

Cela fait, j’arrive à l’avivement périphérique du petit lobule médian. Je ne vous indiquerai qu’un procédé qui a été employé par moi depuis longtemps, mais que Trélat revendique. L’os incisif est détaché et repoussé : il nous reste pendante au milieu des deux autres saillies une loquette de peau. Il faut aviver ce petit lambeau qui doit former la sous-cloison et qui

Fig. 30. — Opération du bec-de-lièvre, procédé de Sédillot.

A. Tubercule médian ; B, lèvre droite ; B' lèvre gauche ; C, incisive supérieure.

doit saigner par toute sa périphérie. Je le saisis avec une -pin ce et, avec un bistouri à lame très étroite, je fais trois incisions qui le convertissent en un trapèze ; le bord libre est réséqué et j’ai sur les trois côtes une surface saignante.

J’arrive maintenant à la question capitale de la taille des deux lambeaux et j’emploie le procédé à double verrou ou procédé de Sédillot, que la figure 30 représente exactement. Qu’est-ce que cela veut dire? Le plus souvent il y a un gros et un petit lambeau; l’un est mince et en général plus droit, c’est le petit; je m’en servirai comme de lambeau intermédiaire

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ou verrou supérieur; l’autre plus charnu, beaucoup plus oblique, le gros lambeau, sera le verrou inférieur ; c’est lui qui formera la clef de voûte de l’édifice, le bord libre de la lèvre. Mais pour que le verrou supérieur puisse se caser entre le lobule et le verrou inférieur, il est de toute nécessité qu’il présente deux surfaces cruentes; c’est ce que j’obtiens en enlevant d’abord avec soin la muqueuse qui le recouvre, avant de tailler à l’aide du bistouri le lambeau à pointe supérieure et à base inférieure. Quand vous taillez le verrou inférieur, vous devez agir largement, mais à la condition de toujours laisser une base très épaisse, de façon à ce que la nutrition s’y fasse très facilement.

"Voilà vos lambeaux bien taillés, il faut les coudre et c’est un vrai jeu pu plutôt un exercice de patience.

N’oubliez pas la broche de Demarquay qui traversera la base de votre lambeau médian ; elle le repousse en arrière et le force à former la sous-cloison. Cela fait, le verrou supérieur et le verrou inférieur étant successivement appliqués contre le lobule médian, vous les suturerez .à l’aide de fils de métal ou de chanvre suivant que les points à fixer devront présenter une résistance plus ou moins considérable. Il n’y a pas de règles à établir pour ce temps; vous vous inspirerez des circonstandes et vous ferez en sorte que la tension ne soit pas trop grande. Si elle vous paraît trop grande, faites bravement deux incisions latérales, de chaque côté de l’aile du nez.

Supposez maintenant que le cas est plus simple et qu’au lieu d’une fissure bilatérale, vous n’ayez qu’une fissure unilatérale, vous n’avez qu’à faire deux verrous et à les réunir.

Un mot maintenant, messieurs, sur les accidents et les complications.

L’accident immédiat de l’opération du bec-de-lièvre est à coup sûr l’hémorrhagie. Certains chirurgiens en triomphent en augmentant un peu le degré de constriction de leurs suturesi

TRAITEMENT

Je dois dire que chez certains enfants très jeunes elle m’a beaucoup effrayé, soit par son abondance, soit par sa persistance.

Je dirai plus; c’est la principale raison qui m’a fait différer l’opération jusqu’à l’âge d’un an.

Je n’ai cependant jamais eu d’hémorrhagie mortelle, ni même d’hémorrhagie qui ne se soit définitivement arrêtée, une fois les sutures mises en place. En attendant, le mieux est d’employer la glace que l’on enferme dans un sachet de baudruche et qu’on applique sur la plaie.

L’érysipèle est une complication redoutable de l’opération, en ce sens que les sutures manquent dès l’invasion de cette phlegmasie; je vous recommande dans ce cas la pratique que j’emploie depuis neuf ans et qui m’a toujours très bien réussi; elleconsiste à purger les malades tous lesjours; il m’est même arrivé d’en purger jusqu’à treize fois de suite.

La désunion des sutures s’observe encore dans les complications si fréquentes à l’hôpital des Enfants, je veux parler de la rougeole et de la scarlatine.

Mais la véritable pierre d’achoppement de l’opération du bec de lièvre, c’est sans contredit la diphthérie. Elle agit en effet en raison même des énormes surfaces de section qu’elle envahit; on remarque d’aboid une petite plaque qui s’étend et qui bientôt amène la désunion de tous les fils. C’est une opération à. recommencer, mais il est bien rare qu’on en ait l’occasion, car le plus souvent les malades meurent. On doit donc s’abstenir de l’opération du bec-de-lièvre, qui, d’ailleurs, n’estjamais une opération d’urgence, quand la diphthérie sévit avec plus de vigueur qu’à l’ordinaire. Cette abstention serait d’autant plus sage que la méthode antiseptique n’est guère applicable dans cette opération, et qu’à part le spray, les lotions phéniquées et peut-être le catgut dans certains cas, le reste de la méthode est inapplicable à cause de la région. Mais il est des circonstances dans lesquelles on est ohligé d’agir et une foule de con-

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ditions étrangères peuvent vous pousser à intervenir. C’est le cas dans lequel se trouvent nos deux petits malades que nous allons opérer demain.

Un mot maintenant sur la désunion et l’éclatement des sutures ; c’est une complication que j’ai observée. C’est un spectacle horrible qui vous plongera dans le désespoir. Quand vous aurez ménagé l’étoffe, cela s’arrangera mieux souvent que vous ne l’espérez ; j’ai vu des réunions secondaires qui ne demandaient que quelques légères retouches. Il ne faudra pas alors vous presser d’intervenir et vous n’opérerez que quand tout le travail de cicatrisation de la précédente opération sera absolument terminé.