DÉFORMATION EN CROSSE

C'est une des plus souvent observées au fémur, quel que soit le siège de la fracture. Mais elle atteint son maximum de fréquence et d'intensité dans les fractures hautes, et spécialement dans les sous-trochantériennes.

La diaphyse subit une inflexion ou une incurvation à sommet externe et antérieur.

Cette déformation a deux causes principales. On peut la dire primitive , lorsqu'elle n'est que la persistance de l'attitude physiologique initiale ; elle est secondaire , quand elle provient de la malléabilité du cal.

[P. FliEDET]

Dans toute fracture fémorale, le bout supérieur subit l'influence des musles puissants qui s'insèrent aux trochanters, en particulier du mo}Ten fessier et du psoas iliaque. Le psoas iliaque fléchit le fragment supérieur et l'entraîne en rotation externe ; le moyen fessier le place en abduction.

De ce fait, un angle à sommet externe et antérieur tend à se dessiner entre le fragment supérieur et le fragment inférieur. Mais le fragment inférieur ne reste pas dans la rectitude ; son bout condylien est attiré vers l'axe médian du corps par le grand adducteur. Ce mouvement de bascule exagère l'angulation.

Enfin, comme le fragment inférieur est entraîné vers le bassin par les extenseurs, les fléchisseurs et même les adducteurs, l'angulation externe et antérieure est combinée d'ordinaire au chevauchement ; le fragment inférieur passe facilement en arrière du fragment supérieur, qui est fléchi.

Cette tendance à l'angulation apparaît même dans les fractures basses de la diaphyse, mais elle est d'autant plus accentuée que le fragment supérieur est plus court. La déformation est donc maxima dans les fractures sous-trochantériennes. En ce cas, il n'est pas rare de voir les deux fragments se souder à 90°, dans le plan frontal. A mesure que le trait de fracture se rapproche de l'extrémité condylienne, l'angle s'élargit. Tous les degrés de déformation s'observent, depuis la crosse de pistolet des fractures sous-trochantériennes, jusqu'à l'incurvation à convexité externe faiblement marquée des fractures de l'extrémité inférieure.

En effet, plusieurs des appareils classiquement utilisés pour le traitement des fractures de cuisse sont impuissants à corriger l'angulation des fractures hautes, car ils restent sans effet sur le fragment supérieur. Ainsi s'explique la fréquence des crosses fémorales. L'emploi des appareils de Delbet, préconisé spécialement par Alquié, Tanton, Boppe, etc., ou des appareils à suspension anglo-américains semble avoir fait diminuer le nombre des cals en crosse dans ces derniers temps, c'est-à-dire depuis qu'on se préoccupe non seulement de désinfecter le foyer des fractures ouvertes, mais d'assurer en même temps le traitement orthopédique.

L'absence de réduction primitive n'est pas le seul facteur des déformations en crosse. Peu de cals sont aussi souvent et aussi longuement malléables que les cals du fémur, surtout dans les fractures infectées. Nombreux sont les blessés qui sortent d'un bon appareil avec une cuisse en rectitude et qui rapidement présentent une inflexion, pour avoir voulu se servir trop tôt d'un membre qui paraissait solide. L'obliquité du col du fémur fait que le poids du corps agit sur une pièce coudée, condition qui favorise à un haut degré l'inflexion en un point malléable ou l'incurvation d'un segment malléable.

Même chez des blessés restés au lit, la déformation peut apparaître sous l'influence du grand adducteur qui, dépourvu d'antagoniste, attire le condyle interne vers le bassin.

[P. FREDET

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Parfois enfin, la déformation ultime résulte de la combinaison d'une déformation primitive avec une déformation secondaire.

Symptomatologie. — Nous prendrons comme type de déformation accentuée une crosse sous-trochantérienne, analogue à celle du sujet représenté fig. 266 porteur d'une inflexion voisine de l'angle droit.

La meilleure manière pour examiner complètement et rapidement le sujet consiste à le placer debout, en le soutenant à l'aide de deux béquilles

Fig. 266. — Crosse fémorale, consécutive à une fracture soustrochantérienne. Inflexion à angle obtus, voisine de 90° (radiographie).

symétriquement disposées, afin que les deux épines iliaques soient sur une ligne horizontale (fig. 267 I et 267 II).

Qu'on regarde le blessé d'avant ou d'arrière, on est immédiatement frappé par l'incurvation de la cuisse, son élargissement dans la région sous-trochantérienne et la saillie externe formée par l'angle d'inflexion. Le membre blessé reste suspendu au-dessus du sol, en adduction, pied en varus, et tend à croiser par devant le membre sain (fig. 267 I). Le genou du côté blessé est plus élevé que le genou du côté sain. La région fessière est élargie et aplatie (fig. 267 II).

Le bassin ne peut s'abaisser assez et la cuisse se placer en abduction suffisante pour que le pied atteigne le sol. Le sujet ne saurait donc se tenir debout, et à plus forte raison progresser, qu'à l'aide de béquilles. Il est donc atteint d'une infirmité très sérieuse, comparable dans une certaine mesure à celle qu'entraînerait l'amputation de la cuisse au tiers inférieur, puisque les articulations des genoux ne sontjpas au même niveau. Mais la conservation du pilon articulé que représentent la jambe et le pied

[P. FREDET

est d'une haute valeur, car l'extrémité de ce pilon permet une excellente adaptation prothétique.

En effet, l'élément principal de l'infirmité est constitué par raccourcissement du membre. On peut corriger cet accourcissement et ramener la plante du pied parallèle au sol en écartant légèrement le membre blessé du membre sain (correction de l'adduction) et en plaçant au-dessous du

Fig. 267. — Photographies du sujet atteint de déformation en crosse du fémur gauche, dont la radiographie est représentée fig. 266.

I. Sujet debout en position sj^métrique vu d'avant. — II. Vu d'arrière. — III. Correction de l'adduction et de raccourcissement, permettant la station debout sans béquilles.

pied une cale de hauteur suffisante (correction de raccourcissement) (fig. 267 III).

Dans ces conditions, la station debout symétrique redevient possiblei avec un écartement des pieds favorable à l'équilibre. La hauteur de la cale mesure pratiquement la perte de longueur du membre (8 à 10 cm. en général).

Si l'on remplace la cale par une chaussure à semelle surélevée, le sujet devient capable de marcher après quelques jours d'éducation, en s'aidant au besoin d'une canne. La marche toutefois ne se fait pas sans boiterie pour des raisons faciles à comprendre : troubles de la statique, dus à l'asymétrie des fémurs, au niveau différent des genoux, etc. ;

[P. FREDET

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troubles de la dynamique, provenant de la direction anormale des muscles tels que le droit antérieur de la cuisse, les adducteurs, etc..

La fig. 268 représente un degré extrême de la déformation, avec un énorme accourcissement par destruction très étendue du fémur.

Inversement, la fig. 269 se rapporte à un degré léger, observé dans une fracture comminutive au tiers inférieur. On remarque un volumineux cal ostéomyélitique avec une incurvation à convexité externe et antérieure

Fig. 268. — Crosse fémorale. Degré extrême de la difformité.

nettement marquée. Mais raccourcissement est faible. Aussi peut-il être compensé spontanément par l'abaissement du bassin, et le sujet marche, en boitant légèrement, même sans appareil orthopédique.

Traitement. — On a amputé certains sujets porteurs de crosses très accentuées. Tel est le cas du blessé représenté fig. 268. Il est vrai que sa fracture était mal consolidée et qu'il existait des accidents ostéomyélitiques dont on n'avait pu se rendre maître. Mais, sauf exceptions légitimées, par des circonstances spéciales, une telle conduite dépasse la mesure. L'amputation aboutit d'ailleurs à la création d'un moignon défectueux, en abduction extrême, qui s'adapte mal à un appareil.

Dans presque tous les cas, la correction de l'infirmité peut être obtenue, de façon suffisante, par l'application d'une chaussure à semelle épaisse ou montée sur un court pilon, suivant que raccourcissement est fort ou faible.

[P. F RED ET

CHIRURGIE RÉPAR iTRICE ET ORTIIOPÉDH H E

Un traitement opératoire fournit-il de meilleurs résultats dans les cas sérieux ?

Théoriquement, l'attitude vicieuse peut être corrigée de façon définitive, la longueur du membre augmentée ou ramenée à la normale par une

ostéotomie au niveau du cal, suivie de reposition et de maintien du fragment inférieur dans l'axe du fragment supérieur, jusqu'à consolidation.

L'ostéotomie transversale ne permet pas toujours la reposition exacte, par suite de la rétraction des muscles adducteurs en particulier. On doit même craindre que le fragment inférieur se luxe en dedans du fragment supérieur, ce qui risque de compromettre la consolidation. Pour la même raison, s'il existe du chevauchement, on ne peut le corriger, de sorte qu'en supposant les choses au mieux, la diaphyse fémorale est remise dans l'axe, mais reste accourcie de quelques centimètres.

Une ostéotomie oblique dans la région du cal, suivie de l'application d'un appareil à traction du type anglo-américain, avec fragment inférieur mis en flexion, abduction et rotation externe, n'offre pas beaucoup de chances d'allongement quand les lésions sont anciennes. Cette opération donne, par contre, plus de chances de pseudarthrose que l'ostéotomie transversale, car les surfaces sectionnées n'ont qu'un contact limité, très défavorable à la consolidation.

Du moment qu'on doit escompter la persistance d'un accourcissement après ostéotomie, il paraît plus avantageux de recourir à une résection cunéiforme à base externe et antérieure, au niveau de l'angle d'inflexion. Ce mode de taille de l'os met en regard de larges surfaces, ce qui favorise l'évolution d'un cal solide. Après l'opération, le membre est immobilisé, genou légèrement fléchi, dans un appareil à suspension anglo-américain, suivant les règles clairement exposées dans l'ouvrage récent de Desfosses et Ch. Robert (la Suspension dans le traitement des fractures), auquel nous renvoyons pour les détails de technique, si importants.

[P. FliEDET]

Fig. 269 — Crosse fémorale, consécutive à une fracture du 1/3 inférieur.

Difformité de faible degré, ne provoquant que des troubles fonctionnels insignifiants.

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Une telle opération, quelque séduisante qu'elle paraisse en principe, représente une intervention difficile ; elle peut aboutir à la pseudarthrose, en dépit des soins attentifs du chirurgien ; elle exige, en tout cas, une immobilisation très prolongée, car on ne saurait trop se défier des cals malléables et des déformations secondaires après consolidation apparente. On conçoit donc que le blessé puisse hésiter à rechercher le mieux, alors qu'un appareil simple pallie ordinairement, de façon très supportable, à son infirmité.