ANUS. DESCRIPTION. SON DÉVELOPPEMENT

des poils assez fournis chez l’homme, rudimentaires chez la femme.

Deux anneaux appelés sphincters qui constituent la tonicité de l’anus existent en dehors de la peau et de la muqueuse. Le premier, le sphincter interne n’est pour ainsi dire pas un muscle. Formé par une accumulation des fibres lisses circulaires de la tunique musculeuse du rectum, il n’obéit pas à la volonté. 11 n’en est pas de même du sphincter externe; c’est un faisceau très épais de fibres musculeuse rouges qui ferme sur une hauteur de deux centimètres environ l’extrémité inférieure du rectum. Les fibres inférieures de cet anneau ellipsoïde naissent, comme les peauciers, en général, de la peau, derrière le scrotum et, contournant l’orifice anal, vont s’insérer à la région coccygienne. Quant â ses fibres supérieures, elles s’insèrent en avant, à la lame fibreuse médiane ou anobulbaire du périnée et en arrière à une sorte de ligne blanche ano-coccygienne. La circonférence supérieure de l’ellipse se continue directement avec le releveur de l’anus, tandis que sa circonférence inférieure adhère intimement à la peau.

La contraction du sphincter externe, principal obstacle à la sortie des matières fécales, . est une contraction tonique, mais elle peut être singulièrement accrue par la volonté. Elle cède à la sensation que produit le bol fécal sur la muqueuse audessus des sphincters. Il y là une impression particulière qui triomphe de la tonicité de ceux-ci. Elle peut également céder à une émotion violente telle que la peur.

Voyons maintenant quel est le développement de l’anus.

Chez l’homme, de même que chez tous les mammifères, le canal digestif a son orifice terminal, uniquement affecté à son propre usage. Mais il n’en est pas ainsi dès le début de l’évolution embryogénique. C’est ainsi qu’à une période moins avancée du développement on trouve une disposition analogue à celle que l’on rencontre chez les oiseaux et les monotrèmes,

un vestibule génito-excrémentitiel, un véritable cloaque. Si nous nous rapprochons davantage de la période rudimentaire, nous trouvons une séparation complète entre l’extérieur et l’intérieur. Du côté de la cavité ventrale, l’intestin et le canal uro-génital aboutissent à une logette sans issue. Du côté de l’extérieur ou de la paroi ventrale, une dépression en doigt de gant se produit à la région ano-génitale et s’enfonce de l’extérieur vers l’intérieur marchant vers la logette que nous avons mentionnée.

On voit par là que l’anus et le rectum ont une origine absolument distincte. L’anus se creuse dans le cloaque externe en s’isolant et en se confondant avec le sillon uro-génital qui deviendra plus tard le vagin et l’urèthre. Il s’abouche progressivement avec le rectum. Celui-ci, de son côté, communiquant, à un moment donné, avec l’utérus et la vessie, s’avance en s’isolant de l’intérieur vers l’extérieur, c’est-à-dire, vers l’anus.

Ces données succintes d’embryologie suffisent pour expliquer presque tous les cas de vices de conformation de l’anus, à quelque hauteur qu’on les considère et quelles que soient les complications qu’ils présentent. Supposez que cette cloison qui sépare le cloaque supérieur du cloaque inférieur persiste, vous aurez l’imperforation ano-rectale contre laquelle viennent échouer les procédés opératoires les plus ingénieux. Supposez que la cloison recto-vaginale n’existe pas et vous avez une communication entre ces deux organes, c’est-à-dire l’atrésie rectovaginale. Bon an mal an, je vois en moyenne huit à neuf imperforations de l’anus : ce chiffre pourrait nous donner l’idée d’une fréquence supérieure à celle qui existe réellement, si nous ne réfléchissons pas que le service chirurgical d’un hôpital d’enfants est un centre d’attraction, en quelque sorte, unique pour les cas de ce genre. En effet, les résultats de la statistique générale ne confirment pas ceux de notre statistique

ATRÉSIE INCOMPLÈTE.

particulière. Sur 75000 accouchements, en réunissant les chiffres relevés par Couture (du Havre), Collin (de Dublin), Sohré (de Vienne) et Trélat à la Maternité de Paris, on compte sept cas seulement d’imperforation anale. Vous voyez donc que cette malformation est rare.

Étudions maintenant l’atrésie incomplète. Ce n’est pas, à proprement parler, une imperforation, mais un rétrécissement. L’orifice anal est ou à sa place normale ou en avant; il est pour ainsi dire effilé. C’est à peine s’il laisse pénétrer un

Fig. 74. — Imperforation de l’anus.

A. Ouverture périnéale; F, pointe du stylet sortant par cette ouverture.

stylet de trousse; le méconium ne sort qu’à la faveur de pressions prolongées sur le périnée. L’orifice se trouve quelquefois à la base du scrotum ou sur tous les points de la région pénienne. J’ai observé à la Maternité un cas très curieux dans lequel l’extrémité inférieure du tube digestif contournait le pénis et venait s’ouvrir en avant de la verge ; il ressemblait à un épispadias. La moindre obstruction suffit dans ce cas pour amener la dilatation de l’ampoule rectale et tous les symptômes de l’étranglement.

Dans l’atrésie complète il n’y a pas d’orifice anal. La peau lisse, amincie, pellucide, présente l’aspect d’une simple membrane. Dans un cas observé par Danyau à la Maternité (fig. 74), cette membrane s’était rompue et laissait écouler le méconium par un petit orifice. Dans un autre cas, Roux (de Brignoles) a agrandi immédiatement cet orifice avec le bistouri 1 (fig. 75). Dans quelques cas toutefois, on trouve à la place

Fig. 75. : — Imperforation de l’anus.

A, intérieur, de la vessie; B, intérieur du rectum; C, terminaison supposée du rectum, en avant du col de la vessie; D, excavation de l’abdomen, tapissée par le péritoine; E, incision des téguments; F, ouverture du méat. (Roux, de Brignoles).

de l’anus un stigmate tel qu’un pli froncé ou une cicatrice frangée. Parfois les tubérosités ischiatiques très rapprochées dénotent un rétrécissement considérable inférieur du bassin. Quand ce rétrécissement n’existe pas et que la peau est lisse et même arrondie on peut presque affirmer que l’ampoule rectale n’est pas loin.

i. Roux (de Brignoles). Observation d'imperforation de V anus. Mémoires de l’Académie de médecine, tome IV, p. 183, avec planche:

ATRÉSIE ANO-RECTALE.

Il n’en est pas de même de l’atrésie ano-rectale, .Ici l’anus existe : on peut y introduire une sonde de femme et même le petit doigt, dans une étendue de trois centimètres environ; mais on est arrêté par une cloison plus ou moins épaisse (fig. 76) ; en effet, l’intestin oblitéré peut être adossé* aucul-de-

Fig. 76. — Atrésie ano-rectale chez une fille, communication du rectum avec l’anus au moyen d’un cordon fibro-musculaire .

A/reetum; B, vëssie; C, utérus; D, cordon musculaire contenant les fibres du- rectum ,se- - terminant sur le vagin et sur le cul-de-sac anal ; E, cul-de-sac anal, . ;

sac anal. Dans d’autres circonstances, au contraire, il aboutit au milieu du sacrum (fig. 77) et même jusqu’au bord supérieur du bassin: Une particularité à noter c’est que dans certains cas d’atrésie ano-rectale la vessie et chez les ^petites filles le vagin, se développent et se dilatent en arrière vers le sacrum comme le montre bien une planche d’Amussat (fig. 78).

VICES DE CONFORMATION DE L’ANl'S.

Enfin, dans quelques cas exceptionnels, on a vu l’intestin communiquer avec la partie inférieure par un long canal fibreux du volume d’un tuyau de pipe (fig. 79), mais ce n’est qu’un cordon plein qui rend toute opération inexécutable.

Je cite simplement pour mémoire les faits curieux de rétrécissements congénitaux du canal ano-rectal dans une étendue

Fig. 77. — Atrésie ano-rectale. Terminaison du rectum au milieu du sacrum. A, rectum ouvert jusqu’à l'ampoule terminale; B, vessie; O, cul-de-sac rectal; D, cul-desac anal ; E, espace fîbro-celluleux entre l’anus et le rectum.

(Giraldès, Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie, art. Anus.)

de 15 à 20 millimètres. Dans ces cas la vessie et le vagin, prenant un développement tout à fait anormal, simulent une véritable fluctuation entre les deux culs-de-sac et peuvent donner le change à l’opérateur. Ajoutons que quand l’atrésie ano-rectale se fait très bas, le cul de sac péritonéal descend très

ATRÉSIE RECTO-URINAIRE. ATRÉSIE RECTO- VAGINALE.

bas aussi, ce qui explique les lésions du péritoine dans un certain nombre d’opérations malheureuses.

Arrivons maintenant à deux vices de conformation beaucoup plus rares, je veux parler de l’atrésie recto-urinaire et de l’atrésie recto-vaginale. L’atrésie recto-urinaire plus fréquente

Fig. 78. — Atrésie ano-rectale pour montrer la position et le développement de la cavité vaginale chez le nouveau-né imperforé.

A, ampoule reclale, arrêtée au tiers supérieur du sacrum ; BC, extrémité coccygienne ; D intervalle celluleux rétro-vaginal ; EF, cavité exagérée du vagin ; X, ouverture artificiell dans le périnée conduisant dans la cavité vaginale ; V, ouverture vulve-vaginale (Amussat).

chez les garçons, présente un certain nombre de variétés au point de vue du siège de la communication. Tantôt il y a communication avec le corps de la vessie, tantôt avec son basfond, tantôt avec le col vésical. On a vu des cas dans lesquels

l’urèthre représente le point de communication. On conçoit que plus ce point de communication est étroit plus le pronostic est grave. Quant à l’atrésie recto-vaginale, la communication a lieu soit près de la vulve, soit près de la fourchette en dehors de l’hymen, plus rarement à une certaine hauteur dans le

Fig. — 79. Atrésie ano-rectale, l’intestin rectum oblitéré au niveau de la symphyse sacro-iliaque se continuant par un cordon musculaire jusqu’à d’ampoule cutanée.

A, ampoule rectale ; B, vessie; G, cordon musculaire; D, cul-de-sac cutané'; E, terminaison de l'ampoule rectale, F, partie de la courbure sigmoïde du côlon (H. Danyau).

vagin. Cette malformation n’est pas incompatible avec la vie, ni même, malgré le dégoût qu’elle inspire, avec les rapports sexuels.

Passons maintenant à la question délicate du diagnostic. Lorsqu’on vous présente un noüveau-né n'ayant pas de

DIAGNOSTIC

garde-robes, la promptitude dans l’application du moyen thérapeutique est un élément de succès; aussi doit-on établir vite et bien à quelle malformation on a affaire. Du reste, aussitôt après la naissance on doit examiner un enfant des pieds à la tête. Il faut faire des questions précises le lendemain au sujet des selles et, si celles-ci n’ont pas eu lieu, on se sert d’une sonde de femme ou d’un stylet mousse pour éclairer son diagnostic. .

Je suppose qu’avec la sonde ou le doigt, on rencontre un orifice infranchissable, mais que le stylet passe et revienne chargé de méconium, il est évident qu’on est en présence d’un rétrécissement du rectum. Si, au contraire , les instruments même gros passent mais reviennent sans méconium, si une injection est rendue sans présenter de teinte spéciale, on doit admettre qu’il y a une oblitération intestinale au-dessus du rectum; le plus souvent à la fin de l’intestin grêle ou au commencement du côlon; on doit aussi conclure que l’obstacle existant très haut, il n’y a rien à faire.

Examinons les différents cas qui peuvent se présenter. S’il n’y a pas d’anus, vous devez penser qu’il existe un abouchement de l’intestin à la verge, à la vulve, au périnée ou au scrotum et qu’il y a une atrésie soit recto-urinaire, soit rectovaginale. Dans l’hypothèse du premier cas, il faut examiner l’urine. On pourrait même, suivant que toute l’urine ou seulement la première partie qui s’écoule est teintée de méconium, diagnostiquer avec Roux (de Brignolles), l’abouchement vésical ou uréthral, mais il vaut mieux pratiquer le cathétérisme qui vous donnera des résultats satisfaisants et vous permettra de mesurer à quelle profondeur descend l’ampoule rectale dans l’excavation. Si le cathéter n’amène pas de méconium, vous êtes en droit de penser à une atrésie rectale simple et d’user, mais seulement à titre d’exploration, d’un trocart que vous ne devrez pas enfoncer à plus de quatre centimètres. de saint-germain. Chir. orthop.

Dans certains cas, la transparence de la peau du périnée vous permettra presque de voir à travers son épaisseur le méconium accumulé.

Nous ne ferons aucun fond de prétendus symptômes, tels que le refoulement du coccyx en arrière, les signes fournis à l’auscultation par le périnée : ces signes n’ont aucune valeur par rapport à la proximité plus ou moins grande de l’ampoule rectale. Il n’en est pas de même du rapprochement des ischions; c’est le signe de l’arrêt de l’ampoule à l’angle sacrovertébral; c’est une malformation si considérable qu’elle désarme en quelque sorte le chirurgien .

Le diagnostic présente les plus grandes difficultés quand l’anus est bien conformé et quand l’obstacle siège à une cèrtaine hauteur. Le cathétérisme vaginal et vésical peut alors vous éclairer approximativement sur le degré d’abaissement de l’ampoule rectale, mais il faudra encore y regarder à plusieurs fois et n’entreprendre que des opérations lentes, à marche graduelle, permettant toujours de s’arrêter à temps.

Vous comprenez que, les conditions se trouvant à peu près identiques à celles de l’étranglement intestinal, les symptômes présentent le plus grand rapport avec ce dernier état. La décomposition des matières fécales retenues dans le gros intestin produit des gaz qui ballonnent l’abdomen, compriment le diaphragme et gênent la respiration. La circulation étant entravée par ce fait, le sang n’est plus hématosé, et les viscères se congestionnent. Si l’on joint à ces considérations la fragilité si grande de l’enfant nouveau-né on ne s’étonnera pas de l’état grave qu’il présente. Aussi observe-t-on du tympanisme, de la dyspnée, une coloration plombée de la face, le cri long et plaintif, le refroidissement des extrémités. Les vomissements, quoique n’étant pas constants, sont fréquents, d’abord bilieux, puis fécaloïdes. Les convulsions arrivent et la mort survient le 3e, 4°, 5e ou 6e jour, ce qui est assez rare. La