TUMEURS ÉRECTILES. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

de massue et de bourgeons rapportés par Foerster et Weber.

A part les irrégularités signalées dans le calibre de ces vaisseaux, irrégularités qui sont d’autant plus saillantes que l’angiôme est plus ancien, la structure de leurs parois est analogue à celle des capillaires. Des lobules graisseux et parfois des îlots de tissu normal complètent l’aspect de .l’ angiome ordinaire ou angiome capillaire. Dans certaines circonstances, on trouve par suite de l’éclatement des vaisseaux, des aréoles plus ou moins larges et on tombe alors dans la classe de l’angiome caverneux de Virchow1 qui est, pour ainsi dire, l’apogée de la tumeur érectile. Entre les diverses lacunes de la tumeur, le tissu conjonctif est parfois assez épais pour qu’on y découvre des fibres musculaires et nerveuses; il se tasse et s’organise et, ce qui est curieux, c’est la lutte qui s’établit entre le sang et le tissu conjonctif. Souvent la dilatation des cavités augmente et amène la résorption des cloisons. D’autres fois, l’élément vasculaire a tort : le tissu conjonctif s’organise, s’hypertrophie et la tumeur guérit. C’est la dégénérescence fibreuse qui étrangle la circulation.

On peut donc considérer F angiome caverneux comme un second degré de l’angiôme capillaire simple.

Quant à l’origine même des angiomes, on doit admettre, avec Virchow et Foerster, qu’elle est due à un bourgeonnement des vaisseaux préexistants. Nous rejetons l’opinion de Rokitansky basée sur une nouvelle formation de toutes pièces des parois vasculaires et même des globules sanguins de l’angiôme, lesquels ne s’aboucheraient que plus tard avec les vaisseaux normaux. Nous laisserons également de côté la théorie, au moins étrange, de Rindfleisch qui veut que la gangue fibreuse soit la néoplasie et les vaisseaux un épiphénomène.

1. Virchow, Pathologie des tumeurs, traduit de l’allemand par Paul Aronssohn, Paris.

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Contrairement aux angiomes caverneux, qui sont généralement circonscrits ou enkystés, certaines tumeurs érectiles affectent la forme diffuse envahissante et englobent parfois des nerfs, des muscles et même des os.

Eh bien, puisque nous en sommes-là, faisons une bonne fois justice de la distinction surannée qui partage les angiomes en angiomes artériels, veineux et capillaires, parce que la peau qui les recouvre est d’un rouge vif ou bleuâtre ou violacée. A notre avis, il n’y a pas d’angiôme artériel, veineux ou capillaire purs. La différence de coloration varie suivant l’épaisseur de la peau et des parties molles qui recouvrent la tumeur; c’est ainsi que, si tout le derme recouvre celle-ci, on est en présence de la tumeur jaune. Du reste, l’angiome le plus veineux en apparence donne toujours un sang rutilant à la piqûre.

On a encore voulu établir le caractère veineux de certaines tumeurs en disant qu’elles étaient plus faciles à injecter par les veines et que d’après Frerichs, certains angiomes caverneux du foie ne pouvaient être remplis par l’artère hépatique. Virchow est venu prouver qu’on pouvait, par une injection artérielle, remplir même ces angiomes dits phlébogènes qui se trouvent aux membres sur le trajet d’une veine et communiquent avec celle-ci par de larges ouvertures. Ne tenons donc plus compte de l’élément artériel, veineux, capillaire, dans la désignation des angiomes.

Remplaçons ces dénominations par celles beaucoup, plus conformes aux faits de tumeurs cutanées et sous cutanées.

Ces tumeurs sont-elles franchement congénitales? J’en doute. Le plus souvent, les tumeurs érectiles apparaissent quelques jours après la naissance. Deux fois sur trois, on les trouve au pourtour des orifices de la face; c’est pourquoi Virchow les appelle tumeurs fissurâtes; pour lui ces orifices ne sont que les transformations des ouvertures bronchiales. — Pour Bœckel (de Strasbourg) qui a fait un travail remarquable sur cette

question1, les violences continues d’un accouchement laborieux ou difficile expliqueraient la fréquence des angiomes de la tête qui pourraient être dus, d’après lui, à l’emploi du forceps.

Si la congénitalité semble ressortir de la statistique, puisque sur 27 cas, un seul a été observé chez l’adulte; il est plus difficile d’expliquer l’influence du sexe; mais il n’en est pas moins indiscutable que le sexe féminin est beaucoup plus prédisposé aux angiomes que le sexe fort. Quant à l’hérédité, elle ne paraît pas démontrée.

Le siège de prédilection est, nous l’avons dit, la face et en général le pourtour des orifices naturels. C’est ainsi qu’on les voit très fréquemment au nez, au pourtour des yeux et de la bouche, autour des oreilles; elles semblent n’abandonner qu’à regret ces régions et lorsqu’ elles se hasardent sur le tronc et les membres c’est presque toujours à leur partie la plus élevée; vous les verrez rarement descendre plus bas que les seins. Je ferai exception pour la vulve et l’anus où leur présence coïncide souvent avec leur développement sur la face. Quant au siège histologique, il est presque constamment représenté par la peau, que la tumeur soit franchement cutanée ou que, souscutanée en apparence, elle tienne cependant encore à la face profonde de la peau. Disons cependant qu’on trouve à l’état d’exception des angiomes indépendants absolument des téguments et que si l’origine en est, comme nous l’avons établi, absolument tégumentaire, l’extension de ces tumeurs se fait sur toutes les parties molles et ne reconnaît parfois pour limite que le squelette. Ajoutons enfin que les viscères n’en sont pas exempts. L’angiôme interne dans le rein, le foie, la rate, le cerveau même a été démontré d’une manière irréfutable.

1. Eug. Boeckel, Nouveau Dictionnaire cle médecine et de chirurgie pratiques, Paris, 1871, t. XIII, art. érectiles.

DE SAINT-GERMAIN. Chir. Orthop.

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Voilà ce que j’avais à dire au point de vue du siège de ces tumeurs ; voyons maintenant quelle est leur marche. Celle-ci est on ne peut plus variable. Tantôt elles restent absolument stationnaires. Tantôt, à la suite d’un arrêt de plusieurs années, elles prennent subitement, soit d’une façon spontanée, soit sous l’influence d’une grossesse, d’une fièvre grave ou simplement de la menstruation, un développement énorme. Tantôt enfin elles disparaissent complètement sans laisser la moindre trace. Cette dernière terminaison, fréquente pour le professeur Depaul, se voit plutôt dans les cas de petits nævi materni que dans les cas de véritables tumeurs érectiles.

Parmi les autres causes de terminaison spontanée, signalons Jes transformations kystique ou fibreuse.

De tout ce qui précède nous pourrions conclure que les angiomes sontdes néoplasmeshomœmorphesdenaturebénigne, et, si on a signalé des récidives, c’est qu’une partie de la tumeur avait échappé à l’opération. Plusieurs fois même, nous avons observé des guérisons complètes alors qu’un segment, plus ou moins important de la tumeur avait été seul détruit ou enlevé. Voilà des caractères qui distinguent bien cette affection du sarcome.

Voyons maintenant les signes. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit au sujet des tumeurs cutanées, sur la légère saillie qu’elles présentent, et sur les modifications qu’impriment à leur coloration différentes circonstances extérieures. Nous affirmerons que les symptômes sont un peu plus complexes quand il s’agit d’un angiome sous-cutané. De coloration bleuâtre, plus elle se rapprochera du tissu caverneux, plus elle sera réductible. Avec un coup de pouce vous faites disparaître une tumeur caverneuse grosse comme un œuf. Cette réduction peut quelque fois n’être pas complète quand, par exemple, le stroma fibreux a une certaine épaisseur. Notons, et ce fait a de l’importance, l’absence complète de pulsations ou de bruits de

souffle. Dans les angiomes des membres, la compression artérielle diminue rapidement le volume de la masse, la compression veineuse l’augmente au contraire. Enfin, il n’existe ni douleur, ni gêne fonctionnelle.

Le diagnostic est facile généralement. On a pu prendre quelquefois un anévrysme cirstoïde pour un angiome. Dans l’anévrysme, il existe du souffle et des battements. Un diagnostic plus délicat consiste à ne pas confondre l’angiome avec le sarcome télangiectasique. Il suffira de se rappeler qu’il existe dans ce dernier des douleurs, de la dureté de la peau, un développement rapide et une réductibilité fort incomplète. '

S’il est fâcheux de se tromper, il est dangereux d’intervenir en cas d’erreur. Il faudra y regarder à deux fois pour ne pas confondre une méningocèle ou une encéphalo cèle avec une tumeur érectile. Il faudra voir, lorsque la tumeur siège au crâne, s’il n’y a pas d’expansion, ■ s’il n’existe pas un canal de communication avec la boîte crânienne. Les erreurs sont funestes dans ces cas où la mort à courte échéance pourrait être déterminée par la plus légère intervention.

J’ai hâte d’arriver au traitement. En présence du très grand nombre de moyens proposés, on serait tenté de suivre son inspiration, si l’on ne se rappelait qu’on doit, avant tout, tenir compte de l’étendue du siège et surtout de la marche de l’angiome qu’on est appelé à traiter.

; Il ne faut pas se laisser aller à une abstention très attrayante dans les cas bénins, mais au contraire, poser en principe qu’il est urgent d’opérer les angiomes. Ne vous dites pas : cette tumeur peut guérir spontanément, car, neuf lois sur dix, on vous ramènera au bout d’un an une tumeur qui aura décuplé. On opérera donc les angiomes, et j’entends par là qu’il laut les détruire complètement, dès qu’on a signalé leur existence. Comme si les moyens les plus timides n’étaient pas

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ordinairement les plus dangereux , on a conseillé et on conseille encore la vaccination.

Je ne vous conseille pas la vaccination pour les tumeurs érectiles et en particulier pour les angiomes caverneux. D’abord il est difficile de se procurer du bon vaccin; de plus, il est une considération qui doit éloigner de cette pratique, c’est le cas de tumeur de la face. Allez donc planter, sur le nez ou sur les joues, sept, huit à dix piqûres, vous défigurez votre malade. Et combien de fois n’arrive-t-il pas qu’un écoulement abondant de sang se produit, chassant l’élément vaccinal? Je ne parle que pour mémoire du procédé naïf qui consiste à faire à la surface de la tumeur quelques piqûres à la lancette. Lors même que le vaccin, introduit au moyen d’un fil, a réussi, le succès paraît avoir été bien plutôt dû au séton qu’au vaccin lui-même. Notons que dans ces cas, il a encore fallu compter avec ces horribles cicatrices vaccinales dont vous pouvez avoir des spécimens sur les bras de la plupart des enfants. Cet inconvénient avait même paru à Nélaton si considérable qu’il protégeait contre l’action du vaccin les orifices d’entrée et de sortie des aiguilles vaccinales. En résumé, difficulté d’exécution , infidélité thérapeutique, cicatrices très larges dans les cas rares de succès, tout cela constitue au passif de la vaccination un dossier peu engageant. Aussi ne l’employé-je jamais.

Je préfère de beaucoup la compression et vous engage à l’employer toutes les fois que faire se pourra. Je m’en suis servi en particulier pour l’angiome du nez; je possède six observations de tumeurs guéries de la sorte. Pour cela je me sers de l’épingle de blanchisseuse. On taille une de ces épingles en bois de façon à ce que ses bords soient unis. Elle forme alors ce que les soldats appellent une drogue et ce qu’on est obligé de porter sur le nez un certain temps quand on a perdu aux cartes, d’où vient l’expression de faire droguer. Vous

appliquez cette compression d’abord pendant cinq minutes, puis vous laissez un intervalle de repos variable pour recommencer une compression de dix minutes, puis un second intervalle suivi d’une nouvelle compression d’un quart d’heure. En quinze jours, vous aurez obtenu une diminution de moitié. Tous finirez toujours par un bon résultat car, en supposant que vous n’ayez pas obtenu la guérison, vous aurez préparé votre tumeur pour un autre traitement.

Tâchez de provoquer dans l’intérieur de votre angiome un travail adhésif analogue à celui qui se produit dans la guérison spontanée de ces sortes de tumeurs. Depuis longtemps je me sers pour cela d’injections, non pas deperchiorure de fer pur, mais de liqueur de Piazza. C’est un mélange de perehlorure de fer, de chlorure de sodium et d’eau. Moins escharotique que le perchlorure de fer, elle est en général bien supportée. De deux choses l’une : ou bien elle détermine une coagulation complète du sang et consécutivement un travail adhésif, ou bien la coagulation n’est qu’imparfaite et alors il se produit une inflammation, un travail suppuratif, aboutissant à une cicatrisation avec tractus fibreux. Il m’arrive souvent, à l’aide de ce procédé, de mettre de vastes tumeurs érectiles en coupes réglées et de les coaguler centimètre par centimètre.

Quand on songe à la possibilité des caillots et des embolies déterminés par ce procédé, on frémit à l’idée des accidents qu’il peut amener. J’ai fait pour cela des recherches bibliographiques et je n’ai trouvé que trois cas de mort. J’estime à environ quinze cents le nombre des tumeurs que j’ai opérées et je suis encore à trouver un accident.

Vous prendrez cette liqueur dans une seringue de Pravaz et vous viderez celle-ci en un ou plusieurs coups. S’il s’agit d’une petite tumeur limitée, vous pouvez injecter un gramme. Si, au contraire, vous opérez sur de larges angiomes, vous

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opérerez en plusieurs fois, comme je vous l’indiquais plus haut.

Je suppose qu’à la suite de chaque opération vous observiez l’affaissement et l’atrophie de la tumeur, mais que la peau reste altérée, conserve son éclat vasculaire et framboisé; dans ces cas il ne faut plus penser à la liqueur de Piazza pour achever votre œuvre et cautériser à l’aide du caustique de Vienne. Ce moyen infidèle à une certaine profondeur est merveilleux à fleur de peau. Mais, direz-vous, pourquoi ne pas faire l’inverse? Vous ne le pouviez pas, car en commençant par l’application du caustique vous auriez eu une hémorrhagie, tandis qu’en coagulant d’abord le lac sanguin sous-jacent, vous pouvez vous servir à votre aise de la cautérisation cutanée.

Il est des tumeurs plus larges qu’on observe en particulier à l’épaule et à la région sus-claviculaire qui résistent aux injections coagulantes. J’ai du renoncer à celles-ci dans ces cas et. alors il ne reste qu’une seule méthode c’est l’emploi de l’anse galvano-caustique. N’essayez pas d’exciser la tumeur ; quelques précautions que vous preniez vous auriez une hémorrhagie épouvantable. J’ai employé neuf fois l’anse galvano-caustique et jamais elle ne m’a fait défaut. On lui a reproché de détruire la peau, ce qui est un grief d’une importance minime, surtout si l’on agit sur le tronc. On a dit qu’elle est difficile à manier, qu’il est nécessaire d’avoir un aide expérimenté qui agisse avec assez de prudence pour obtenir l’incandescence suffisante sans aller jusqu’à la vaporisation ou la fonte de Panse. Mais, comme le fait observer le professeur Trélat, c’est là une petite difficulté qui ne saurait constituer un impedimentum.

Comment doit-on faire? Il faut commencer par pédiculerla tumeur en passant au-dessous d’elle de trois à quatre broches dépassant ses limites. Vous jetez au-dessous de ces broches une forte ligature qui étrangle la base de . l’angiome autour

de laquelle vous passez votre anse à froid. Quand vous la sentez en contact parfait avec les tissus, vous établissez la communication électrique durant deux secondes; vous suspendez le courant, resserrez votre anse, faites repasser le courant et ainsi de suite. En très peu de temps, vous verrez tomber l’angiome qui laisse à sa place une plaie sèche que vous pansez avec l’alcool ou la solution phéniquée. L’eschare se détache au bout d’un certain temps et la guérison s’obtient rapidement. Je ne saurais, messieurs, trop vous recommander cette méthode admirable qui réunit les bénéfices de la ligature extemporanée et de la galvano-caustique.

Nous sommes conduits tout naturellement à parler ici d’un procédé spécial : l’électrolyse. Elle consiste dans l’emploi de deux aiguilles que vous enfoncez dans la tumeur pour y déterminer une décomposition chimique par l’électricité. Au pôle positif, il se forme une eschare sèche et dure ; au pôle négatif, une eschare molle et humide. Cette méthode, dit Drouin, aurait d’autant plus d’avantages que le sang est moins réfractaire à la décomposition par le courant que l’épiderme. Il donne le conseil de n’employer à l’intérieur de la tumeur que le pôlepositif et de laisser le pôle négatif à l’extérieur. Le traitement se fait en plusieurs séances de quelques minutes. Knott rapporte quatre observations de nævi guéris ainsi en quelques séances. Signalons également une observation très intéressante d’Onimus qui avait uni les injections coagulantes à l’action électrolytique. Je considère donc l’électrolyse comme un bon procédé, moins bon et moins éprouvé surtout que l’anse galvanocaustique. mais pouvant prendre place auprès de ce procédé dans l’arsenal chirurgical. Je n’en dirai pas autant du couteau galvano-caustique et du thermo-cautère qui sont, à mon avis, des instruments hémorrhagiques. J’ai failli perdre sur la table d’opération une malade que je traitais de la sorte. Il s’agissait d’une petite fille entrée à la salle Sainte-Pauline pour une

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tumeur érectile grosse comme une pomme de terre, siégeant au vertex et parfaitement réductible. La malade était heureusement une fillette assez robuste d’une douzaine d’années et sa tumeur siégeait au sinciput. Au premier coup de couteau thermique, un jet de sang de près d’un mètre nous indiqua à quel ordre de tumeur nous avions affaire; je me rendis aussitôt compte que nulle compression ne serait efficace; aussi, divisai-je rapidement à l’aide du bistouri ordinaire, la tumeur en quatre segments et je fus assez heureux pour me rendre rapidement maître de l’hémorrhagie effroyable qui se manifesta, à l’aide d’une douzaine de pinces hémostatiques et de quatre fortes pinces à cadre, appliquées à la base des quatre lambeaux. Je me souvins alors de l’action hémostatique puissante que présente le caustique de Canquoin, employé sous formes de flèches et, séance tenante, sans enlever une seule de mes pinces je lardai la base de la tumeur d’un cercle de coups de bistouri que je bouchai aussitôt à l’aide de quinze longues flèches de Canquoin dont les pointes venaient toutes converger au centre de la tumeur. Je disposai à plat par surcroît de précaution une plaque de pâte de Canquoin sur le fond même de la plaie qui restait absolument exsangue; je pansai avec de la charpie et j’attendis. Le douzième jour la tumeur tomba en bloc. La saillie externe du crâne nous apparut alors avec tous les signes d’une nécrose superficielle. Le travail d’élimination ne tarda pas à se produire et, deux mois après l’opération, la malade put quitter l’hôpital absolument guérie.

Je ne vous souhaite pas, messieurs, de rencontrer jamais un cas semblable. La vie de notre pauvre petite malade a été très compromise et nous n’avons certes dû son salut qu’à l’extrême rapidité avec laquelle cette masse de pinces hémostatiques a pu être jetée sur sa plaie. La pâte de Canquoin a fait le reste. Aussi vous la recommandé-je dans des cas analogues.