DIXIÈME LEÇON

STRABISME

Le strabisme est du ressort de l’orthopédie — Des diverses variétés de strabisme. — Diagnostic de cette difformité. — De la strabotomie. — Des soins consécutifs et complémentaires indispensables.

Ceux d’entre vous qui ne sont pas très habitués à manier les ouvrages traitant de l’orthopédie (et je crains que le nombre n’en soit plus considérable qu’il ne devrait) seront peut-être étonnés de voir figurer le strabisme parmi les cas orthopédiques . C’est pourtant un sujet classique qui a été traité par Bouvier dans ses leçons d’orthopédie 1 et j’estime que c’est à bon droit. Le strabisme est une malformation, une difformité qui, en outre delà gêne fonctionnelle qu’elle apporte, nuit considérablement à la régularité des traits. Si le siège particulier qu’occupe la malformation semble indiquer au sujet qui en est affecté de s’adresser à l’oculiste plutôt qu’à tout autre, la réflexion montre que le strabisme a la plus grande analogie par sa cause et son traitement avec le pied bot, qui est un des cas orthopédiques le plus universellement reconnus. En effet, le strabisme, comme le pied bot, a pour origine une contracture ou une paralysie

1 . Bouvier, Leçons cliniques sur les maladies chroniques de l'appareil locomoteur, professées à l’hôpital des enfants pendant les années 1855, 1856, 1857. Paris, 1858, artiele IV, Strabisme, pages 142 et suiv.

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d’origine musculaire et son traitement héroïque est, comme celui du pied bot, une section tendineuse ou musculo-tendineuse. Nous allons donc aborder ici l’élude du strabisme.

Le strabisme n’est pas nouveau. Il est probablement aussi vieux que l’espèce humaine : il y a toujours eu des louches et le langage en témoigne dans tous les pays ; les Strabo, les Pœtm étaient des louches et ce trait de physionomie a quelquefois été porté fièrement eomme un signe de race, témoin l'œil à la Montmorency. Le traitement du strabisme n’est pas aussi vieux; jusqu’au commencement de ce siècle et au delà, la cure en fut abandonnée aux empiriques. Ce fut seulement entre 1839 et 1840, que Dieffenbach, tirant parti d’une idée émise par Stromeyer, entreprit la section sous-cutanée des muscles de l’œil. Cette opération provoqua un enthousiasme universel ; « des légions de strabiques faisaient queue à la porte des opérateurs. » Ce fut une véritable orgie opératoire ; tous les louches se soumettaient à la myotomie oculaire, après quoi, ou bien il s étaient redressés, .ou bien ils louchaient en sens opposé. Cette ardeur a été remplaèé§ par une indifférence générale qui n’est pe.uf être pas plus réfléchie. Heureusement qu’il reste quelque chose de tout ce mouvement,' c’est l’enseignement qui résulte des fautes commises ; ce sont aussi les travaux sérieux qu’a provoqués l’attention généralement fixée sur ce point. Parmi ces travaux, ceux de Bonnet (de Lyon), d’Amussat, de Lucien Boyer sur l’aponévrose orbito-oculaire ont fait voir quel rôle joue la rétraction de cette aponévrose dans le strabisme, et à quels mécomptes opératoires ou s’expose quand on se sert uniquement delà section musculaire pour amener le redressement des yeux. Des travaux récents ont montré l’influence de la myopie sur le strabisme divergent et de l’hypermétropie sur le convergent. Il y a une chose certaine, c’est que l’anatomie et la physiologie des muscles de l’œil doivent être soigneusement étudiées, avant qu’on puisse se prononcer sur la valeur des traitements qu’on

Fig. 33. — Muscles de l’œil gauche.

i, Nerf optique; 2, glande lacrymale ; 3, gaine du nerf optique ; 4, anneau de Zmn, 5, orifice pour le passage des nerfs moteurs, oculaire commun et externe, du nerf nasal; 6, orifice pour le passage d’une veine ; 7, insertion du droit externe ; 8, releveur de la paupière supérieure; 9, droit supérieur ; 10, droit interne; 11, droit externe; 12, grand oblique ; 13, son tendon plectis; 14, sa poulie de réflexion (Beaunis et Bouchard, Anatomie descriptive:)

il y est maintenu comme une boussole marine dans son armature et subit des directions déterminées. Ce sont les muscles qui dirigent les mouvements de l’œil et c’est la capsule de Ténon qui forme sa charpente fixatrice.

Vous savez qu’il y a six muscles de l’œil; cinq naissent au

a proposés pour le strabisme. Nous allons commencer par cette étude.

L’œil est un organe essentiellement mobile dans une loge osseuse qui est l’orbite ; mais cette mobilité n’est pas une mobilité folle : l’organe est tenu d’évoluer sans sortir de sa place;

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fond, un au bord del’orbile. Sur les cinq, il y en a quatre qu’on appelle droits, à cause de leur forme, ce sont : le droit supérieur, le droit inférieur, le droit externe et le droit interne. Le cinquième est un muscle réflexe, le grand oblique; enfin le dernier est le petit oblique.

Le droit supérieur s’insère en arrière, à la gaine du nerf optique et, ainsi que le représente la figure 33, à l’anneau fibreux du nerf moteur oculaire commun ; de là, il oblique du dedans au dehors, et va se fixer à la sclérotique à 7 millimètres

Fi g. 34. — Muscles de l’œil, couche profonde .

8, pyramidal; 9, sourcilier; 10, muscle petit oblique de l’œil; 11, muscle grand oblique;

18, transverse du nez.

de la cornée. Son plan, de même que celui du droit inférieur, croise l’axe optique, en formant avec lui un angle de 30°.

Le droit inférieur, de même que le droit interne et le droit externe, s’insère au ligament de Zimn qui, partant d’une facette du sphénoïde, se divise en trois branches ; le faisceau moyen, en dehors et au dessus du nerf optique, donne attache au droit inférieur qui se dirige au dehors et va s’attacher à la sclérotique à 6 millimètres de la cornée. Le droit externe, muscle très long et très mince, part du faisceau externe du tendon de Zimn pour aller s’insérer à 6 millim. 1/2 de la cornée, et le droit interne, plus gros et plus court, se rend

du faisceau interne du tendon de Zimn à 5 millimètres de la cornée.

Le grand oblique naît de la gaine du nerf optique, entre le droit supérieur et le droit interne, se dirige en avant et en haut, gagne l’angle supéro-interne de l’orbite, devient tendineux, se réfléchit sur une poulie ostéo-fibreuse, se porte en arrière, en dehors et en bas, au-dessous du droit sùpérieur, et s’enroule sur le globe oculaire pour s’attacher à la partie supéro-externe de son hémisphère postérieur. Ce muscle, chez

Fig 35. — Schéma de l’aponévrose orbito-oculaire. a, b, Cj aponévrose orbito-oculaire ; d, cavité postérieure de 1 orbite ; m, n, muscles de l’œil.

les oiseaux et les poissons, part du bord de l’orbite., comme le petit oblique.

Le petit oblique prend naissance en bas et en dedans, à 2 millimètres du sac lacrymal, se dirige en dehors et en arrière, s’enroule sous le globe oculaire, se recourbe en passant sous le droit externe et va s’insérer à l’hémisphère postérieur de l’œil, à 8 millimètres du grand oblique. -La figure 34 fait facilement comprendre cette disposition.

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Arrivons maintenant à la charpente fixatrice de l’œil. La capsule de Ténon ( aponévrose oculo-palpébrale , orbitaire, orbito-palpèbrale ) a une importance énorme. Elle comprend deux parties : une bulbaire, sorte de coque fibreuse qui, depuis la cornée jusqu’au nerf optique, entoure le globe de l’œil et l’isole des parties molles avoisinantes ; en avant, elle est en rapport avec la conjonctive à laquelle elle est unie par un tissu cellulaire très lâche; elle adhère fortement à la sclérotique; elle est traversée par des vaisseaux.

De toute la circonférence de la région bulbaire, se détache une lame fibreuse, tout à fait circulaire qui s’attache en haut au muscle oculo-palpébral, en bas au ligament de la paupière, en dehors et en dedans au rebord de l’orbite, et forme un diaphragme complet. C’est la portion diaphragmatique de l’aponévrose oculo-palpébrale qui fixe l’œil dans tous les sens à la périphérie de l’orbite. Les muscles droits traversent ce diaphragme, mais au lieu de le percer comme à l’emportepièce, ils le refoulent, entraînant des brides fibreuses qui les entourent complètement. Il est facile de constater, sur le passage des muscles droits interne et externe, ces espèces d’ailerons fibreux qui, en s’attachant aux bords interne et externe de l’orbite, contribuent à la fixation de l'œil. La capsule de Ténon envoie aussi une gaîne eellulo-fibreuse au grand oblique, jusqu’à sa poulie de réflexion et une gaîne complète au petit oblique (fig. 35).

Les conséquences physiologiques de ces données anatomiques sont nombreuses et importantes pour le sujet qui nous occupe.

D’abord l’œil peut-il être attiré profondément en arrière par la contraction des droits, comme cela se voit dans la série animale (l’œil avalé de la grenouille qui plonge) ? Non évidemment. Ce phénomène ne se produit pas chez les anthropoïdes, à cause du diaphragme précité. Les muscles droits,

dans leur contraction, compriment bien le globe de l’œil sur lequel ils se moulaient naguère mais le diaphragme de la capsule de Ténon les empêche de porter l’œil en arrière et de contrinuer à l’accommodation ; cela même est jusqu’à un certain point regrettable. On sait que la myopie est causée par la trop grande proéminence de la cornée et en général par la prédominence exagérée de l’axe antéro-postérieur de l’œil. Si le globe de l’œil pouvait rétrograder , il n’y aurait plus de myopes, il y aurait à leur place des yeux enfoncés.

Les mouvements de rotation, au contraire, sont multiples : le droit interne et le droit externe font tourner l’œil autour de son axe vertical : ils sont purement et simplement, l’un adducteur et l’autre abducteur ; aussi feraient-ils disparaître complètement l’œil dans l’orbite, si leurs mouvements n’étaient pas limités, dans une certaine mesure, par les ailerons externe et interne dont nous avons parlé. Les muscles droits supérieur et inférieur paraissent au premier abord diriger l’œil exclusivement en haut et en bas mais, à cause de leur direction, ils sont en même temps adducteurs. Pour que l’élévation ou l’abaissement se produisent sans complication d’adduction, il faut que l’œil subisse en même temps que l’action du droit supérieur ou droit inférieur, celle du grand oblique. Les obliques font tourner l’œil dans un troisième axe, l’antéropostérieur; mais en outre ils sont adducteurs, quand ils combinent leur double action avec celle du droit externe, pris isolément, ils sont rotateurs. Ils jouent par rapport au droit externe le même rôle que les droits Supérieur et inférieur jouent avec le droit interne. Ne tenant compte du muscle qu’à partir de sa poulie de réflexion, Cruveilhier a cru que, puisque le point fixe était en haut et en dedans, c’est dans ce sens que l’œil, était attiré, de même pour le petit oblique qui, d’après cette théorie, tirerait l’œil en bas et en dedans; mais il faut considérer avec Richet, que ces muscles s’insèrent sur

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l’hémisphère. postérieur; aussi le mouvement de bascule grand oblique fait-il tourner l’œil en dehors et en bas,

Fig, 36. — Nerfs de l’orbite.

i, ganglion de Gasser; 2,. nerf oculo-moteur commun ; 3, nerf pathétique ; 4, nerf optique; 5, nerf frontal; 6, nerf locrymal ; 7, nerf nasal; 8, branche ethmoïdale du nerf nasal; 9. nerf trochléateur ; 10. nerf frontal interne ; 11. nerf frontal externe; 12, branches terminales cutanées du lacrymal; 13, branches que ce nerf fournit à la glande lacrymale; 14, filet”! anastomotique du lacrymal sur le rameau orbitaire du maxillaire supérieur (Beaunis et Bouchard). ’

même que le petit oblique tire l’œil en haut et en dehors. Voilà, cemesemble, élucidé un problème de physiologie que

Bouvier considérait comme insoluble par les procédés ordinaires de la science; l’action des muscles obliques de l’œil. <r Je ne parle pas, dit-il, des obliques ; l’énigme de leur action n’a pas encoce trouvé son Œdipe ». Les anciens n’y faisaient pas tant de façons; ils avaient appelé, suivant l’expression que chacun des muscles de l’œil était censé donner au regard, le droit supérieur, superbus; le droit inférieur, humilis, le droit externe, indignatorius ; le droit interne, amatorius, bibitorius, le grand oblique, pathéticus , ce qui, par parenthèse, est faux; le petit oblique, contemnens ; on peut qualifier de légendaire une époque ou de pareilles définitions suffisaient à la physio logie. Nous résumerons, nous, comme il suit, les données un peu plus précises de la science moderne : Yision en haut, par l’action des deux droits supérieurs combinée avec celle des obliques inférieurs; vision en bas, par celle des droits inférieurs avec celle des obliques supérieurs ; en dehors par celle du droit interne d’un côté et du droit externe de l’autre; en dedans, par la convergence des deux droits internes. Cette action commune est d’autant plus curieuse que l’innervation des muscles associés est différente; car c’est le nerf moteur oculaire commun qui fournit aux muscles droits supérieur, interne, inférieur et au petit oblique; le nerf moteur oculaire externe qui fournit au droit externe et le pathétique au grand oblique. (Voy. fig. 36.)

Chez la plupart des animaux, la séparation des deux orbites soit par écartement soit par interposition d’un plan opaque rend la vision des deux yeux indépendante. C’est ainsi que le lièvre et le lapin qui ont le front très saillant, n’ont pas la vision binoculaire. Si vous avez étudié la théorie d’un instrument d’optique très simple, le stéréoscope, vous comprendrez ce qui manque à ces animaux. Ils sont privés de la sensation du relief. Le cheval, le chien, et en général, les animaux qui n’ont pas le front très saillant, les pithéciens, les anthropoïdes

de saint-germain. Chir. orthop. 12

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et l’homme ont la vision binoculaire. La condition indispensable pour que cette vision se réalise convenablement, c’est que les points rétiniens impressionnés par les rayons émanant de l’objet de la vision soient identiques, c’est-à-dire que si l’on superposait les deux rétines en déplaçant l’une de ces deux membranes parallèlement à elle-même , les deux points touchés devraient aussi se superposer exactement l’un à l’autre. Le point de la rétine où se produit la vision nette étant la macula lutea située à 3 millimètres en dehors de la papille, cela revient à dire qu’il faut que ce point qui est à peu de chose prés sur l’axe optique, passant par le centre de la cornée, soit touché par les deux rayons émanés de l’objet, pour que la vision soit à la fois nette et binoculaire.

Quand les pouvoirs musculaires qui agissent sur le globe de l’œil sont synergiques, les deux centres cornéens se fixent sur l’objet et l’image se peint sur deux points identiques; ces deux images se fondent en une seule ou plutôt, il en résulte une perception unique. Quand il n’y a pas synergie musculaire, il arrive que l’une des deux images tombe sur la macula et que l’autre n’y tombe pas, d’où résultent une image nette et une image fruste. Cette dernière n’en existe pas moins et la diplopie devrait toujours être la conséquence de l’asynergie musculaire. Comment se fait-il donc que la plupart des louches ne sont pas diplopes? C’est que la mauvaise image est anéantie par un travail d’idéation, une sorte d’abstraction inconsciente qui est très commune dans la perception des objets extérieurs et qui par cela même n’est pas remarquée. Je suppose que vous pratiquez le toucher vaginal et votre attention est absorbée par les impressions tactiles que reçoit la pulpe de votre doigt; ce doigt est soumis en même temps, par toutes les portions de sa périphérie à d’autres impressions tactiles que vous négligez à moins qu’elles ne deviennent l’objet particulier de votre attention. Cette sélection des sen-