CONSÉQUENCE D’UNE ARTHRITE

une arthrite fongueuse et donne alors naissance au mal de Pott sous-occipital, lequel est accompagné de torticolis chronique.

Il est à remarquer que dans cette forme de torticolis, la déviation du cou et de la tête, au lieu d’être amenée par la contracture d’un seul muscle, le sterno-mastoïdien, comme dans torticolis d’origine musculaire, est le résultat des contractures réflexes des divers muscles du cou, sous l’influence des diverses

Attitude de la tête -et du eou, dans u (vue de face) .

phases de l’arthrite fongueuse, dans lesquelles les luxations ou sub-luxations pathologiques jouent, sous ce rapport, le principal rôle ainsi que le représentent nos deux figures 46 et 47.

Le torticolis, dans le mal de Pott sous-occipital et dans le mal de Pott cervical en général, résulte donc d’une contracture réflexe des muscles voisins de l’articulation malade, surtout lorsque les productions fongueuses, qui se développent sur les surfaces articulaires vertébrales, en déterminent la luxation.

TORTICOLIS OSSEUX

D’une manière générale, on peut dire que dans les arthrites fongueuses, il y a, comme dans la synovite sous-occipitale aiguë, une immobilité du cou qui donne au malade un aspect tout particulier. Il ne peut faire subira sa tête aucun mouvement de rotation, même limité, ce qui est encore possible dans le torticolis musculaire, et, lorsqu’il veut regarder un objet placé en arrière de lui, il est obligé de se mouvoir tout d’une pièce, en conservant l’immobilité la plus

Fig . 47 . — Même sujet que dans la figure 46

Lorsqu’ avec cet aspect tout à éprouve de grandes difficultés pour déglutir les aliments; lorsqu’il éprouve des douleurs sourdes, profondes, à la nuque, avec irradiation dans le cou et dans le crâne, et lorsque l’aspect extérieur du cou présente une irrégularité manifeste des apophyses épineuses et une modification, sinon une disparition du sillon sous-occipital, on peut presque à coup sûr diagnostiquer un mal de Pott. Je n’attache pas pour ma part une grande importance au signe tiré de l’absence du sillon sous-occipital. Ce

CONSÉQUENCE D’UNE ARTHRITE, sillon ne manque pas généralement sur les cous maigres, mais il peut manquer sur le cou d’un homme gras ou d’une femme, sans qu’on ait aucune conséquence à tirer de cette conformation particulière.

A une période assez avancée de la synovite fongueuse, des luxations secondaires se produisent et, selon Rusl, on devrait, d’après l’attitude consécutive à la luxation, pouvoir déterminer avec précision le siège de la maladie, et surtout l’unilatéralité ou la bilatéralité de la lésion. Ainsi, l’inclinaison de la tête en avant indiquerait que la lésion porte sur les deux surfaces articulaires, l’inclinaison à droite ou à gauche décélérait une synovite fongueuse unilatérale. Si om compulse les observations de synovite fongueuse sous-occipitale, on peut voir que les conclusions de Rust ne sont pas exactes dans la majeure partie des cas, parce que la déviation n’est pas le résultat direct de la maladie de l’articulation, mais d’une contraction réflexe des muscles de la tête et du1 cou.

Si l’inflammation des articulations vertébrales passée à l’état chronique, se termine par ankylosé ou arthrite déformante, la déviation du cou sera la même que précédemment. L’examen de la nuque et du pharynx permettra généralement de reconnaître les différentes variétés de cette affection d’après la disposition des apophyses épineuses ou la situation de l’arc antérieur des vertèbres.

Enfin, les déformations congénitales ou acquises de la colonne vertébrale ne sont pas sans amener des modifications dans le port de la tête, des contractures et des rétractions musculaires et par conséquent une déformation spéciale du cou que nous ne pouvons passer sous silence. C’est dans ce cas que l’on remarque une flexion franche de la tête sur le cou, le menton tendant à toucher le sternum, ou bien une courbure de compensation redressant la tête qui semble alors enfoncée entre les deux épaules.

224 TORTICOLIS OSSEUX

Telles sont les différentes variétés du torticolis d’origine osseuse. D’une manière générale on peut dire que, dans cette classe de déviations, l’inclinaison de la tête se fait assez fréquemment soit en avant, soit en arrière et que, quand elle est latérale, contrairement à ce qui se passe pour le torticolis musculaire, l’inclinaison et la rotation de la tête se font du même côté.

Enfin il existe une dernière variété de torticolis, c’est celui qui est consécutif à des lésions cutanées de la région cervicale et qu’on appelle pour cette raison torticolis cicatriciel ou cutané. Il a presque généralement pour cause des lésions ayant amené de larges pertes de substance au cou comme à l’épaule. Le plus souvent se sont des brûlures, des érysipèles gangréneux qui, produisant un tissu cicatriciel très rétractile, forcent la tête à se rapprocher de l’épaule. Selon que la cicatrice vicieuse porte sur la partie antérieure ou sur la partie latérale du cou, on a une flexion ou une inclinaison de la tête, qui déterminent une difformité disgracieuse, et empêchent le mouvement de la colonne cervicale. Il peut aussi en résulter des troubles de la nutrition ou delà déglutition. rLe torticolis cicatriciel est un faux torticolis, et je ne le mentionne ici que pour mémoire.

On voit d’après la description des signes du torticolis que cette maladie est loin d’être une maladie essentielle; qu’elle est, le plus souvent, secondaire, et que la distinction que nous avons établie entre l’affection musculaire et la lésion osseuse correspond en clinique à deux catégories bien distinctes de faits morbides pour lesquelles il y a lieu d’instituer un traitement différent.

Je ne reviendrai pas ici sur la nécessité d’administrer le chloroforme, pour établir le diagnostic et sur les services qu’il rend en pareils cas. Je vais simplement indiquer les caractères différentiels de chacune des variétés que nous avons passées en

revue.

DIAGNOSTIC

Dans le torticolis osseux, l’inclinaison et la rotation sont en général du côte correspondant à la lésion.

Dans le torticolis musculaire, l’inclinaison se fait du côté affecté et l'a rotation du côté opposé à la lésion.

De plus, la durée de la contraction du muscle peut encore servir à éclairer le diagnostic.

Tandis que dans le torticolis musculaire (au moins dans le torticolis musculaire par rétraction qui est le plus commun), la contracture est permanente, dans le torticolis osseux, au contraire, le muscle ne se contracte que dans certaines circonstances, par le changement de rapport des surfaces osseuses qui a lieu soit spontanément, soit à la suite de mouvements communiqués.

La douleur n’est pas non plus la même dans les deux affections. Si l’affection porte directement sur le muscle, la douleur est excessive* exagérée par la moindre contraction musculaire ou le moindre mouvement de la tête. Dépend-elle d’une carie, d’une synovite fongueuse du rachis, elle est plus sourde avec de grandes irradiations du côté du cou, de la nuque et du crâne.

La tension xlu muscle n’est pas non plus semblable dans les deux cas.

Dans le torticolis musculaire elle est extrême, et donne la sensation d’une corde ou d’une courroie que rien ne pourrait faire céder. Le muscle au contraire cède assez facilement dans le torticolis osseux. Dans le cas où ce dernier est consécutif à une ankylosé, une résistance profonde, rebelle à l’anesthésie se fait sentir dans l’article, mais la contracture musculaire est au contraire très modérée. Enfin, dans le torticolis osseux, la contracture, au lieu d’être limitée aux muscles sterno-mastoïdiens, s’étend à la plupart des muscles cervicaux.

Il ne faut pas négliger non plus l’examen de la région cervi-; cale. Si en examinant l’ensemble des apopéhyses pineuses, et les rapports de l’apophyse épineuse de l’axis avec laprotu-

de saint-germain. Chir. orthop. *15

TORTICOLIS OSSEUX

bérance occipitale externe, on aperçoit des anomalies ; si le malade ressent une douleur sourde à la nuque, et de la difficulté à avaler, si le sillon sous-occipital est détruit, si enfin, la raideur du cou est telle que tout mouvement de rotation est impossible , on pourra être certain que le torticolis est dû à une affection osseuse. De même, par l’examen d’autres parties du squelette dans certains cas de rachitisme, on pourra facilement remonter à la cause première de lamaladie.

Si le torticolis est dû à une ankylosé de la colonne cervicale, on ne peut faire subir aucun mouvement de rotation ni de flexion au rachis, tandis que dans le torticolis d’origine musculaire, l’absence de mouvement n’a lieu que dans un seul sens.

Enfin, dans le torticolis osseux, beaucoup plus de muscles subissent la rétraction que dans le torticolis musculaire.

Le torticolis congénital ne peut être reconnu que par les commémoratifs.

Tous ces signes peuvent d’ailleurs être insuffisants dans certains cas de torticolis ancien où il est presque impossible de pouvoir distinguer la nature de l’affection. M. Bouvier cite l’exemple d’une erreur de diagnostic commise sur un cas analogue. 11 s’agissait d’une petit fille de sept ans qui avait été prise de spasme général et dont la tête s’était inclinée à droite, la face tournée à gauche. Le muscle sterno-mastoïdien droit était raccourci. Ce torticolis, pour ainsi dire classique d’apparence, fut pris pour une contracture essentielle du sternomastoïdien et parut justiciable de la ténotomie; il faut le dire,, malgré l’avis de Stromeyer qui se trouvait présent.

L’enfant fut prise d’une fièvre typhoïde et mourut avant l’opération a l’autopsie, on fut stupéfait de trouver une destruction de la moitié droite de l’atlas, l’axis rapproché de l’occipital en ce point, une soudure entre la deuxième et la troisième cervicales, une soudure semblable entre l’apophyse

DIAGNOSTIC

odontoïde et l’atlas, le trou occipital très rétréci, de manière pourtant à pouvoir encore laisser passer la moelle.

Je suppose que, malgré les difficultés assez grandes, comme on le voit, de ce diagnostic, nous sommes parvenus à nous convaincre que le torticolis est musculaire, il nous reste à reconnaître quels muscles sont les agents de la déviation.

La contracture du sterno-mastoïdien amène, ainsi que nous l’avons plusieurs fois répété, l’inclinaison du côté contracturé et la rotation du côté opposé. — La portion cervicale du trapèze contracturée porte la tête en arrière et la face du côté opposé. Lesplénius amène l’inclinaison et la rotation du même côté. Enfin, la contracture du peaucier produit sur les téguments un froncement caractéristique.

Passons maintenant- au diagnostic entre la contracture et la paralysie. Dans le torticolis paralytique, la tête s’incline du côté sain et la face est tournée du côté affecté, en même temps la difformité est facile à réduire. Quand on ne maintient plus la tête, elle revient à la position normale. Dans le torticolis par rétraction, il y a inclinaison de la tête vers le côté malade et la face est tournée du côté opposé, la réduction est presque impossible; de plus la contracture peut être décelée par le chloroforme.

Certaines formes d’angine et de phlegmon profond du cou peuvent imiter le torticolis, mais, dans l’examen du pharynx et du cou, l’empâtement de cette région, la compression des organes qui y passent, enfin l’état général et les commémoratifs permettront d’éviter l’erreur de diagnostic.

La névralgie des nerfs de la région, qui pourrait être confondue avec les phénomènes douloureux du torticolis, se reconnaîtra à l’intermittence des douleurs, et à l’absence de contracture des muscles du cou. Enfin, le torticolis symptomatique d’une hyperkinésie du rameau externe du spinal se reconnaîtra aux mouvements caractéristiques du membre supé-

TORTICOLIS OSSEUX

rieur; et dans la paralysie agitante, l’absence absolue de rotation, la flexion persistante, la démarche lente s’accélérant sous l’influence de l’impulsion, éclaireront le diagnostic. Le pronostic du torticolis varie avec sa nature. Le torticolis rhumatismal est d’une bénignité extrême et d’une très courte durée, mais celui qui résulte d’une action réflexe, due à une maladie du voisinage, aura sa terminaison et sa durée subordonnées à celles de cette maladie.

Le torticolis osseux a une gravité relative qu’il tire des diverses affections dont il est la conséquence (modérée dans la synovite unilatérale et très sérieuse dans la synovite fongueuse, le mal sous-occipital), mais il a par lui-même une gravité propre, parce que les lésions articulaires amènent, au bout d’une période plus ou moins longue, une difformité irrémédiable dans le rachis et l’impossibilité presque complète d’exécuter certains mouvements, en même temps qu’une transformation fibreuse des muscles du cou.

Le torticolis musculaire a un pronostic moins grave; s’il n’y a qu’une simple contraction du muscle, le chloroforme en fera justice. La ténotomie apporte un secours décisif même dans les cas de rétraction ancienne de la fibre musculaire et, grâce à la rareté des lésions osseuses, termine heureusement des affections réputées congénitales. Mais il est évident que lorsque la fibre musculaire est entièrement dégénérée, comme on le voit dans la paralysie musculaire progressive ou dans les myosites syphilitiques, les chances de guérison sont très faibles sinon tout à fait nulles.

Le torticolis intermittent ne présente pas généralement de gravité; tantôt il cède à l’emploi du sulfate de quinine, tantôt à des émotions. On cite comme terminaison curieuse de cette maladie le fait d’une dame qui, recherchée en mariage par un officier, vit son torticolis intermittent disparaître pour toujours, sous le coup d’une émotion agréable à la suite d’un bal

TRAITEMENT

On peut au contraire tirer du torticolis un signe des plus fâcheux quand il surviént consécutivement à une méningite tuberculeuse, à une encéphalite, à une apoplexie cérébrale.

Passons maintenant au traitement. Ce qu’il y a de curieux dans l’histoire du torticolis, c’est que l’étude de son traitement a précédé de beaucoup la description séméiologique. Avant le xvne siècle, époque où Van Solingen a ébauché l’étude du torticolis, on s’était occupé des moyens de remédier à cette difficulté. Les caustiques surtout étaient préconisés, lorsque Van Solingen le premier signala l’utilité d’une intervention chirurgicale.

Van Weckren, versle milieu du xvne siècle, conseille la section transversale du muscle sterno-mastoïdien avec des ciseaux bien tranchants. Dans cette opération a ciel ouvert, des accidents étant survenus, cette méthode thérapeutique fut délaissée, et ce n’est qu’au commencement du xixe siècle que Dupuytren pour ménager la peau d’une jeune fille, inventa sans s’en douter la ténotomie sous-cutanée. Après lui Bouvier, Dièffenbach, J. Guérin ont appliqué et perfectionné cette dernière méthode.

Quelle que soit l’importance du traitement chirurgical et delà méthode de section tendineuse sous-cutanée dans l’affection qui nous occupe, il est évident qu’ils ne répondent pas à toutes les indications que présente le torticolis, aussi nous diviserons les moyens thérapeutiques utilisés contre cette affection en moyens médicaux, moyens chirurgicaux et moyens mécaniques.

Lorsque vous êtes en présence d’un torticolis musculaire aigu de nature inflammatoire, vous pouvez avoir recours aux antiphlogistiques et aux révulsifs. S’il est sympathique et résulte de la formation d’un abcès, après avoir employé sans succès les fondants et les révulsifs, ouvrez l’abcès avec précaution, ne faites qu’une petite ouverture pour éviter les

TORTICOLIS OSSEUX

inconvénients d’une cicatrice au cou. Contre l’élément douleur, vous pouvez employer les frictions avec le Uniment suivant :

Extrait de belladone . 4 grammes.

Laudanum de Sydenham . 15 —

Huile de jusquiame. . 75 —

Servez-vous aussi de la chaleur, par l’enveloppement de la partie lésée, non pas avec de la laine qui est trop irritante, mais -avec de la ouate. Le Uniment ammoniacal, qui a été conseillé par Bouvier, n’est pas calmant et pourrait servir dans les cas rares de torticolis paralytique que vous aurez à soigner. Il n’en est pas de même du Uniment au chloroforme. Vous avez enfin, comme moyen héroïque, l’injection de chloroforme ou bien d’hydrate de chloral avec la seringue de Pravaz. Ce dernier moyen a réussi souvent; mais rappelezvous qu’il a quelquefois causé des douleurs épouvantables, quand l’injection au lieu de fuser dans le tissu cellulaire a été portée directement dans le corps du muscle.

S’agit-il d’un torticolis intermittent? Les antipériodiques, le sulfate de quinine et les préparations arsénicales ont été données avec succès. On a signalé aussi l’efficacité des eaux de Plombières et de Néris. Il y a des torticolis intermittents qui reconnaissent pour cause l’hystérie et qui relèvent de la thérapeutique de cette affection. Il m’est bien difficile de ne pas considérer comme purement hystériques ces torticolis intermittents qui guérissent par une émotion morale et en particulier celui de la jeune femme citée par Bouvier qui guérit par le retour de son mari, hâtons-nous d’ajouter que la cure fut justement et spécialement attribuée à la brusque surprise de cet heureux retour. On a utilisé dans les cas de ce genre les cautérisations, si l’on peut donner ce nom aux légers attouchement ignés que les accumulateurs d’électricité voltaïque ou statique le polyscope de Trouvé ou la bouteille de Leyde

TRAITEMENT

permettent de pratiquer à l’aide d’un fil de platine instantanément rougi à blanc. Une main exercée saura par ce moyen dessiner sur le trajet du muscle un élégant piqueté de la finesse d’une piqûre d’aiguille et produire d’excellents résultats sans nuire à l’aspect extérieur de la région.

Contre le torticolis chronique vous avez les manipulations, moyen employé depuis longtemps et que Récamier a en quelque sorte fait revivre, sous le nom de massage et percussion cadencée avec extension. On a préconisé aussi l’emploi de la volonté du malade. Un orthopédiste, Mellet, se plaisait à dire qu’il avait réussi par ce moyen à se guérir d’un torticolis chronique contracté dès son enfance. Son point de repère était le nœud de sa cravate avec lequel il s’efforçait constamment de maintenir son menton en contact. Nous sommes forcé d’ajouter qu’il était le seul à constater sa guérison.

Duehenne (de Boulogne)1 a vanté le pouvoir de l’électricité dans la cure du torticolis chronique et ce moyen possède une valeur incontestable, si l’on sait bien s’en servir. Il y a une règle qui ne trompe pas. Employez les courants continus dans les contractures, les courants induits dans la paralysie et l’atrophie.

Quand un torticolis d’origine évidemment musculaire a résisté à tous les moyens médicaux, il faut avoir recours à la chirurgie. Il y a d’ailleurs, dans ce lien rigide, dur, inextensible, quelque chose qui semble naturellement réclamer l’intervention chirurgicale, ce qui explique pourquoi on a pensé à diviser, à couper le muscle, dans un temps où le torticolis n’était connu que par son aspect clinique le plus grossier. Je dois dire même que les chirurgiens du xvir et du xvm0 siècle ont été plus audacieux que nous. Tulpius, Roonhuysen ont coupé, à ciel ouvert, le muscle sterno-mastoïdien en travers et, avec les garanties nouvelles qu’offre maintenant la méthode

1. Duehenne (de Boulogne), De l’électrisation localisée et de son application à la pathologie etàla thérapeutique, 3e édition, Paris, 1872, p. 958 et suiv.

TORTICOLIS OSSEUX

listérienne, il n’est pas sûr qu’on ne pourrait pas sans inconvénients répéter cette vieille opération.

La section complète du tendon et de la peau est d’ailleurs un accident opératoire qui est arrivé plus d’une fois entre des mains très habiles. Duval m’a dit lui-même qu’il avait eu cet accident plusieurs fois sans qu’il en soit résulté des conséquences fâcheuses. Les moyens chirurgicaux se réduisent à deux dans la pratique : la cautérisation actuelle et la ténotomie. Quel que soit celui qu’on applique, il faut avoir recours â l’anesthésie qui peut débarasser le terrain des contractures passagères et terminer certaines incertitudes du diagnostic.

La cautérisation donne d’excellents résultats au point de vue de l’élément douleur dans les arthrites cervicales et dans le mal de Pott sous-occipital; et si l’on ajoute qu’en combinantFanesthésie avec l’application du thermo-cautère, on peut répéter à plusieurs, reprises cette opération, j’estime que l’on devra traiter de la sorte, sans la moindre hésitation, tous les malades atteints de torticolis osseux dans la période douloureuse. Je suis convaincu que l’on arrivera ainsi, beaucoup plus rapidement que par tout autre moyen à conjurer la transition si fâcheuse de la synovite simple à la synovite fongueuse, en un mot, au véritable mal sous-occipital. Je ne vous parlerai ni du vésicatoire, ni du séton, ni du cautère. Le premier de ces moyens, outre son peu d’efficacité, détermine souvent une excitation, un agacement fâcheux. Le second a pour inconvénient d’exiger un pansement quotidien douloureux et presque impraticable chez les enfants qui auront à redouter chaque séance autant qu’une véritable opération. Aussi, autant je crois à l’efficacité du séton dans certaines affections médullaires et j’en ai vu des exemples très frappants lorsque j’étais chirurgien à l’Hospice des Ménages, autant je l’estime peu pratique et peu efficace dans l’affection que nous étudions. Reste le

TRAITEMENT

cautère potentiel : On peut dire que ce moyen a été assez largement employé pour qu’on puisse le juger en toute connaissance de cause. Je n’ai jamais observé de bons résultats du cautère et j’ai plus souvent constaté ses inconvénients. Sans parler des. cicatrices indélébiles qu’il laisse, le cautère est interminable chez certains sujets, donne lieu aussi à des pansements douloureux de contention peu commode et, de plus, détermine, dans certaines circonstances, la formation de fongosités presque impossibles à réprimer et qui pourraient, à la longue,, revêtir la forme épithéliomaleuse. Pour toutes ces raisons je l’excluerai de ma thérapeutique ; je ne l’emploie jamais, convaincu que la révulsion sur le rachis malade doit, si l’on a recours à la. cautérisation, être immédiate, énergique et plusieurs fois répétée, toutes conditions qu’il est si facile de remplir à l’aide de la cautérisation actuelle.

La ténotomie, qui reste le moyen curatif chirurgical par excellence du torticolis musculaire, est une invention de notre siècle.

Vers 1813, Dupuytren, dans un cas de rétraction du sternomasloïdien, coupa ce muscle dans la peau, après avoir enfoncé un bistouri au côté interne du muscle. C’est donc à Dupuytren que revient l’honneur d’avoir pratiqué le premier la ténotomie sous-cutanée, mais sans qu’il ait songé à ériger celte pratique en méthode. Toutefois de nombreux chirurgiens appartenant à des nationalités différentes se disputent le mérite d’avoir trouvé ce procédé. Il semble résulter de toutes les controverses qui eurent lieu entre Bouvier et Jules Guérin au sujet de la priorité de la découverte, que Bouvier avait fait le premier la section sous-cutanée, mais en signalait les inconvénients, tandis que le second s’attachait surtout à en montrer les avantages.

Quoi qu’il en soit il est certain que M. Jules Guérin a contribué à vulgariser cette méthode opératoire, aujourd’hui employée universellement.

TORTICOLIS OSSEUX

Au lieu de retraeer les divers procédés opératoires qui ont été mis en œuvre, tour à tour ou simultanément, je préfère vous décrire celui que vous m’avez déjà vu employer et vous faire remarquer ensuite en quoi il diffère des autres procédés. Je prends pour type de la ténotomie celle du sterno-mastoïdien, soit que l’on sectionne la portion cléidéenne ou la portion sternale de ce muscle, car il est notoire que la ténotomie du sterno-mastoïdien une fois bien faite, les autres muscles qui pourraient être contracturés simultanément cèdent avec ce dernier.

Le malade, naturellement, doit être chloroformé; et, dès que l’anesthésie est obtenue, il est indispensable de donner à la tête et au cou une attitude qui, d’une part, place le tendon à sectionner dans l’extension la plus complète et, d’autre part, mette le chirurgien absolument à son aise. 11 est également indispensable d’avoir un aide intelligent et habitué à ce genre d’opération. C’est pour avoir négligé certaines de ces précautions, que j’ai vu des ténotomies en apparence toutes simples donner lieu à des difficultés inouïes. Le chloroforme doit être poussé jusqu’à la résolution complète. Cela fait, on glisse sous les épaules du patient un coussin dur, et j’emploie volontiers pour cet usage le coussin que j’ai adopté pour la trachéotomie qui consiste en un oreiller roulé autour d’une bouteille ou d’un cruchon et solidement assujetti à l’aide d’une corde. L’aide placé derrière la tête du patient la saisit en déprimant fortement le front de la main gauche, tandis que de la droite il communique à la tête un mouvement de rotation, bientôt arrêté par la résistance du tendon, mais augmentant la tension de celui-ci. Le cordon à diviser fait ainsi une saillie énorme au-dessous de la peau. Le chirurgien armé de son ténotome aigu, fait glisser la peau latéralement à l’aide du pouce de la main gauche et la maintient ainsi. Il enfonce alors son ténotome à travers la peau ainsi tendue jusque dans le tendon lui-

TRAITEMENT

même. Ce petit moyen peu usité donne une grande sécurité à l’opération, en mettant le chirurgien en garde contre la perforation possible d’un gros vaisseau, s’il cherchait dès le début à passer son ténotome sous le tendon. Cette première ponction faite, le bistouri aigu est retiré et remplacé par le ténotome mousse. En même temps, la peau tenue par le pouce de la main gauche du chirurgien est quelque peu relâchée et permet à l’opérateur de glisser par un mouvement progressif de va-etvient son instrument inoffensif sous le tendon et de le charger. Il lui est même permis, à ce moment de l’opération, de sentir sous la peau l’extrémité mousse de son ténotome, du côté opposé à celui par lequel il a pénétré. A ce moment, le ténotome qui, jusqu’ici, pour plus de facilité, avait été introduit à plat est relevé la lame en l’air. Le tendon, toujours maintenu par l’aide dans un état de tension extrême, rencontrant une surface tranchante vient se couper lui-même, car la lame doit rester immobile et ne pas être animée de ces mouvements de va-et-vient que lui impriment les opérateurs novices.

Dès que le défaut de résistance, aussi bien que le bruit sourd caractéristique ont indiqué que la section est complète, le chirurgien retire sa lame en la mettant à plat, exprime avec le pouce de la main droite, le sang qui se trouve dans le trajet qu’il vient de créer, et applique immédiatement sur la petite plaie un morceau d’ouate chargée de collodion, puis assujettit le tout à l’aide du croisé de la tête et du cou. Je suis également partisan d’appliquer immédiatement l’appareil redresseur dont je donnerai plus bas la description.

L’attitude du cou et de la tête après le traitement se trouve figurée ici, figure 48.

L’ancien procédé consiste à faire un pli à la peau, puis à introduire un premier ténotome pointu entre la peau et le tendon. On retire ce ténotome pour en introduire un autre convexe à extrémité mousse. Ce dernier est introduit à plat,

TORTICOLIS OSSEUX

puis on retourne le tranchant et le tendon vient se couper de lui-même sur ce tranchant. Une autre méthode, moins dangereuse, pour les parties profondes, procède d’arrière en avant et charge pour ainsi dire le tendon sur le ténotome mousse. La grande difficulté est de diriger un second ténotome dans la voie tracée par le premier. Cette considération conduirait tout naturellement à se servir d’un

la ponction et la section, mais cette simplification si séduisante du manuel opératoire qui a été adoptée par Duval n’est pas exempte de risques. Je préfère m’en tenir aux deux ténotomes, en ayant soin de piquer le tendon avec le premier pour engaîner sa pointe en quelque sorte, une fois la ponction de la peau accomplie, et éviter de blesser les gros vaisseaux.

Faut-il couper les deux portions du muscle ou une seule? Contrairement à l’avis de Malgaigne1 et de Bonnet (de Lyon),

1. Malgaigne, Leçons d’orthopédie recueillies par Guyon et Panas, Paris, 1862.

Fig. 48. — Attitude de la tête et du cou,

TRAITEMENT

j’ai toujours vu que la section du faisceau sternal suffit et que massage fait le reste.

L’opération ne présente pas de dangers sérieux. Avec un peu de précaution, il est facile de ne pas léser les vaisseaux du cou. Des phénomènes nerveux ont été observés qui étaient peut-être une pure coïncidence. Broca cite le cas d’une de ses malades qui, après l’opération, fut prise d’une espèce de spasme nerveux qu’on aurait pu, au premier moment, attribuer à la section du nerf diaphragmatique. L’accident signalé par Broca ne dura que quelques secondes. Dans une autre observation, la malade, qui était une jeune fille, tomba dans un délire nerveux qui dura trois jours.

Voilà votre opération faite et sans grand risque, si vous avez opéré régulièrement. Si vous laissez votre malade à lui-même, vous pouvez être sûr que la difformité se reproduira, grâce à la facilité avec laquelle les tendons divisés se rapprochent et s’unissent. Il faut donc user de moyens contentifs, et ces moyens contentifs eux-mêmes seront vains s’ils ne sont pas accompagnés de manipulations et de manœuvres pratiquées au moins une fois par jour pour porter la tête dans le sens inverse de l’inclinaison et de la rotation vicieuses.

A défaut d’autre appareil, et réduit aux ressources ordinaires de nos services hospitaliers, je me suis souvent bien trouvé d’un appareil très simple, adopté je crois par Duval et depuis parNélaton.ll consiste dans l’application d’un serre-tête assez étroit pour tenir solidement sur la tête du malade; un ruban de fil est cousu sur le bord circulaire de ce bonnet. Au point correspondant à la partie supérieure de l’oreille, du côté opposé à l’inclinaison, un autre lac est cousu perpendiculairement au lac circulaire et vient, en contournant l’aisselle du même côté, exercer une traction continue portant la tête dans une inclinaison contraire à la difformité que nous voulons redresser. Le premier effet de cet appareil est de soulever

TORTICOLIS OSSEUX

l’épaule, mais au bout d’un certain temps l’épaule retombe et la traction continue s’opère.

L’appareil ci-dessus peut se remplacer aisément chez les filles, dont lés cheveux permettent de faire deux nattes venant se croiser sous l’aisselle, du côté opposé à l’inclinaison. Ce procédé aussi simple qu’ingénieux est dû à la mère de la salle Sainte-Pauline. En dehors de ces procédés sommaires, on se sert pour maintenir le redressement après l’opération, de deux appareils différents, le collier et la Minerve.

Fig. 49. — Collier en cuir moulé pour torticolis.

Le collier, en cuir moulé renforcé de quelques bandelettes d’acier (fig. 49), employé par Guersant, Bouvier, n’est autre chose qu’un col rigide, très baleiné et capitonné, qui maintient la tête dans la position correcte qu’on lui a donnée au moyen du moulage et dont l’effet peut être augmenté par de petits coussins introduits entre son bord supérieur et les parties voisines. Get appareil m’a toujours paru donner des résultats insuffisants.

La Minerve (fig. 50) se compose essentiellement de trois parties : une pelvienne, une thoracique, une céphalique.

TRAITEMENT

La Minerve de Bouvier (fig. 50) se compose de trois parties principales : la ceinture, la couronne et la tige. La ceinture A, se fixe solidement autour du bassin, et sert de base à l’appareil Elle porte une plaque d’acier B, sur laquelle se montent, à une hauteur variable, des crosses à coulisses ce, terminées par des courroies qui embrassent les épaules. La couronne D, destinée à saisir la tête, est formée d’une portion de cercle métallique, qu'une courroie complète en avant. Elle s’adapte exactement à la circonférence delà tête, qu’elle retient, en outre, au moyen de prolongements appliqués sur les apophyses mastoïdes et au-devant de l’oreille du côté opposé à la contracture. Une courroie E, qui passe sur le sommet de la tête, l’empêchede descendre et la mentonnière F en borne l’ascension.

C’est dans la tige cervicale que réside toute la puissance de l’appareil. Cette partie de la minerve est composée de plusieurs pièces mobiles GG, réunies par trois articulations ou brisures principales, qui se meuvent dans des plans divers, à l’aide d’un mécanisme répété dans trois directions diffère ntes. L’articulation inférieure H, placée à l’ union de là tige avec la plaque dorsale, est constituée par un demi-cercle engrenage, qui termine en bas la première pièce, et que meut, une vis sans fin posée transversalement sur la seconde pièce) Une des extrémités de cette vis porte un carré, qui permet de faire tourner la tige au moyen d’une clef, autour d’un pivot fixé sur la plaque du support, et d’incliner la tête de droite à gauche ou de gauche à droite. L’articulation moyenne I présente, à l’extrémité de la pièce supérieure, une noix dentée, placée en sens contraire du demi-cercle de la première brisure, et, sur la pièce inférieure, une vis sans fin, perpendiculaire au plan de l’appareil, qu’elle meut d’arrière en avant et d’avant en arrière, de manière à renverser la tête dans ce dernier sens, ou à la reporter plus ou moins en avant. L’articulation supérieure est formée par un pigno n K placé verticalement et- par une troisième vis sans fin , qui le fait tourner dans un plan horizontal, en produisant ainsi la rotation de la tête à droite ou à gauche.

L’appareil peut , en outre, se séparer en deux parties, en L. La coulisse qui se trouve en cèt endroit sert à régler la hauteur de la tige, et à exercer sur là tête un effort plus ou moins grand de bas en haut. Une charnière m placée au-dessous de cette coulisse, laisse au malade la liberté de porter la tête en arrière, mais non de la fléchir en avant. Enfin, la pièce la plus élevée de la tige est unie à la couronne, de manière à ne point mettre obstacle à la rotation volontaire de la tète dans le sens contraire à celui de la déviation morbide. Cette jonction, permet, en outre, d’incliner la couronne sur la tige à droite ou à gauche, afin de la maintenir constamment dans un rapport convenable avec la tête. Inutile d’ajouter que toutes les pièces de l’appareil sont mollement rembourrées partout où elles se trouvent en contact avec la peau.

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Grâce au mécanisme des articulations à directions multiples que présente la tige cervicale, cet appareil donne la faculté d’exécuter tous les mouvements qu’il peut être nécessaire d’imprimer à la tête. Il a servi, entre les mains de M. Bouvier, à opérer le redressement graduel, après la section du sterno-mastoïdien, en déterminant l’extension, l’inclinaison et la rotation du cou.

Appliqué aussitôt après ia myotomie, il doit être laissé en place pendant le jour, aussi longtemps qu’il ne fatigue pas l’opéré ; lorsque, deux ou trois jours après, le malade est habitué au contact de la machine, il devra la garder pendant le jour et pendant la nuit, jusqu’à ce que le redressement soit complet, c’est-à-dire jusqu’au moment où la tête pourra être infléchie sans trop de résistance, du côté opposé à la déviation primitive. Dn résultat aussi satisfaisant ne saurait, du reste, être obtenu en moins de quinze jours, même dans les cas les plus favorables.

On commence par boucler l’appareil sur le sujet; on redresse le cou et l’on boucle la partie céphalique , mais le redressement n’est pas toujours facile et quelquefois après le réveil du malade, le muscle qui n’est plus sous l’influence du chloroforme résisle.

Bonnet (de Lyon) a inventé un appareil qui participe du collier et de la Minerve.

Il consiste en une double pèlerine fixée sur les deux épaules à l’aide de deux sacs, et surmontée de deux tiges métalliques verticales, pourvues de deux vis terminées par deux plaques qui s’appliquant sur les joues peuvent maintenir la tête dans un sens voulu. Cet appareil est peu facilement supporté.

Parmi les moyens mécaniques de traitement, les appareils en gutta-percha et surtout en caoutchouc peuvent rendre de grands services, grâce à leur maniement facile.

Je me suis servi deux fois d’appareils plâtrés, mais sans grand avantage; il s’est produit des eschares.

Quel que soit le système que l’on emploie, l’inclinaison se corrige avec une grande facilité. Il n’en est pas de même delà rotation. Aussi, pour obtenir ce résultat, ai-je fait construire par M.Monlon,en utilisant les perfectionnements apportés par MM. Drutel et Blanc de Lyon à la Minerve de Bouvier, un appareil dit à triple effet (fïg. 51) que j’applique aussitôt après l’opération et qui me permet d’obtenir avec la plus grande facilité, la flexion ou l’extension, l’inclinaison et la rota-

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tion. J’ai obtenu par ce mécanisme des résultats vraiment remarquables, surtout lorsque j’ai pu compléter le traitement par des massages et des manipulations faits chaque jour et portant la tête dans une direction absolument opposée à celle qu’affectait primitivement la

Je ne voudrais pas terminer $

ce qui a trait au traitement du torticolis sans parler du redressement brusque proposé tout dernièrement par M. Delore de Lyon pour le traitement du torticolis, auquel il donne le nom de musculaire postérieur.

Voici textuellement le procédé employé par M. Delore :

Le malade étant complètement endormi est assis sur un tabouret peu élevé. Deux aides également assis saisissent chacun un bras qu’ils tiennent verticalement en tiennent ainsi l’équilibre du corps. L’opérateur s’empare de la tête et lui fait exécuter doucement et progressivement des mouvements de rotation et d’inclinaison en sens inverse. Peu à peu le redressement s’opère; on dépasse même la rectitude. De temps en temps des craquements se produisent; ils sont dus à des petites brides fibreuses qui cèdent brusquement. La colonne vertébrale incurvée se redresse d’elle- même et, au bout d’un espace de temps qui a varié de cinq à dix minutes, le redressement est complet.

Je dois ajouter que j’ai vu une dame traitée de la sorte avec un rare bonheur et une persévérance remarquable par mon

de saint-germain. Chir. orthop. 16

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ami le Dr Bucquoy : ce qui tendrait à confirmer l’opinion de M. Delore relativement à l’agent même de la rotation et de l’inclinaison vicieuse, c’est que, pour remédier à un restant de rotation quelque peu choquant et à une saillie disgracieuse due au sterno-mastoïdien gauche, nous en opérâmes la section et que cette section fut des plus laborieuses, très probablement à cause de sa demi-contracture qui n’était vraisemblablement due qu’à l’action réflexe.

J’ai pour ma part tenté une fois le redressement qui consiste, le malade étant préalablement chloroformé, à porter la tête dans la rotation et l’inclinaison du côté opposé à la déviation et cela en déployant une force suffisante pour rompre les adhérences et même les stalactites osseux qui ont pu se former. À un moment donné, j’ai été absolument effrayé par un gros craquement qui s’est produit sous ma main et qui m’a fait craindre un moment d’avoir déterminé une fracture complète de la portion cervicale du rachis, ou tout au- moins celle de l’apophyse odontoïde. Heureusement il n’en fut rien; il s’agissait simplement d’une adhérence osseuse rompue et je pus immédiatement constater que, chez mon malade, la rotation, sinon l’inclinaison, avait fait de notables progrès. Quel que soit le succès que j’aie obtenu dans ce cas et quelque, séduisants que soient les résultats signalés par M. Delore, ce n’est pas sans une certaine appréhension que je continuerais ces tentatives, et j’ai toujours présent à l’esprit Ce cas dans lequel Bouvier, après avoir diagnostiqué un torticolis musculaire apte à subir la ténotomie, vit son malade succomber à une fièvre typhoïde, put pratiquer l’autopsie et constata la destruction d’une des masses latérales de l’atlas. Comme il est extrêmement délicat"de distinguer, dans ce qui a trait à la genèse du torticolis, l’arthrite déformante sans lésion des vertèbres, du mal de Pott sous-occipital, je ne serais pas surpris si. ce mode de traitement prenait une certaine

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extension et si, par la suite, les observations se multipliaient, que l’on eût à constater des cas de mort subite dus à une véritable fracture de la région cervicale du rachis. Aussi, jusqu’à plus ample information serais-je disposé à la plus grande circonspection et je préférerais employer les moyens de douceur cités plus haut : à savoir les manipulations faites avec discrétion, mais souvent répétées; surtout si on en aide l’effet par l’application de l’appareil à triple effet décrit plus haut. Un moyen très préconisé actuellement pour les déviations du rachis pourrait peut-être être employé avec fruit dans le traitement du torticolis, je veux parler de la suspension par la tête à l’aide de l’appareil de Sayre : je ne serais pas surpris que dans les torticolis par contracture des muscles du cou, que cette contracture fût essentielle ou consécutive à une arthrite cervicale, on ne parvint, par ce moyen, en lassant les muscles du cou et en particulier le splénius et le trapèze, à obtenir un redressement durable. Encore serait-il nécessaire de ne point procéder comme on le fait depuis l’introduction de cet appareil en France, et d’établir aussi rigoureusement que possible le diagnostic de la lésion sous-occipitale et surtout la période de cette lésion; car je craindrais que la suspension, si par malheur on la pratiquait sur un mal de Pott cervical supérieur non guéri, n’amenât des accidents foudroyants, surtout si l’enfant effrayé se livrait à des mouvements désordonnés et à des contorsions qui sont familières à cet âge. C’est donc, je le répète, un moyen que l’on pourrait employer dans le traitement du torticolis, mais en prenant beaucoup de précautions que la crainte d’une catastrophe immédiate rendrait très légitimes.