B. LE RICHE

LAXITES DE L'EPAULE 21

Quand on la constate, il est heureusement possible d'y remédier ordinairement d'assez bonne façon.

On peut faire soit la capsnlorraphie sans arthrotomie qu'a recommandée Ricard et qui a donné d'excellents résultats à Walther, à G. Rivière, soit la capsnlorraphie après ouverture large de l'articulation et excision capsulaire à la façon de Gerster, ou rabattement des lambeaux capsulaires l'un sur l'autre à la manière de Mikulicz, soit enfin la suture de la déchirure capsulaire avec ou sans réinsertion du bourrelet glénoïdien. On a également proposé des plastiques musculaires dont je dirai quelques mots. En somme, le procédé doit être adapté aux lésions, et comme le diagnostic anatomique exact nécessite une inspection de la cavité articulaire, il semble que la capsulorraphie simple de Ricard, malgré les succès qu'elle a donnés, doive être souvent abandonnée : il paraît illogique de raccourcir une capsule sans savoir l'état du bourrelet glénoïdien et des insertions capsulaires supérieures. On conseille bien de ne suturer la capsule qu'après palpation soigneuse de la tête, mais si cela est parfois très facile, chacun sait combien pareille exploration peut être difficile et insuffisante.

Voies d'abord.

Il y en a deux : classiquement on fait l'incision sur le bord antérieur du deltoïde, le long de l'espace delto-pectoral, et légèrement en dehors de lui. Pour avoir plus de jour, on lui adjoint une courte incision horizontale sous-claviculaire destinée à permettre le détachement d'un petit lambeau triangulaire deltoïdien. On arrive ainsi aisément surle muscle sous-scapulaire, tandis que le coraco-brachial est récliné en dedans. Le bord supérieur du muscle sous-scapulaire est alors libéré defaçon à mettre bien à nu la capsule, qui parfois apparaît tout de suite mince, flottante, sacciforme, avec seulement quelques faisceaux fibreux épars à sa surface.

On peut aussi aborder la capsule à travers le creux axillaire, comme l'a recommandé Turner : par là, ainsi qu'il est facile de s'en rendre compte par la palpation, on va en glissant sous le bord du grand pectoral droit sur la tête numérale. Si quelque chose permet de soupçonner un arrachement glénoïdien, l'incision axillaire est la voie d'élection.

Arthrotomie.

La capsule étant bien découverte doit être fendue vertica'ement sur toute sa longueur, le bras étant en abduction et en rotation externe. L'incision doit porter au niveau de la partie amincie de la capsule, entre les deux ligaments gléno-huméral moyen et gléno-huméral inférieur relâchés, le sous-scapulaire étant récliné en bas. Si Ton est passé par la voie axillaire, cela est assez facile; mais le tendon du sous-scapulaire doit être au contraire récliné en haut.

On peut alors faire l'inventaire de la capsule et de ses insertions.