INFLEXION ANTÉRIEURE EN BATEAU
Cette difformité est constituée par une inflexion de l'os dans le plan sagittal, avec sommet postérieur. Le membre, examiné de profil, dessine dans son ensemble un angle ouvert en avant ou un arc de cercle à concavité antérieure (fig. 271).
De même que la déformation en crosse est, pour ainsi dire, le propre des fractures hautes de la diaphyse, la déformation en bateau est, par privilège, celle des fractures basses. Elle résulte, elle aussi, de la persistance de l'attitude vicieuse d'un fragment — le fragment inférieur — commandée par la tonicité musculaire.
En effet, dans toute fracture de cuisse, le tronçon inférieur est influencé par les muscles jumeaux, qui tendent à fléchir ce segment sur le tibia. Assurément, l'action est faible lorsque le fragment est très long ; mais elle est déjà manifeste pour les fractures du tiers moyen ; elle s'accuse dans les fractures du tiers inférieur et acquiert la plus grande intensité quand le fragment est très court, lorsque, par exemple, le trait rase l'insertion supérieure des muscles jumeaux. La déformation en bateau est donc, à des degrés divers, la conséquence presque inévitable des fractures sus-cond}'-
liennes traitées par les procédés anciens, surtout lorsque le genou n'a pas été ou n'a pu être maintenu fléchi.
En règle générale, le fragment supérieur se place au-devant du fragment inférieur et le chevauche légèrement (fig. 270). Son extrémité soulève les parties molles en avant, tandis que la pointe du fragment inférieur, basculé, menace les organes du creux poplité. La saillie du fragment supérieur est plus accentuée quand le trait de fracture est perpendiculaire à l'axe
[P. FREDET
Fig. 270. — Inflexion antérieure du fémur conséeulive à une fracture sus-condylienne.
33a CHIRURGIE RÉP iRATRICE ET ORTHOPÉDIQUE
diaphysaire ; celle du fragment inférieur, quand la fracture est oblique dans le plan sagittal.
L'attitude inverse est parfois observée ; — tel était le cas rapporté par Walther à la Société de chirurgie, en 1915 ; le fragment supérieur passait en arrière du fragment inférieur, le chevauchait longuement et formait une énorme saillie dans le creux poplité.
Du point de vue statique et dynamique, ce vice de consolidation entraîne plusieurs conséquences sérieuses.
1° Quand le tibia s'étend au maximum sur le fémur, l'axe de la jambe qui prolonge l'axe longitudinal du tronçon fémoral inférieur, forme un angle obtus à ouverture antérieure avec le segment proximal de la cuisse.
L'attitude d'extension de la jambe ne correspond plus à la rectitude du membre inférieur, mais à une sorte de genn recuvvatum. Le champ de la flexion est un peu réduit, généralement pas dans une mesure suffisante pour troubler gravement les actes essentiels de la vie.
2° Le membre inférieur dans son ensemble est accourci, tant par suite de l'angulation que du chevauchement, quand il existe.
Habituellement, raccourcissement total est minime. Cependant, il y a des exceptions remarquables, comme dans le cas de Walther, cité plus haut, où raccourcissement atteignait 12 centimètres.
3° La solidité du genou, dans la rectitude du membre, est compromise.
On sait en effet que la surface des condyles n'appartient pas à un cercle, mais à une courbe dont le rayon croît progressivement d'arrière en avant : les ligaments du genou ne sont tendus que dans l'extension maxima. Si le sujet place sa jambe dans la rectitude, pour ne pas la mettre en genu recurvatum, des mouvements de latéralité deviennent possibles dans le genou. Cette sorte de dislocation de l'article constitue un des principaux éléments des troubles engendrés par le cal vicieux, celui peut-être dont les blessés se plaignent le plus, et auquel il faut apporter promptement un remède.
4° Les organes du creux poplité, souvent lésés primitivement par la pointe du fragment inférieur, subissent fréquemment une compression qui gêne la circulation et retentit plus encore sur le tronc du sciatique ou du sciatique poplité externe.
La précocité d'apparition de tels troubles exige généralement une intervention hâtive, avant la période de consolidation définitive et de chronicité que nous envisageons ici : l'opération est impérieusement commandée par les phénomènes douloureux.
Symptomatologie. — Nous allons prendre comme type un cas accentué, répondant à une fracture sus-cond}rlienne.
Lorsqu'on examine le sujet couché en position sj'métrique, raccourcissement du membre est accusé par le niveau inégal des genoux ; l'angulation par la saillie du bord inférieur de la rotule, comme dans la flexion légère.
/'. FREDET
CALS VICIEUX DE LA DIAPHYSE FEMORALE
La palpation révèle, en avant, la saillie du fragment supérieur ; en arrière, le creux poplité est occupé en partie et parfois soulevé par le bout du fragment inférieur.
La jambe reposant dans la rectitude sur un plan horizontal, on constate des mouvements de latéralité anormaux dans le genou, quelquefois même des signes d'arthrite et de dislocation, si le sujet marche sans appareil de soutien.
Soulève-t-on la jambe au-dessus du plan du lit, celle-ci achève de s'étendre sur le fragment inférieur et le membre prend l'aspect « en bateau » caractéristique (fig. 271).
Lorsqu'on cherche à placer le sujet debout, il est rare que l'accourcis-
Fig. 271. — Déformation en bateau, caractéristique de l'inflexion antérieure du fémur.
sèment interdise l'appui total de la plante du pied sur le sol, grâce à l'inclinaison compensatrice homolatérale du bassin. Mais de deux choses Tune : ou bien le blessé cherche à maintenir la jambe verticale, et il a la sensation que son genou manque de solidité, ou bien, pour obtenir un meilleur équilibre, il projette la jambe en avant afin de l'étendre complètement. Mais il faut alors que le bassin s'incline encore, que le pied s'étende sur la jambe, que la hanche et le genou du côté sain se fléchissent légèrement. Dans cette attitude, les ligaments latéraux et croisés du genou malade étant fortement tendus, le membre est solide, mais la station debout devient rapidement pénible. La marche se fait avec une claudication beaucoup plus accentuée que lorsqu'il s'agit d'une déformation en crosse ou d'un accourcissement dans la rectitude, modéré.
Traitement. — Le traitement des compressions produites par la saillie du fragment inférieur en arrière, relève uniquement de la chirurgie opératoire ; celui de l'attitude vicieuse ressortit en règle générale à l'orthopédie.
Nous n'avons guère à nous occuper ici de la première question qui, d'habitude, ne se pose plus dans la période que nous avons en vue.
[P. FREDET
334 CHIRURGIE RÉP iRATRJCE ET ORTHOPEDIQl E
Cependant, si l'indication d'intervenir existait encore, elle serait facilement réalisée par l'attaque au ciseau ou à la pince gouge des aspérités nuisibles. Une incision longitudinale dans le creux poplité fournit tout le jour nécessaire, à condition qu'on lui donne une longueur suffisante et qu'on la fasse remonter assez haut. L'application d'une bande hémostatique facilite singulièrement l'opération, en permettant la régularisation complète en pleine lumière.
Le traitement orthopédique de l'altitude vicieuse, dans le but de permettre la station et la marche, doit s'adresser d'abord à raccourcissement, — auquel on pallie ordinairement avec une chaussure à semelle épaisse ou surélevée, — puis à la dislocation du genou, — à laquelle en remédie par une genouillère articulée, limitant l'extension à la rectitude et s'opposant aux mouvements de latéralité. Grâce à ces deux appareils, l'infirmité est généralement très tolérable.
Autant est séduisante l'intervention dans les fractures récentes, en vue de les réduire et les maintenir réduites jusqu'à consolidation, autant la tâche devient ingrate, aléatoire, malaisée, quand la consolidation en attitude vicieuse est invétérée. Le redressement exige qu'on refasse la fracture par ostéotomie au niveau du cal ou à son voisinage, ou qu'on pratique une résection cunéiforme à base postérieure. Cette dernière opération implique d'emblée un léger accourcissement par perte de substance.
La résection cunéiforme n'est pratiquement réalisable que par voie postérieure. L'incision médiane, après mise à l'abri des vaisseaux et du nerf sciatique. permet d'atteindre l'os sans léser aucun organe important.
L'ostéotomie est plus facilement exécutable par voie antérieure Une incision longitudinale médiane, ou latéralisée du côté externe, est préférable aux deux incisions franchement latérales, interne et externe, qui ont été préconisées par divers auteurs. L'incision médiane ou paramédiane est peu mutilante ; elle peut être allongée dans toute la mesure utile et donne un jour magnifique. Au contraire, les incisions latérales n'exposent pas bien l'os et, l'une au moins, l'interne, ne peut êtrecommodément allongée autant qu'on le voudrait parfois.
L'os ayant été sectionné ou réséqué en coin, il s'agit de réduire l'inflexion et de la maintenir réduite jusqu'à consolidation. Il est superflu de faire remarquer l'utilité de la mise en flexion du genou, classique dans le traitement des fractures basses du fémur. La flexion doit être poussée parfois jusqu'à 45°.
En certains cas, on peut, pour corriger la bascule du fragment inférieur, recourir à la suspension de ce fragment par accrochage transversal (dit improprement vertical), comme l'ont fait Depage, Heitz-Boyer et Pouliquen dans les fractures récentes. (V. technique in Bull. Soc. Chir. 1917, n°30, p. 1867 et suiv.) Le cadre à extension d'Heitz-Boyer s'adapte fort bien à l'accrochage.
[P. FREDET
PSEUDARTHROSES DU FÉMUR
Dans quelques fractures obliques, les fragments peuvent être désunis par ostéotomie du cal. Il faudrait chercher, en pareille occurrence, à rendre au membre toute sa longueur en exerçant une traction continue sur le fragment inférieur avec la broche de Steinmann ou ses dérivées, — appareil à traction sur vis de Willems, — broche de Steinmann modifiée par Dupéchez et Fresson (fig. 272). Il est très important de placer la broche comme l'indique Fresson (v. Bull. Soc. Chir.
1918, n° 31, p. 1.768 et suiv.) pour
combattre la bascule du fragment F'S- 272- ~ Appareil de Dupéchez et Fresson, • ç, • pour exercer une traction sur le fragment
intérieur. inférieur et combattre la bascule en arrière
Lorsque la consolidation paraît de ce fragmentobtenue, au bout de 45 à 60 jours en
moyenne, le cal doit être ménagé longtemps encore, en appliquant soit l'appareil de marche Delbet, soit un grand appareil plâtré prenant le membre inférieur et le bassin.
PSEUDARTHROSES DU FÉMUR [CH. DUJARIER]
Les pseudarthroses du fémur sont parmi les plus rares des os longs. Dans ma statistique opératoire personnelle je n'ai que quatre pseudarthroses du fémur sur un total de 130 interventions. Cette rareté s'explique par le volume considérable de l'os qui fait que la consolidation s'effectue presque toujours : souvent, il est vrai, cette dernière est vicieuse et le nombre de cals vicieux que j'ai pu observer est relativement considérable par rapport aux pseudarthroses.
