LUXATIONS TRAUMATIQUES ANCIENNES

Nous ne discuterons pas ici à quel moment une luxation traumatique de la hanche devient ancienne (huit semaines, d'après Astley Cooper).

Nous n'envisagerons en effet que les cas dans lesquels le traumatisme originel est déjà très lointain. ïl s'agit de sujets atteints de luxations de la hanche d'emblée irréductibles, de luxations méconnues, ou de luxations n'ayant pas été réduites. Cornish a rapporté l'histoire d'un marin atteint de luxation traumatique de la hanche jugée par lui incurable, et qui se réduisit spontanément, cinq ans après, au cours d'un nouvel accident, pendant lequel cet homme fut violemment jeté à la mer. Il entendit un fort craquement, et, à partir de ce moment, récupéra l'usage parfait du membre Ce fait presque invraisemblable, et quelques autres reproduits partout, montrent qu'on peut prolonger la période classique de la réductibilité pour les luxations coxo-fémorales.

Chez un sujet à musculature faible, atteint d'une luxation pour laquelle aucune tentative de réduction n'a été faite, on peut donc être autorisé à essayer tardivement la réduction sous anesthésie générale. Les procédés (traction violente avec moufles) doivent être absolument proscrits ; ils se sont autrefois accompagnés de dégâts considérables dont la fracture du fémur est une des moindres modalités. Certaines luxations anciennes de la

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hanche peuvent être abandonnées à elles-mêmes : ce sont celles qui sont survenues chez des sujets relativement jeunes. Dans ces cas on assiste souvent à la production d'une néarthrose qui est susceptible de permettre la marche avec claudication, mais sans douleur.

Malgaigne a rapporté le cas d'un artilleur qui, malgré une lésion semblable, put arriver à dissimuler son affection et ne fut réformé que deux ans après. Chez les sujets plus âgés, la hanche luxée ne recouvre jamais cette suppléance fonctionnelle que donne une bonne néarthrose. Nombreux sont les obstacles à la réduction : raccourcissement des tendons et des ligaments, déformation de l'extrémité supérieure du fémur et du cotylc : celui-ci comblé par du tissu fibreux devient rapidement incapable de contenir la tête fémorale.

Au point de vue fonctionnel ces luxés de la hanche accusent deux grands signes: la claudication, symptôme constant, et les douleurs, signes variables suivant les sujets.

Pour remédier à ces troubles fonctionnels on a eu successivement recours: 1° aux ténotomies, 2° à Tarthrotomie, 3° à la résection et 4° aux ostéotomies du fémur.

1° Ténotomies. — De nombreuses ténotomies péri-articulaires ont été tentées portant sur le tenseur du fascia lata, sur les muscles pelvitrochantériens, afin de faciliter la réduction des luxations anciennes. Ces tentatives dont quelques-unes très étendues, ont presque toujours été suivies d'un échec complet.

2° Arlhrotomies. — Dans les luxations en arrière de beaucoup les plus fréquentes, l'incision de choix devra être faite en avant: seule cette voie permet d'avoir accès sur le ligament iliofémoral et sur la partie antérieure de la capsule tendue comme un rideau résistant au-devant du cotyle. Pour certains auteurs le procédé de choix serait le procédé à tabatière d Ollier.

Quenu {Revue de Chirurgie, 1887) intervenant un mois après l'accident, a montré les difficultés de ces débridements et le peu de résultat de leurs effets. On rencontre, en pareil cas, une barrière épaisse de tissus fibreux, cachant la cavité cotyloïde souvent en partie; des liens ligamenteux nouveaux relient l'os luxé à la hanche. La capsule est épaissie, doublée à certains points, de véritables plaques irrégulières de consistance fibrocartilagineuse. Certains auteurs ont pu, sur le cadavre, faire la section complète et successive des différents muscles de la région, sans voir la tête fémorale luxée descendre à sa place. L'arthrotomie dans la luxation traumatique de la hanche n'a pas donné les résultats qu'on en espérait, elle constitue une opération laborieuse, difficile et grave, qui a à son actif de nombreux insuccès. Elle ne peut être discutée que pour des cas relativement récents. En présence des luxations invétérées elle est formellement contre-indiquée par les adhérences capsulaires, les raccourcissements tendineux et surtout les déformations osseuses.

3° Résection de la tète fémorale. — Quenu a le premier insisté sur cer-

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laines névralgies sciatiques rebelles dues au soulèvement du nerf par la tête fémorale luxée. Ces névralgies dues à la compression du nerf sciatique constituent la seule indicationformelle de la résection. Ollier dit avoir observé un grand nombre de luxations anciennes non réduites sans avoir jamais rencontré de cas nécessitant véritablement cette opération. Lorsqu'on y aura recours, il faudra faire une résection aussi économique que possible, se borner à décapiter le fémur en pratiquant la section au ras de la tête ; on doit alors diriger la technique et le traitement post-opératoire en vue de l'établissement d'une pseudarthrose serrée. Tillaux a cité un cas où cette opération lui a donné un résultat très favorable : le malade marchait facilement sans canne et les mouvements de la hanche s'exécutaient dans des limites presque normales.

4° Ostéotomies. — Ces opérations tirent leurs indications de l'attitude vicieuse du membre : Trelat avait montré que si celui-ci est en bonne position (extension permettant la station) on doit se borner à favoriser la formation et la consolidation de la néarthrose.

La flexion considérable de la cuisse et l'adduction exagérée devront surtout être corrigées par l'ostéotomie, dont nous étudierons plus loin les différentes modalités. (Voir l'article : ankylose de la hanche, p. 301.)