CAUSES

Cette laxité existe rapidement dans tous les processus paralytiques atteignant les muscles de la ceinture scapulaire (paralysie du plexus brachial, paralysie isolée du circonflexe). Elle est alors la conséquence de la perte de la tonicité et de l'élasticité ligamenteuses qui normalement font équilibre à la pesanteur du membre et l'empêchent d'élonger peu à peu les fibres qui suspendent l'humérus. Cette laxité, dans l'épaule paralysée, augmente les troubles déjà existants ; elle s'accroît insensiblement et peu à peu l'épaule devient ballante.

Quand on parle de laxité articulaire, on entend quelque chose de moins prononcéque cela, et c'est uniquement des troubles résultant d'un agrandissement de la capsule, avec intégrité squelettique et musculaire, que l'on veut parler.

La laxité ainsi comprise se voit dans deux circonstances : après certains traumatismes mal définis de l'épaule et après certaines luxations, en apparence banales.

Dans les traumatismes du premier groupe, on ne sait pas pourquoi la laxité se produit : le traumatisme n'a fait aucune lésion osseuse ; on ne retrouve dans l'histoire du blessé aucune trace dépanchement ayant pu distendre la capsule, ce que Ton serait tenté d'admettre a priori en raisonnant par analogie avec ce que nous savons des laxités du genou. Peutêtre s'agit-il là d'une sorte de dystrophie posltraumatique ligamentaire ?

[Ii. LE RICHE]

20 CHIRURGIE RÈP MiATRICE ET ORTHOPÉDIQL E

C'est du moins une hypothèse que l'on peut défendre, mais ce n'est pas encore une explication : ce n'est qu'une étiquette. Ces faits sont d'ailleurs rares.

Dans les traumatismes du second groupe, il s'agit d'une luxation qui initialement n'a rien présenté d'anormal, mais qui récidive sans cesse, 30 fois en 18 mois chez un malade de Lardennois, 9 fois en un an chez un opéré de G. Rivière. Parfois dans ces cas, la radiographie révèle une malformation acquise de la tête numérale, encoche de la partie postérieure (Grégoire), aspect en hachette (L. Bazy). Ces déformations ne paraissent pas dues à des fractures, mais à un modelage osseux ; on peut trouver encore un écrasement du rebord de la glène ou un arrachement des tubérosités. Consécutivement à celui-ci, il s'est fait une désinsertion des rotateurs en dehors, laissant la tête appuyer sur la capsule à la partie interne, ce qui finit par la distendre.

Mais d'ordinaire la laxité existe sans lésion osseuse: elle paraît due tantôt à une simple distension capsulaire par le traumatisme et par un épanchement qui s'est résorbé en la laissant flasque, avec un revêtement ligamenteux dissocié et atonique; tantôt à un décollementcapsulo-périostique antéro-interne, ayant agrandi la cavité articulaire; tantôt à l'arrachement du rebord glénoïdien ; tantôt à la désinsertion du fîbro-cartilage. De ces différentes lésions résulte la formation d'une poche capsulaire antéroinférieure, peu visible d ordinaire extérieurement, mais très nette après arthrotomie. On ne sait pas pourquoi cette poche persiste et pourquoi il n'y a pas réparation fibreuse de ces arrachements. On ne comprend pas davantage comment se font la sortie et la rentrée de la tête dans cette cavité à orifice étroit. Les observations manquent de précision sur ce point. De toute façon, la capsule est agrandie, relâchée ; un peu d'atrophie musculaire aidant, la laxité est constituée.

Pour Clairmont et Ehrlich, la vraie cause de la laxité et de l'agrandissement de la capsule est une incoordination musculaire : le deltoïde, s'il fait un effort d'abduction, pousse la tête en butée contre la glène ; elle presse sur la capsule, glisse en dehors de la cavité glénoïde et se luxe finalement. Cette originemusculaire de la luxation habituelle nous paraît bien exceptionnelle, et les résultats donnés par la capsulorraphie ne sont pas en sa faveur. Il est probable que cette origine musculaire s ? voit parfois, mais elle n'est pas la règle.

Cliniquement la laxité est difficilement constatable, et c'est surtout la récidive incessante de la luxation qui la fait soupçonner.

TRAITEMENT

Il n'existe pas, quoi qu'on en puisse penser, de prophylaxie de cette complication grave du traumatisme de l'épaule : ni l'immobilisation prolongée ni la mobilisation précoce ne peuvent mettre à l'abri de cette cicatrisation vicieusedes lésions capsulaires.