Noël Coulomb, Thèse de Lyon

CYPHOSE ET LORDOSE.

l’action répétée ou non compensée des mêmes causes. Nous avons déjà parlé des courbures latérales ou scolioses, nous parlerons aujourd’hui des cyphoses et des lordoses, c’est-à-dire des courbures à convexité antéro-postérieure. On est étonné de lire dans Bouvier que ces dénominations d’origine grecque, empruntées aux œuvres hippocratiques sont peu usitées chez nous, car je ne crois pas qu’un seul étudiant en médecine en ignore le sens. Une étude lexicographique du sens comparé de ces termes qui, paraît-il, a quelquefois varié, ne servirait donc qu’à obscurcir la notion très claire qu’il représente pour vous.

Nous parlerons d’abord de la cyphose qui, quoique beaucoup moins fréquente que la scoliose, et d’une importance bien moindre en orthopédie, est plus fréquente et plus importante que la lordose. La cyphose ( excurvation des Anglais, Pravaz et Delpech ont adopté ce mot bien fait) est une déviation antéro-postérieure de la colonne vertébrale dont les formes légères ou moyennes constituent le dos voûté , le dos rond, et dont l’exagération, propre surtout à l’âge sénile, peut revêtir l’apparence de la bosse; elle n’a réellement d’intérêt pour le clinicien, que par les erreurs de diagnostic auxquelles elle peut donner lieu. La lordose est plus pauvre encore. Elle est ou peu considérable et alors c’est un signe de race, un cachet d’origine qui ne peut constituer une véritable malformation, ou très notable et, dans ce cas, elle est presque constamment le complément, le corollaire d’une autre affection bien curieuse; je veux parler de la luxation congénitale coxofémorale droite ou gauche.

La cyphose se divisera au point de vue pratique, en infantile, juvénile et sénile. Nous aurons à examiner dans quels cas elle est toute l’affection et dans quels cas elle n’est qu’un symptôme d’une autre affection.

La cyphose infantile est le plus souvent liée au rachitisme et,

CYPHOSE INFANTILE.

dans ce cas, elle a pour siège invariable l’ union de la région dorsale à la région lombaire. Nous avons déjà, à propos de la scoliose, insisté sur la mobilité toute particulière de cette partie de la colonne qui se prête aussi bien à la forme excurvée qu’à la forme incurvée, dans un âge où les courbures naturelles du rachis ne sont pas encore très marquées. A la longue, l’usure des disques intervertébraux en avant tend à transformer cette attitude vicieuse en une attitude permanente. Un moyen bien simple permet de reconnaître à la fois l’âge et le degré de curabilité de la voussure cyphotique. Soulevez par les pieds l’enfant couché sur le ventre, comme je vous ai déjà appris à le faire et relevez avec précaution son bassin ; les voussures légères d’origine rachitique s’effaceront et laisseront même reparaître un peu de la lordose physiologique qui est l’aspect habituel de la région; celles qui auront eu le temps de se confirmer aux dépens des corps vertébraux antérieurs, sans disparaître entièrement, diminueront d’amplitude et de volume. Dans les deux cas, un phénomène qui semble n’avoir rien de commun avec ceux qui nous occupent guidera votre attention vers le rachitisme commela cause delà voussure, c’est la dyspnée considérable que vous remarquerez dans le sujet. La dyspnée complète pour l’esprit, ce qu’un œil exercé ne peut manquer de lire sur le tronc d’un rachitique. Elle résulte de plusieurs éléments qui manquent rarement : faiblesse des muscles sacro-spinaux ; chute du tronc en arrière vaincue par un effort qui le rejette en avant et l’y laisse pour ainsi dire retomber d’où la voussure en arrière; poumons comprimés par ce poids dans une cage thoracique déformée contre un diaphragme refoulé par le ventre rachitique qui, comme vous vous savez, est proéminent.

Mais le plus souvent votre examen vous mettra à même de faire une découverte beaucoup plus importante. Cela est triste adiré, mais vous trouverez que vingt-cinq sur trente des enfants

CYPHOSE ET LORDOSE.

qu’on vous amènera comme atteints de voussure dorsale sont atteints du mal de Pott, tandis que la cyphose rachitique n’est pas relativement fréquente et que la cyphose essentielle est une rareté. Je ne parle pas naturellement du mal de Pott des autres régions de l'épine. Le siège seul de l’affection vous empêcherait de la confondre avec la cyphose infantile mais un mal de Pott dorso-lombaire, en supposant que le pointement ou les pointements caractéristiques ne viennent pas vous renseigner, comment le distinguerez -vous d’une voussure cyphotique de la même région? Toujours en élevant les pieds et le bassin de l’enfant couché sur le ventre? Si la voussure ne s’efface pas ou ne tend même pas à s’effacer, si la courbe qui la circonscrit se résout à peu près en une ligne brisée, imprimez quelques secousses au bras du levier que représente le membre inférieur de l’enfant soulevé par vous et vous provoquerez au niveau du mal une douleur caractéristique qui terminera votre doute. Vous serez en présence du mal de Pott. Défiez-vous donc toujours beaucoup de la cyphose prétendue essentielle de l’enfance. Dans l’immense majorité des cas, vous aurez affaire au mal de Pott ou au rachitisme.

La cyphose juvénile, constituant à elle seule toute l’affection est au contraire extrêmement fréquente. C’est elle surtout qui peut être considérée comme l’effet accumulé des mêmes causes qui produisent les courbures normales de la colonne, mais elle profite aussi de l’opportunité que lui fournissent l’idiosyncrasie, l’hygiène, les maladies intercurrentes; voilà pourquoi nous observons plus particulièrement la cyphose chez les jeunes filles moins robustes que les jeunes garçons; voilà pourquoi aussi nous la signalons dans la convalescence des longues maladies, alors que la faiblesse est restée extrême et que le rachis n’offre qu’une résistance très relative. Parmi les causes adjuvantes de la cyphose, il en est dont l’influence, qu’on a peut-être un peu exagérée, n’en est pas moins réelle.

CYPHOSE JUVÉNILE. SYMPTOMES. 333

Ce sont en première ligne les contractions musculaires, volontaires ou réflexes; les attitudes habituelles comme l’inflexion caractéristique du tronc, que l’on rencontre chez les personnes adonnées aux pratiques religieuses, comme l’altitude courbée des myopes. Certaines habitudes pédagogiques absolument détestables doivent entrer également en ligne de compte. 11 est certain que l’habitude qu’on donne aux enfants de réciter leurs leçons debout, les bras croisés sur la poitrine, l’obligation qu’on leur impose de garder longtemps cette même posture, soit debout, soit à genoux, quand on les punit, l’usage de tables trop basses relativement aux bancs et particulièrement l’exercice du piano sur un petit siège mobile sans dossier peuvent être considérés comme un puissant adjuvant dans la genèse de l’affection qui nous occupe. Dans tous ces faits d’habitude, c’est la contraction musculaire continue et exagérée qui joue toujours le principal rôle.

Arrivons maintenant aux symptômes. N’oubliez pas que le signe vrai, caractéristique , pathognomonique de l’affection est une courbure régulière qui s’étend depuis la région moyenne de la colonne dorsale jusqu’à la colonne lombaire. J’appelle tout particulièrement votre attention sur la régularité de cette courbe dans laquelle vous ne verrez pas de ces petits renflements, de ces nodosités que l’on trouve dans le mal de Pott. Si nous ajoutons que le rachis n’est jamais douloureux, quel que soit le point que l’on explore, nous aurons donné les deux meilleurs signes diagnostiques que l’on puisse trouver. — Autres signes adjuvants : le décollement symétrique des deux épaules (les scapalœ alatœ) la forme ailée des omoplates dont le bord interne au lieu d’être énergiquement appliqué sur le thorax s’en écarte au contraire symétriquement avec son congénère d’une manière plus ou moins considérable. Le cou est tendu en avant et donne à la marche une tournure grotesque. La poitrine paraît étroite sans pourtant présenter de déforma-

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lion. Cette étroitesse réelle ou apparente tient à l’altitude des malades qui, en raison même du décollement du scapulum, ont une tendance constante à porter le moignon de l’épaule eu dedans et en avant. J’insiste sur ce fait : la poitrine D’est jamais déformée et ne présente dans aucun cas cette forme en carène que l’on observe chez les rachitiques.

J’ai hâte d’arriver au traitement et je vous demanderai la permission d’aborder ce point important sans attendre que nous nous soyons expliqués sur la cyphose sénile à laquelle nous reviendrons. C’est entre l’âge de 6 à 20 ans que les enfants et les jeunes gens sont surtout sujets à contracter une cyphose le plus souvent curable, ou susceptible de grande amélioration; nous allons passer en revue les moyens qui peuvent amener ce résultat.

Je n’ai pas jugé utile de vous faire à part l’histoire delà cyphose symptomatique, il est bien évident, par rapport au traitement, qu’il faut tenir compte des indications fournies par un diagnostic précis de toutes les circonstances étiologique du cas. Ainsi le rachitisme. et le mal de Pott, quand on les découvrira, seront l’objet du traitement particulier dont je vous parlerai à propos de ces deux affections. Les paralysies et les contractures peuvent, par un mécanisme inverse, amener la cyphose, quoique la lordose en résulte plus communément. Les rhumatismes, les névralgies les douleurs thoraciques de toute origine peuvent produire une voussure cyphotique en provoquant des attitudes vicieuses suivies ou non de roideurs articulaires.

Mais le traitement que je vais vous exposer s’adresse surtout à la cyphose juvénile telle que l’action prolongée des causes mécaniques secondée par la débilité constitutionnelle la produit. Cette débilité joue un rôle trop considérable dans la production de la cyphose juvénile pour ne pas fournir une indication importante au traitement. On lui opposera les moyens

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appropriés à la constitution de chaque sujet. L’huile de foie de morue, les préparations phosphatées, ferrugineuses, les bains de mer, les eaux chlorurées sodiques fortes, les eaux sulfureuses ou à leur défaut les bains dits de Barèges serviront à titre de reconstituants. La débilité musculaire localisée dans certains groupes de muscles et en particulier dans les sacrospinaux pourra être combattue par l’hydrothérapie, les frictions stimulantes, le massage et les applications de courants interrompus. Les attitudes vicieuses qui auront pu contribuer à la production de l’affection seront soigneusement scrutées dans leurs causes et seront l’objet d’une surveillance assidue mais, c’est sur la gymnastique et avant tout sur la gymnastique suivie d’hydrothérapie que nous compterons pour produire à la fois des effets généraux et locaux.

La gymnastique, comme pour la scoliose, devra seulement être maniée avec le plus grand soin et dans le choix des exercices on devra toujours se guider sur l’expérience et non sur la théorie que nous trouverions souvent en défaut. Un exemple à l’appui de ce que j’avance : Shaw 1 et avec lui plusieurs auteurs de traités d’orthopédie ont imaginé, pour corriger la cyphose, de charger avec excès la tête des malades et de les faire marcher jusqu’à la fatigue avec leur fardeau. Suivant lui, le malade supportant péniblement le poids qui l’excède devrait réagir avec plus ou moins de force et se redresser pour le combattre. L’expérience a donné tort à cette théorie en démontrant, jusqu’à l’évidence, que dans cet exercice l’enfant cède, ne réagit pas, ne se redresse pas et qu’au contraire sa voussure dorsale s’accentue de plus en plus. Je n’en dirai pas autant de la méthode suédoise qui, basée cependant sur le même principe, donne les meilleurs effets.

1. Shaw, On the nature and treatment of the Distorsions to which the spine and Bones of the chest are subject. London, 1823. — Further Observations. London, 1825.

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Cette méthode dont nous avons eu déjà l’occasion de dire un mot à propos de la scoliose se compose d’une série d’exercices dontle principal, pour ce quia trait àla cyphose, consiste à appliquer la main derrière la nuque du malade et à le forcer à pencher la tête en avant de manière à mettre le menton en contact avec le sternum. L’enfant a la consigne de lutter contre cette pression et fait contracter violemment dans cette lutte les muscles spinaux. Ce procédé souvent répété a donné de bons résultats.

L’échelle orthopédique consiste en une large échelle séparée dans le milieu de son axe par une planche. L’enfant montant à reculons jusqu’à l’extrémité supérieure se pend par les mains à la renverse le dos appuyé sur le plan incliné que représente la planche.

L’attelage est peut-être le moyen gymnastique qui m’a donné les meilleurs résultats. Les appareils spéciaux destinés à l’exécuter étant à la fois forts chers et très difficiles à trouver j’ai souvent tourné la difficulté à l’aide du système suivant : Étant donné un mur résistant et non une simple cloison, je fais planter et assujettir solidement quatre poulies de renvoi dont deux sont fixées en bas sur la cimaise et séparées par une longueur d’un mètre; les deux autres sont fixées en haut du muret écartées de la même longueur. Une longue corde ou mieux deux longues cordes parallèles s’enroulent sur les poulies de façon à ce que les bouts inférieurs munis de poignées solides trament horizontalement sur le sol, alors que les bouts supérieurs pendent verticalement soutenant par leur extrémité un sac contenant de la grenaille de plomb. A l’état de repos ces sacs reposent à terre près des poulies inférieures. L’enfant se baissant jusqu’au sol le dos tourné au mur, tient à pleine mains les deux poignées et, seroidissant avec force, tout en se portant en avant, démarre et enlève littéralement les deux sacs de plomb. Il faut que dans ce mouvement les avant-

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bras fléchis sur les bras soient accolés au tronc, en un mot que l’enfant ait les coudes au corps. Le mouvement ascensionnel des sacs commence à se produire; il s’accentue bientôt et ne s’arrête que lorsque les sacs touchent le plafond. L’enfant s’arrête alors et portant en arrière ses deux bras étendus et les épaules effacées retourne à reculons et à petits pas prendre sa place le long du mur. Cet exercice que l’on exécutera facilement à la condition d’avoir une chambre assez grande pour que la piste soit suffisante devra être répété une douzaine de fois de suite à chaque séance. Les poids doivent être réglés de telle façon, que l’enfant puisse à la rigueur démarrer, mais au prix d’un effort assez considérable.

L’exercice du bâton tenu par les deux bouts et porté ensuite pardessus la tête en avant et en arrière donnera également de bons résultats.

J’arrive aux appareils destinés- à remédier à la cyphose juvénile.

N’oublions pas que tout appareil Fig. 68. — Appareil de soutien, sérieux devra prendre son point

d’appui sur le bassin et proscrivons, dès à présent, tous ces prétendus soutiens exotiques, qui, tout en forçant les coudes à se rapprocher en arrière, donnent au tronc une attitude . essentiellement vicieuse. Je préférerais de beaucoup, si la cyphose n’exigeait pas une trop forte pression, le petit appareil que M. Lebelleguic a dernièrement fait construire sous le nom d 'appareil de soutien. Dans cet appareil aussi léger qu’efficace, une tige médiane est appliquée sur le rachis, se moule sur lui et s’élève jusqu’à l’extrémité de la région cervicale.

DE SAINT-GERMAIN. Chir. Ol'thop. 22

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Cette tige est fixée à la taille par une petite ceinture, et présente, vers le milieu de la région dorsale, deux tiges obliques qui se ramifient sur la première et viennent presser sur les deux omoplates. Celles-ci sont fixées par des épaulettes. Cet appareil, qui se met en un clin d’œil, peut s’appliquer pardessus la robe. C’est une heureuse modification de la plaque dorsale de Bonnet, dont la construction a l’inconvénient d’être d’un prix relativement elevé. Quant aux corsets, dont l’utilité a été tour à tour contestée et exagérée ; on peut affirmer qu’ils constitueront un puissant adjuvant pour le traitement delà cyphose. Ceux que l’on devra choisir pour la circonstance sont le corset de Taylor et le corset à tuteurs postérieurs.

La cyphose sénile occupe avec raison une place restreinte dans la plupart des auteurs qui ont traité le sujet qui nous occupe, et nous n’avons pas l’intention d’innover en ce point sur la tradition. Le but que nous poursuivons est surtout un but pratique, et la grande objection que nous avons à faire à l’étude approfondie de la cyphose sénile, c’est le peu d’espoir qu’il y a de modifier celte affection. Ce n’est pas que cette étude soit dénuée d’intérêt; - elle éclaire l’étiologie de l’affection et comme elle est riche en documents nécropsiques, elle permet par analogie de soupçonner ce qui se passe chez les jeunes, quand une simple attitude vicieuse se transforme en une déformation permanente. L’influence de l’habitude est incontestable : les vieux militaires marchent cambrés, le ventre en avant et seraient plutôt portés à la lordose qu’à la cyphose. Ceux que leur profession oblige à se tenir penchés, comme les. gens de bureau, tombent dans l’excès contraire et se voûtent. Quant aux laboureurs et surtout aux vignerons qui binent entre leurs jambes sur un plan incliné, ils retournent à la terre, comme ils disent eux-mêmes dans un langage pittoresque .Les femmes se voûtent généralement quand la coquetterie les

CYPHOSE SÉNILE.

abandonne et qu’elles cessent de porter un corset. Ces remarques que d’habiles observateurs ont fait porter jusque sur les animaux associés aux labeurs de l’homme, ne laissent aucun doute sur le rôle prépondérant des attitudes dans la genèse de la cyphose. La débilité générale de l’âge avancé et l’affaiblissement musculaire sénile des extenseurs du tronc achèvent le tableau et complètent la chute en avant de la partie supérieure du corps. Séraphin, le fameux montreur d’ombres chinoises, qui a tant amusé l’enfance de nos pères, avait acquis dans son théâtre, où il restait perpétuellement courbé, une cyphose dont la pièce, conservée au musée Dupuytren (n° 652) empêchera son nom de périr. Elle est remarquable en ce que Ja courbure englobe toute la colonne vertébrale y compris les convexités antérieures cervicale et lombo-sacrée. A ce degré la cyphose peut porter le centre de gravité en avant, au point de compromettre l’équilibre. Le vieillard ainsi déformé est obligé d’élargir sa base de sustentation au moyen d’un bâton : c’est alors qu’il devient proprement, cet animal à trois pieds mentionné dans l’énigme du sphinx. La forme du thorax est altérée par la cyphose sénile, arrivée à ce point : la cage thoracique rétrécie transversalement et raccourcie, s’incline en avant, aux dépens du sternum qui se courbe sur lui-même. On comprend quel risque cette espèce d’involution thoracique fait courir à la vie du vieillard, et à quels dangers d’asphyxie lente ou même en de certains cas, rapide, il est exposé.

Les lésions de la cyphose sénile reproduisent celles que nous connaissons déjà : la déformation des vertèbres, l’affaissement des corps vertébraux, l’aplatissement des disques inter-articulaires, l’écartement des lames, la distension des ligaments jaunes, mais la colonne vertébrale de Séraphin nous offre un beau spécimen des lésions d’un autre ordre, qu’on trouve ordinairement dans les autopsies de cyphoses séniles, et qui jettent un grand jour sur les transformations pathologiques de

CYPHOSE ET LORDOSE.

l’axe spinal (fig. 69). Les ligaments sont ossifiés, certains corps vertébraux se sont réunis par une sorte de cal osseux, les arcs vertébraux sont soudés entre eux, des adhérences osseuses se sont formées entre les côtes et le rachis. Ce travail d’ossification qui procède généralement par stalactites ou ponts osseux jetés d’une surface à l’autre, pourrait bien être le même que celui que nous avons signalé dans l’arthrite déformante du torticolis osseux. C’est à rompre ces adhérences que tendrait le procédé de redressement brusque de M. Delore (de Lyon) que nous avons examiné à propos du traitement du torticolis et nous n’avons admis que sous les plus expresses réserves.

Vous comprenez bien pourquoi je n’insiste pas sur le traitement de la cyphose sénile; Bouvier, si informé des choses de l’antiquité , nous apprend ’empereur Antonin luttait contre l’affaiblissement de sa poitrine en y appliquant une planchette de sapin; pourquoi n’entrerions-nous pas dans la voie tracée par ce sage empereur? Un corset, bien construit et muni d’un buse pas trop serré pour ne pas aggraver la

Fig. 69. —