VARIÉTÉS

sationspeut être volontaire, elle est le plus souvent spontanée, irréfléchie, surtout qnand l’une des deux impressions est plus vive, plus nette et s’impose aux dépens de sa congénère. C’est ainsi que vous voyez le chien suivre une piste parai le thym et la rosée et choisir en courant l’odeur caractéristique, au milieu de tant d’autres odeurs. C’est ainsi qu’une conversation à voix basse qui nous intéresse peut être perçue par nous au milieu de la rumeur d’une grande foule : aussi le diplope par strabisme ignore-t-il le plus souvent sa diplopie, parce qu’il fait, sans s’en douter, abstraction de la mauvaise image. Dans le strabisme convergent de l’œil droit par exemple, l’œil gauche se fixe sur l’objet mais la rotation du globe oculaire droit en dedans déplace l’axe optique de ce côté; de là deux images, l’une très nette sur la macula gauche l’autre diffuse qui est bien transmise comme la première par la rétine et le nerf optique à la substance grise des tubercules quadrijumeaux, mais qui est immédiatement négligée, supprimée par le cerveau, comme il supprime ou neutralise les impressions tactiles, olfactives, auditives au bénéfice d’une impression visuelle qui l’occupe momentanément.

Les variétés du strabisme sont nombreuses et se définissent assez bien par les termes mêmes qu’on emploie pour les caractériser. Il n’est pas nécessaire d’expliquer ce qu’on entend par strabisme convergent et divergent ni comment le convergent est par cela même interne et le divergent par cela même externe ; le composé se rencontre quand le sujet louche en haut ou en bas en même temps qu’en dedans et en dehors. Il y a un strabisme périodique ou intermittent. 11 est même à remarquer que le strabisme commence toujours par être périodique avant de devenir permanent.

Il y a un strabisme concomitant, expression d’autant plus singulière qu’elle s’applique précisément au cas où le strabisme ne porte que sur un seul œil d’une manière permanente parce que, quand on interpose un écran entre l’œil sain et

STRABISME

l’objet de la vision fixé par l’œil strabique, l’œil sain prend précisément derrière l’écran la position qu’aurait l’œil strabique, si les deux yeux étaient découverts. Dans le strabisme alternant, le sujet louche alternativement de l’œil droit ou de l’œil gauche suivant qu’il fixe l’œil droit ou l’œil gauche sur l’objet. Depuis longtemps on a remarqué qu’il y a des strabiques myopes et des strabiques hypermétropes; mais Donders le premier a fait voir que la myopie et l’hypermétropie, en raison des tours de force d’accommodation qu’elles nécessitent, sont justement les causes du strabisme.

On a quelquefois discuté l’importance de l’hérédité comme cause du strabisme, quoique ce point d’étiologie semble prouvé par la persistance de l’affection dans certaines familles. L’opinion très répandue d’après laquelle une mauvaise direction donnée aux regards de l’enfant attirés par un objet brillant serait les causes du strabisme, est encore plus discutable. Les convulsions infantiles peuvent, en déterminant la paralysie ou la contracture de certains muscles, devenir l’origine du strabisme. La kératite ulcéreuse a été incriminée de ce fait par Jules Guérin, soit parce que la taie de la cornée (leucoma) consécutive à cette affection rend nécessaire le strabisme pour suppléer l’action de l’œil le plus faible, soit, ce qui paraît plus plausible, parceque, la cornée étant obstruée en partie, l’œil se dévie pour utiliser la portion qui reste encore libre. On a admis aussi que l’inflammation chronique de la cornée s’étend à la gaine des muscles de l’œil et aux muscles eux-mêmes d’ou myosite et rétraction musculaire. Ce qu’il y a de fâcheux pour cette théorie qui, bien comprise, contient une part de vérité c’est que le leucoma, affection trop fréquente de l’enfance, est rarement suivi de strabisme. Pour M. Gugnot, le leucoma n’est rien, c’est la photophobie, l’un des symptômes les plus saillants de la kératite ulcéreuse, qui esttout : c’est à cause de la photophobie que le petit malade dévie la cornée en dedans pour la

ÉTIOLOGIE.

soustraire à l’action de la lumière. Pour attribuer une grande importance à cette cause il faut admettre une grande négligence de la part du médecin traitant, car en bonne règle, quand un œil est ainsi affecté, on le ferme et tout est dit. Giraud-Teulon a admis une contracture réflexe des muscles de l’œil qui repose sur des considérations analogues et a la même valeur1. La cause la plus fréquente, la plus indiscutable du strabisme est celle qui a été démontrée par De Græfe et Donders; elle consiste dans les anomalies de la réfraction. La myopie fait le strabisme convergent. En effet la vision binoculaire de près dans les conditions qu’amène la myopie exige des efforts incessants pour maintenir la convergence; quandl’un des droits surmené cède, la prédominance de son congénère du côté opposé amène le strabisme. Chez l’hypermétrope la macula est déplacée, l’axe optique passe en dedans du centre de la cornée, les yeux paraissent divergents, ce qu’on appelle vulgairement un regard faux. La vision ne se corrige que par une contraction énergique du droit externe, quand cette contraction est vaincue, le droit interne prédomine et produit le strabisme interne. Il y a lieu de généraliser à propos de cette cause si puissante de strabisme. Ce qui est vrai pour les anomalies de la réfraction constitue aussi la part de vérité contenue dans les autres théories sur la genèse du strabisme. Tout ce qui rend l’accommodation difficile y conduit, le jour où l’un des muscles agents de cette accommodation est distancé par son antagoniste. Mais ce ne sont pas les muscles de tout le monde qui sont sujets à ces déplacements de pouvoir : si peu de valeur qu’on accorde à l’hérédité et, tout en constatant que l’affection est très rarement congénitale, il faut admettre qu’il y a débilité congénitale du muscle dont la défaillance détermine la dévia-

1 . Giraud-Teulon, Leçons sur le strabisme et la diplopie, pathogénie et thérapeutique. Paris, 1863. — La vision et ses anomalies. Paris, 1881, article Strabisme , pages 720 et suiv.

STRABISME

tion. La durée de l'affection a une importance aussi grande que la prédisposition, ainsi, le muscle déviateur se raccourcit dans le strabisme ancien et ce raccourcissement s’aggrave par celui des faisceaux musculaires profonds qui fixent à l’orbite les muscles droits interne et externe et le strabisme, d’intermittant qu’il était, se transforme en permanent et perd toute chance de se guérir spontanément.

La conséquence, la plus grave du strabisme et en même temps la moins connue du public, la plus ignorée même par certains médecins, c’est l’amblyopie croissante dont elle est accompagnée. Ceux même qui en sont atteints ne s’en rendent pas compte, jusqu’au jour où le hasard ou l’examen d’un médecin expérimenté leur révèle que l’œil sain étant fermé, ils sont incapables de lire les plus gros caractères avec l’œil strabique. L’état de cet œil s’aggravera même de telle façon qu’on peut poser cette règle : l’enfant strabique sera borgne à trente ans. Un examen compétent des milieux de l’œil ne révèle pourtant aucune altération. L’œil strabique s’éteint par privation de fonction comme chez les poissons aveugles du Mammoth’s Cave. Aussi fera-t-on bien, pour éviter les déconvenues les plus graves, d’examiner l’état de l’œil dévié, avant de faire une opération de ténotomie oculaire. Cette opération si utile au début, devient inutile au bout d’un certain temps.

Le diagnostic du strabisme comprend quatre questions: Quel est le sens de la déviation? Quel est l’œil dévié? De combien de dégrés? Pour quelle cause?

Le sens de la déviation en dedans, en dehors, en haut, en bas, obliquement (ce qu’on appelle le strabisme horrible), dans une direction composée, comme par exemple en haut et en dedans, est en général assez facile à déterminer. Il n’en est pas de même de la détermination de l’œil dévié sur laquelle on se trompe si souvent, faute de prendre la précaution de faire fixer au malade un objet placé à quelque distance, et

DIAGNOSTIC

de fermer alternativement avec la main ses deux yeux; l’œil qui se déplace, une fois l’autre œil fermé pour fixer l’objet qui avait été fixé auparavant est celui qui est dévié. Encore ne faut-il pas oublier qu’il y a des cas où le strabique louche alternativement des deux yeux.

De combien de degrés est la déviation? Cette question est très importante, même au point de vue de l’opération que certains oculistes ont prétendu pouvoir graduer à volonté en avançant ou reculant un tendon suivant les indications particulières à chaque cas. La mensuration du dégré de strabisme se fait au moyen du strabomètre dont nous donnons ici un spécimen. Cet instrument consiste en une règle d’ivoire ou une carte curviligne graduée de façon que. son 0 est supposé répondre au centre de la cornée saine. On prend aussi quelquefois un point de repère comme le point lacrymal et l’on compare les deux cornées par rapport à la distance qui les sépare de ce point. Javal a employé pour mesurer le dégré de la déviation un procédé ingénieux qui s’appuie sur le réveil ou plutôt sur la manifestation de la diplopie qui est, comme nous l’avont dit, ignorée du malade, grâce à l’abstraction que fait le cerveau de la mauvaise image. Il place son strabique en face d’une lampe adossée à un tableau divisé luimême comme un damier dont chaque case serait numérotée. Le malade fixe la lampe en se servant de l’œil sain devant lequel est présenté un verre coloré; le. verre, en diminuant

Fig. 37. — Strabomètre.

de Laurence.

STRABISME

l’acuité visuelle, affaiblit l’image et la colore, tandis que l’image aperçue par l’œil strabique sans interposition de verre coloré, reste blanche. Le seul fait d’apercevoir deux images révèle au malade son strabisme; mais les deux images correspondent sur ledamier à des places différentes et leurs rapports, qu’il est facile de préciser grâce à la disposition même du tableau, peuvent servir à déterminer le degré de strabisme avec une approximation suffisante. L’emploi de ce moyen ne pourrait suffire pour révéler le strabisme dans les cas graves où il n’y a plus d’image aperçue par l’œil malade, il faut alors avoir recours à la méthode des prismes. On se sert du prisme vertical à sommet tourné en haut, dont la propriété estde déplacer l’image vers le sommet. C’est encore un moyen de rappeler la diplopie en éveillant des sensations dans un point de la rétine qui n’était pas habitué à les recevoir. La déviation de l’image produite par le prisme est verticale pour l’œil sain, mais elle est à la fois verticale et latérale pour l’œil malade, et c’est justement cette déviation latérale qui sert à mesurer le dégré du strabisme. Pour cela on place sur le prisme déviateur vertical, un prisme horizontal, en cherchant celui qui ramènera la superpostion des images; puis, on prend le numéro du prisme correcteur que l’on multiplie par deux, parce qu’un prisme dévie les rayons lumineux d’une quanlité égale à la moitié de son angle principal. Si le numéro du prisme correcteur este, la déviation sera 10. Le sommet du prisme, sera toujours placé du côté du musele dévié. Il faut rechercher aussi le dégré d’insuffisance du muscle opposé au muscle déviateur, en explorant avec le doigt l’arc excursif de l’œil, c’est-à-dire en recommandant au malade de suivre de l’œil strabique, autant qu’il lé peut, le doigt qu’on déplace du côté opposé à la déviation. Il est évident que le muscle antagoniste du muscle déviateur amènera la cornée d’autant plus près de l’angle orbitaire correspondant qu’il sera plus rapproché de son fonctionnement

DIAGNOSTIC

normal. Le diagnostic du strabisme ne sera d’ailleurs complet que quand on aura fait le diagnostic de la cause, avec les réserves que la nature de cette cause comporte hérédité, convulsions, kératites. Le fond de l’œil sera examiné à l’aide de l’ophthalmoscope. La myopie et l’hypermétropie seront étudiées avec les verres d’essai appropriés à cet usage. Enfin rien ne sera négligé de ce qui pourra servir à instituer un traitement rationnel de l’affection.

Il est bien évident qu’il faudra penser au strabisme comme une conséquence possible des affections convulsives ou des kératites à la suite desquelles on le rencontre, quand on aura à traiter des sujets atteints de ces affections. Il y a des précautions particulières que cette pensée pourra suggérer, parmi lesquelles je mettrai à un rang très importantle soin de faire disparaîtreles leucomas après la kératite ulcéreuse; ces précautions seront une partie de ce qu’on appellera, si l’on veut le traitement préventif du strabisme, quoique je vous aie dit combien j’aime peu à me servir de ce terme. Il serait peut-être mieux appliqué à la surveillance médicale s’exerçant sur les établissements scolaires pour régler l’éclairage, la hauteur des pupitres, l’éloignement des tableaux, les types des caractères d’imprimerie, la couleur du papier employé pour les impressions. Le papier jaune a récemment réuni les suffrages des juges les plus compétents. Il n’est pas douteux que le défaut ou l’insuffisance de ce contrôle ne soit pour une grande part dans le développement de la myopie et, dans une certaine mesure, de l’hypermétropie, dans nos établissements d’instruction. Ilvaurait certainement lieu défaire passer un examen oculaire à tous les élèves et de les soustraire à l’influence de celles de ces causes qui pourraient contribuer à aggraver leurs prédispositions naturelles. Ces précautions qui sont pratiquées en Allemagne, n’ ont pas encore pris sérieusement pied en France où les pouvoirs d’accomodation de l’œil sont sommés des’arranger de tout.

STRABISME

Abordons maintenant le traitement curatif. S’agit-il d’un strabisme commençant; il est presque toujours intermittent. S’il remonte à très peu de temps, comme huit ou quinze jours, deux ou trois mois, vous obtiendrez un prompt succès en vous reportant à la cause qui l’a produit, surtout si cette cause, comme cela arrive le plus souvent, se trouve comprise dans les anomalies de la réfraction. L’enfant est-il myope ou hypermétrope? Mettez-lui des lunettes qui ne guériront ni la myopie ni l’hypermétropie, mais qui dispenseront votre jeune sujet des efforts d’accommodation par lesquels il est en train de contracter le strabisme. Dans ces cas le strabisme guérit tout seul. Il est presque impossible de mettre des lunettes aux très jeunes enfants; Boucheron a. eu l’ingénieuse idée de les remplacer par un traitement qui n’a pas l’avantage comme les lunettes de supprimer l’accommodation en la rendant inutile, mais qui en laisse subsister le besoin et la rend impossible. Ge traitement consiste à paralyser l’action des muscles de l’œil au moyen de l’atropine. Il serait aussi parfait qu’il est brillant, s’il ne laissait l’inquiétude de dépasser le but et d’altérer définitivement les agents de l’accommodation. L’enfant voit dans le vague, mais il ne louche pas, parce qu’il n’a pas le pouvoir d’accommoder ses yeux en contractant les muscles spéciaux qui, par conséquent, ne peuvent ni se contracturer ni se rétracter. Reste à savoir si un œil paralysé pendant si longtemps sortira après de son inaction avec facilité.

Le traitement contraire, celui qui demande la restauration du parallélisme des deux axes visuels à une gymnastique appropriée serait bien plus rationnel si les moyens employés répondaient à l’excellente pensée qui en a dicté l’usage. Malgré toute notre bonne volonté, nous aurons bien du mal à considérer comme un appareil orthophtalmique ou orthopédique les louchettes, cet engin difforme que les anciens, dans leur

TRAITEMENT

naïveté, semblent avoir inventé pour couvrir la paresse de l’œil strabique. Les plaques des louchettes, percées de deux trous parfaitement parallèles sont destinées à corriger la direction de l’œil dévié; cela irait bien si l’œil strabique était obligé de regarder par le trou qui lui est offert mais comme rien ne l’y contraint, il reste inactif à l’abri de la plaque et, sous couleur de traitement, subit l’inconvénient de son inaction. Mais la foi sauve, et parmi les fidèles on est bien étonné de rencontrer un habile chirurgien, le professeur Roux qui, racontait-il, s’était guéri du strabisme par ce procédé. En l’écoutant, on se demandait, s’il était le seul, par hasard, à ignorer qu’il louchait encore. Le véritable traitement orthophtalmique ou orthopédique du strabisme consisterait dans l’emploi des prismes que nous avons décrits, mais ce traitement est long, difficile, aussi est-il maintenant à peu près abandonné. D’ailleurs les meilleurs traitements gymnastiques du strabisme pêchent tous de même; ils requièrent de l’opérateur une science, une précision, une constance peu communes qui se rencontrent plus souvent encore que la patience et la docilité du sujet. On n’a pas d’autre reproche à faire à

k,,, , , , , . -, Fig. 38. — "Stéréoscope de Javal1.

méthode stereoscopique de

Javal qui, lenteur à part, approche de très près de la perfection et qui rend de grands services pour le traitement du strabisme récent ou comme complément de la ténotomie oculaire. (Yoy. fig. 38.)

1. L’instrument se compose de quatre planchettes réunies par des charnières et formant une sorte de paravent, les deux planchettes internes sont recouvertes des miroirs M; les deux autres planchettes B et C reçoivent des images identiques dessinées sur des cartons et qui se réflètent dans les miroirs placés à un angle de 45 degrés.

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Vous connaissez tous le stéréoscope, cet instrument de physique consacré à l’amusement, et qui est une des applications les plus intelligentes des lois de l’optique. 11 consiste en une boîte munie d’un double oculaire formé par deux demilentilles adaptées à deux tubes convergents braqués sur une image placée au fond. Lorsqu’une paire d’yeux sains s’applique à cet oculaire, la disposition des tubes dirige la vision vers deux points symétriquement placés sur l’image et, pour les yeux sains, les deux perceptions se superposent: il y a fusion parfaite des deux points, lorsque l’écartement entre les axes optiques est de 6 à 7 centimètres. On a réussi à donner avec cet instrument, comme son nom l’indique, la sensation du relief, mais ce n’est pas là ce qui nous occupe. Il est évident que les choses ne se passeront pas de la même façon pour le strabique que pour le sujet sain; les images des deux points symétriques ns se superposeront, ne se fusionneront pas. Il y aura perception de deux images, à moins que l’amblyopie de l’œil strabique ne soit arrivée aux dernières limites. Par ce moyen l’œil strabique aura, passez-moi cette expression, conscience de sa diplopie; des efforts d’accommodation seront faits qui seront une excellente gymnastique pour les antagonistes des muscles déviateurs et le but pourra être considéré comme atteint lorsque le sujet réussira à fusionner les deux images.

Pour arriver à ce résultat, on procède graduellement. On commence par exciter l’acuité visuelle de l’œil malade. Pour cela on couvre l’œil sain et on force le sujet à se servir de l’œil strabique. Quand on suppose que l’acuité de la vision a suffisamment augmenté de ce côté, on ôte l’obturateur de l’œil sain et le malade s’aperçoit alors de sa diplopie. Il s’agit ensuite d’amener le malade à fusionner les deux images. Pour cela, on met dans la boîte des cartons sur lesquels les deux points symétriques d’abord très rapprochés sont ensuite de plus en plus éloignés ; on conçoit en effet, que l’effort d’accommodation

TRAITEMENT

nécessaire pour fusionner deux images rapprochées est moins grand que celui qui est appelé à produire le même résultat pour deux images éloignées. Les points symétriques pourront être deux petits ronds noirs et alors on mettra un point rouge au dessus de l’un, un point vert au dessous de l’autre pour distinguer l’image droite de l’image gauche. Ce procédé peut être simplifié si l’on emploie pour figurer les points des pains à cacheter de différentes couleurs, que l’on écarte un peu plus lorsque le strabisme est convergent. Les points doivent être placés à 3 centimètres pour le strabisme convergeni, pour le divergent, à 12 centimètres. Les variations de la distance sont comprises dans un jeu de neuf cartons qui pourront être, dans certains cas et, pour soutenir la patience des enfants, remplacés par des épreuves photographiques appropriées. La méthode est excellente mais elle suppose un certain nombre de conditions qui ne se réalisent pas toujours : l’acuité visuelle notablement conservée dans l’œil.strabique et surtout delà docilité et de l’intelligence du côté du malade. On comprend bien comment il se fait qu’elle réussit presque toujours à redresser le strabisme intermittent.

Le traitement chirurgical du strabisme consiste dans la strabotomie. Indiquée en 1838 par Stromeyer, cette opération fut faite sur le vivant pour la première fois, le 20 octobre 1839, par Florent Gunier de Bruxelles, quelques jours avant Dieffenbach qui la vulgarisa. Elle fut faite ensuite par Roux, Velpeau et un peu par tout le monde pendant la période d’engouement qui suivit. Abandonnée pour ainsi dire, avec aussi peu de réflexion qu’elle avait été universellement adoptée, elle a été magistralement jugée par Brunei, rapportée à ses véritables indications et réglée par de Graefe et plus récemment par le professeur Panas. Sous certaines réserves, c’est une excellente opération. Dans le commencement, on opérait mal; on faisait de la myotomie plutôt que de là ténotomie; or, les autopsies

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ont prouvé que la section du muscle ne produit pas d’allongement du lien oculaire raccourci, parce que la portion seetionnée se greffe promptement sur la sclérotique, au lieu et place où elle a été coupée. Si, pour éviter cet inconvénient, on coupait le muscle en plein corps, souvent on dépassait le but et l’on obtenait un strabisme interne. On divisait aussi la capsule de Ténon et l’on exposait le malade à un phlegmon avec fonte de l’œil. C’est même un désastre de ce genre arrivé, entre les mains de Dieffenbach, à la comtesse Ida Hahn qui calma un moment l’ardeur des strabotomistes. Il faut avouer que nous subissons encore relativement l’influence de ce découragement : cela se voit au grand nombre de louches qui n’ont pas été opérés.

Pour pratiquer celte opération, il faut chloroformer le malade à fond : vous vous prémunirez ainsi contre la résistance du sujet aussi bien que contre l’intervention de la famille que ses cris et ses mouvements désordonnés pourraient poussera vous interrompre. Vous placerez le malade sur un lit, la face bien éclairée, et vous maintiendrez ses paupières écartées au moyen de l’ophthalmostat, procédé beaucoup plus commode et plus sûr que l’emploi des écarteurs. Vous êtes armé d’un crochet mousse, d’une paire de ciseaux courbes et d’une paire de pinces à griffes. — Supposons un cas de strabisme convergent. Vous saisissez avec les pinces un pli conjonctival; ce pli doit être vertical. Vous l’ouvrez perpendiculairement à sa direction avec les ciseaux, c’est-à-dire que vous faites à la conjonctive une plaie horizontale aussi petite que possible, au niveau supposé de l’insertion du muscle sur la sclérotique. La voie ainsi faite à votre crochet, vous l’introduisez et cherchez à charger le tendon, ce qui n’est pas aussi facile que l’on pourrait le croire au premier abord, même en se fondant sur des considérations anatomiques exactes. Le tendon une fois saisi, deux méthodes sont en présence : ou bien l’on introduit un

TRAITEMENT

second crochet et l’on coupe entre les deux, ou bien on attire à l’aide du premier et unique crochet le tendon au bord de la plaie conjonctivale et on le coupe à petits coups de ciseaux en rasant, le plus près possible, la sclérotique. Le premier pro-

Fig. 39. — Une pince Fig. 40. — Fig. 41. — Fig. 42. — Une porte-aiguille. Pince à Crochet à paire de ciseaux

fixer avec strabisme . courbes .

ressort.

cédé me paraît de beaucoup le plus sûr. Voilà le tendon coupé ; mais, si vous vous en tenez là, vous n’aurez qu’un recul insignifiant, peut être d’un millimètre tout au plus. Il faut, pour compléter votre opération, introduire de nouveau le

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crochet, aller à la recherche des brides fibreuses qui rattachent le muscle à la capsule de Ténon et les sectionner.

Les détails de l’opération sont représentés exactement par la figure 43.

Quels sont les effets immédiats de la strabotomie? Ces effets

Fig. 43. — Opération du strabisme.

ne sont pas douteux. En opérant de la façon que je viens de vous décrire, on recule l’insertion du muscle et, parce fait, on le relâche, en vertu du principe de mécanique qu’on exprime ainsi: « une force a d’autant moins d’effet sur la rotation d’une sphère que son point d’application est plus éloigné du point

TRAITEMENT

qu’il s’agit de déplacer. De là à l’idée de reculer l’insertion proportionnellement au degré du strabisme, il y a une pente naturelle sur laquelle de Græfe s’est laissé glisser peut-être un peu plus que de raison. Peut-on obtenir des reculs appropriés à tous les degrés du strabisme, depuis un jusqu’à dix millimètres? De Græfe dit que oui. Il se flatte d’obtenir un déplacement de trois à quatre millimètres par la section seule du tendon, de quatre à six millimètres en détruisant les brides capsulaires, et plus encore par une incision plus large de la conjonctive. Ces mesures précises ne doivent pas nous faire illusion.

Il est très difficile, à deux millimètres près, d’obtenir primitivement le recul de l’insertion tendineuse; mais le résultat peut être complété si l’on sait profiter de l’espace de temps très court qui s’écoule avant la nouvelle adhérence du tendon à la sclérotique, laquelle se produit de 36 à 48 heures après l’opération. Ici commence le rôle le plus important de l’orthophtalmie ou de l’orthopédie oculaire, que nous avons déjà vue employée avec des succès limités dans le traitement non chirurgical du strabisme. Ce traitement a pour but, an moyen de manœuvres diverses, de reculer, de reporter en arrière, de plus en plus, le contact du tendon avec la sclérotique et par conséquent de préparer une soudure postérieurement située à celle qui se serait naturellement produite. — Bowman, Knapp, Snellen et Meyer ont cherché à atteindre ce résultat en agissant sur la conjonctive, soit attirée dans une direction convenable et fixée à la tempe par un fil, soit bridée, froncée, suturée. D’autres ont eu recours à l’immobilisation de l’œil par un bandage compressif. M. Javal dirige le regard de ses opérés soit en dedans, soit en dehors, suivant les indications. Tous ces moyens ne sont pas sans danger. Ce sont des traumatismes nouveaux ajoutés à un premier traumatisme sur un organe très porté à l’inflammation. Une ophthalmie purulente

DE SAINT-GERMAIN. Chif. Orthop. 13

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pourrait fort bien en résulter. Le bandeau compresseur n’est pas non plus sans danger; je préfère de beaucoup l’emploi de la louchette que nous avons paru dédaigner tout à l’heure, mais qui, habilement maniée, donne d’excellents résultats. Voici du reste comment on procède : deux heures après l’opération, on applique une louchette, dont la plaque correspondante à l’œil sain est pleine ; la plaque de l’œil opéré est perforée en dedans ou en dehors suivant le cas. On laisse le malade passer la journée ainsi, jusqu’à une heure assez avancée dans la soirée et on ne lui retire la louchette que pour dormir. L’œil opéré est ainsi forcé de chercher la lumière par le Seul orifice qui lui est offert. Il en résulte des efforts d’accommodation qui complètent le déplacement de f’insertion tendineuse. On recommence le lendemain, jusqu’à ce que la soudure soit opérée et que l’on ne puisse plus rien obtenir. Cette gymnastique si simple complète admirablement l’opération. Elle permet même de la simplifier, par comparaison avec celle qui a été réglée par de Græfe. Il n’est pas besoin de chercher par des procédés opératoires à reculer l’insertion tendineuse suivant les cas. Ce recul se produit en quelque sorte automatiquement, sans effusion du sang ; mais il ne faut pas oublier qu’on n’a que fort peu de temps pour appliquer al louchette avant que la nouvelle greffe du tendon sur la sclérotique ne se soit établie d’elle-même. Ce n’est pas à dire que l’orthophthalmie n’ait plus rien à tenter pour compléter le redressement de l’œil après la soudure du tendon à la Sclérotique. Mais il faut revenir aux moyens de patience, recourir aux exercices qui réveillent l’acuité visuelle et qui font saillir la diplopie, justement pour apprendre à l’œil à fusionner les deux images. Nous avons dit que la méthode stéréoscopique de Javal était la meilleure, pourvu qu’on ait affaire à un sujet d’âge à comprendre son traitement et à s’y associer.

Les complications de l’opération sont nufies aujourd’hui,

TRAITEMENT

soutout depuis qu’on a renoncé à augmenter l’importance du traumatisme pour poursuivre le but un peu chimérique d’atteindre mathématiquement au degré de recul indiqué dans le cas particulier. Il n’y a plus lieu de mentionner, autrement que pour mémoire, les phlegmons de l’œil auxquels les anciens procédés opératoires ont donné autrefois naissance. L’emploi du pansement antiseptique, en s’ajoutant aux autres précautions, que l’on sait maintenant prendre, contribuera encore à écarter ces troubles.

En résumé, rappelons-nous que tout œil qui louche est ou sera un jour fatalement perdu. Il y a donc urgence de faire quelque chose le plus tôt possible. Le strabisme intermittent pourra être guéri parl’orthophthalmie seule.

Le strabisme confirmé, c’est-à-dire permanent, ne peut être guéri que par la strabotomie, complétée par l’orthophthalmie. Est-ce à dire que cette guérison sera toujours possible? Elle le sera si l’opération est pratiquée à temps, c’est-à-dire avant que l’œil strabique ait entièrement perdu son acuité visuelle. Dans ces conditions, l’opération sera utile, même lorsque l’acuité visuelle ne pourra être rétablie que jusqu’à un certain point. Il y a des opérations de complaisance auxquelles il faut absolument se refuser ; ce sont celles qui tendraient à redresser un œil privé de tout pouvoir visuel. On pourrait être tenté de les faire pour rendre aux traits leur harmonie, mais il ne faut pas oublier qu’une opération, privée de l’adjuvant que lui fournissent les efforts de l’œil opéré pour s’accommoder, serait très probablement sans résultat.

Il y a une considération par laquelle je suis heureux de finir, parce qu’elle est une conquête de l’observation moderne sur les préjugés de l’âge antérieur, et a pour moi la valeur d’un aphorisme : c’est qu’on ne saurait assez se préoccuper, avant et après l’opération des anomalies de la réfraction. Les myopes, et les hypermétropes deviennent louches parce qu’ils sont

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myopes et hypermétropes ; vous pouvez les empêcher de devenir strabiques; vous pouvez empêcher un strabisme intermittent de se transformer chez eux en strabisme permanent, en leur faisant porter de bonnes lunettes et, si vous négligez cette précaution, après une opération très bien indiquée, très heureusement conduite, vous verrez souvent revenir le strasbisme.