TYPES ANATOMIQUES

à) Dans certains cas il n'existe pas de perte de substance et la pseudarthrose est due à de l'interposition musculaire. La fracture peut être consécutive à un traumatisme fermé ou encore à un séton par balle ayant simplement frôlé l'os et n'ayant pas suppuré. L'interposition musculaire peut être considérable, deux à trois centimètres et même davantage. Dans le cas personnel dont je donne les radiographies, il s'agissait d'une frac-

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ture oblique et la pointe du fragment supérieur s'était enfoncée dans les masses musculaires très loin du fragment inférieur (fig. 276).

b) Le plus souvent il s'agit d'une fracture par projectile avec perte de substance de plusieurs centimètres. Mais la vraie cause de la pseudarthrose n'est ni dans cette perte de substance ni dans la suppuration plus ou moins longue du foyer de fracture ; sous l'inlluence de la contraction musculaire très puissante à la cuisse il s'est produit un chevauchement considérable empêchant tout cal utile de se former (fig. 273).

Deux de mes cas peuvent être rangés dans cette catégorie. Nul doute que si la fracture avait été traitée comme il convient, avec une traction suffisante pour lutter contre la contraction musculaire, de telles pseudarthroses ne se seraient pas constituées.

Les extrémités osseuses sont en général arrondies, plus ou moins exubérantes, le canal médullaire étant bouché par une couche d'os compact. Il existe, comme dans toutes les pseudarthroses, une ostéoporose plus ou moins marquée des fragments ; mais le tissu compact est si épais et si solide au fémur qu'en général les vis peuvent tenir suffisamment pour maintenir une plaque métallique.

c) Une troisième forme est constituée par les cas où existe une perte de substance très étendue : cette perte de substance peut être due soit au traumatisme lui-même, soit à une esquillectomie faite trop largement et sans conserverie périoste et les couches osseuses adjacentes.

Cette dernière forme est rare et pour ma part je n'ai jamais eu l'occasion de l'observer.

d) Je rangerai dans une dernière classe les pseudarthroses encore fistuleuses . J'ai eu à traiter un de ces cas. A la suite d'une fracture par éclat d'obus, le fragment inférieur était venu faire issue à la face postérieure de la cuisse sur plusieurs centimètres. Le foyer était le siège d'une suppuration abondante et l'état général du blessé était grave. Dans une première intervention je nettoyai le foyer et fis une réduction approximative. Au bout de plusieurs mois il s'élimina un volumineux séquestre du fragment inférieur ; mais la consolidation ne se faisant pas je dus intervenir en plein foyer septique. Je reviendrai plus loin sur ce cas.

TRAITEMENT

J'étudierai successivement le traitement :

lo Dans les pseudarthroses fermées sans perte de substance, ou avec une faible perte de substance ;

2G Dans les pseudarthroses fermées avec perte de substance considérable ;

3° Dans les pseudarthroses fistuleuses.

1° Dans cette classe, de beaucoup la plus fréquente des pseudarthroses du fémur, le traitement consiste à réduire et à coapter les fragments par une ostéosynthèse aussi solide que possible.

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PSEUDARTHROSES DU FEMUR

a) Toilette des fragments. Par une longue incision externe on abordera les deux fragments, à distance du foyer de pseudarthrose, pour tomber sur de l'os sain ; on incisera le périoste jusqu'à l'extrémité du fragment et on dépériostera en partant de l'os sain pour arriver à l'extrémité toujours plus ou moins irrégulière ; l'os saisi avec un fort davier, on arrive à un moment donnéà le luxer en dehors.

S'il s'agit d'une fracture oblique, ce qui est rare, on se contentera de détruire à la rugine et à la curette la surface de la fracture pour arriver jusqu'à l'os ancien. Si, comme c'est la règle, il s'agit d'une fracture transversale ou légèrement oblique, on avivera économiquement à la scie ; le plus souvent on ouvre ainsi le canal médullaire ; parfois le trait de scie portera uniquement sur de l'os néoformé que j'ai trouvé dans un cas éburné et très solide. On fera sauter au ciseau ou à la pince gouge les masses osseuses latérales qui altèrent la forme primitive de l'os.

La toilette du premier fragment terminée, on passera au second, en détruisant l'interposition musculaire quand elle existe. On se trouvera bien, pour extérioriser le second tragment, de mettre le membre en flexion à angle droit. L'os saisi par un davier est dépériosté et traité comme ci-dessus.

b) Il faut maintenant passer à la rédaction.

C'est un temps souvent difficile et pouvant nécessiter une force considérable.

J'ai toujours pu réduire en employant soit la mise en angle des fragments, soit la traction avec le tracteur de Lambotte, soit ces deux moyens réunis.

Pour les fractures transversales on doit toujours essayer le premier de ces procédés. Le membre étant placé à angle droit au niveau de la fracture on saisit chaque fragment avec un fort davier et on amène les deux fragments au contact ; puis pendant qu'un aide met le membre en rectitude, on maintient les fragments au contact grâce aux daviers. Pendant cette réduction on voit les muscles se tendre et parfois on entend des portions fibreuses se déchirer. Il faut procéder avec lenteur, pour permettre aux tissus mous de reprendre progressivement leur longueur. Pour arri-

Fig. 273. — Pseudarthrose du fémur avec chevauchement considérable.

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Cil Ih'l RGIE IH-.I' \l; ! TRICE ET ORTHOPi:i>I< >l i:

ver à une réduction satisfaisante on est obligé parfois de répéter la manœuvre deux ou trois fois.

En cas de fracture oblique, le procédé de la mise en angle n'est pas applicable. On utilisera alors le tracteur de Lambotte. Pendant que la trac-

Fig. 274. — Après intervention. La plaque a partiellement lâché le fragment inférieur, d'où légère déformation angulaire.

Fig. 275. — Radiographie 8 mois après la première intervention. La plaque a été enlevée. Consolidation complète.

tion s'exerce on dirige la réduction avec les deux daviers qui tiennent les fragments. Il faut savoir combiner à la traction les mouvements de rotation pour arriver à une bonne réduction.

Cette dernière obtenue, on la fixe par un davier qui enserre les deux biseaux et les colle fortement l'un sur l'autre.

c) La coaptation se fera différemment, suivant la forme des fragments.

Dans les fractures obliques à long biseau le procédé de choix est le cerclage. Pour ce dernier, j'utilise du fil de cuivre de deux millimètres de diamètre. Ce fil, quand il est bien recuit (1), est très solide et pourtant suffisamment malléable pour épouser exactement la forme de l'os et être facilement tordu. La torsion est commencée à la main et terminée avec une forte pince, jusqu'à ce que le cercte soit incrusté dans l'os et absolument immobile (fig. 277). Avec trois cercles ainsi placés on obtient une coaptation tellement solide que tout appareil d'immobilisation est absolument inutile.

(1) Pour avoir un fil malléable il faut le recuire au rouge cerise (600 à 700°). [DUJAR1ER]

PSEUDARTHROSES DU FEMUR

J'ai eu recours dans un cas à ce procédé et l'on peut juger sur les radiographies de la perfection du résultat. La consolidation était obtenue au bout de trois mois. Du moins c'est après cette période que j'ai commencé à faire marcher le blessé.

Lorsque la fracture est en rave ou à faible obliquité, le meilleur procédé decoaptation est la plaque vissée. J'ai toujours utilisé des plaques de Lane en fer doux épais. Ces plaques ont l'avantage de pouvoir être modelées

Fig. 276. — Pseudarthrose du fémur au tiers supérieur Pas de perte de substance Fragments obliques. Interposition musculaire.

Fig 277. — Deux mois après l'intervention. Triple cerclage La consolidation a été obtenue le 3e mois.

avec une pince spéciale de façon à s'adapter exactement sur les fragments. Avant de commencer le vissage il est prudent démettre la plaque en place en la maintenant par deux daviers qui l'appliquent sur chaque fragment. On peut alors forer ses trous et enfoncer ses vis en toute sécurité. Comme on peut le voir sur les radiographies, il arrive que les vis soient insuffisantes pour maintenir la plaque. La traction est en effet très forte : car pour remettre les fragments bout à bout il faut distendre les parties molles qui à la suite du chevauchement se sont adaptées à leur nouvelle situation. Aussi cette traction tend à mettre les fragments en angle à sinus interne. Pour éviter cette déformation en crosse on pourra, outre les vis, fixer la plaque par un cerclage solide. De plus, l'opération terminée, il est important d'immobiliser le membre en bonne position dans un plâtre prenant le bassin. Malgré toutes ces pré-

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CHIRl RGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPEDIQUE

cautions, on ne pourra, dans bien des cas, éviter une légère angulation.

d) Fermeture de la plaie. Lorsque l'hémostase est lionne après la coaptation on peut fermer sans drainage : s'il subsiste un suintement sanguin notable il est préférable d'établir un drainage filiforme avec un faisceau de crins.

Je ferme d'ordinaire en trois plans : un plan pour le triceps, un pour le fascia lata, un troisième pour la peau ; un pansement aseptique, pas trop

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Fig. 278. — Pseudarthrose du fémur au tiers inférieur. On voit les tubes de Carrel. Le fragment inférieur faisait saillie à la partie postérieure de la cuisse.

Fig. 279. — Après opération, pratiquer en foyer suppuré. Un cercle vient consolider la plaque sur le fragment inférieur : les vis tenant mal en raison de l'osléoparosedu fragment.

serré, enveloppe la cuisse et un grand plâtre fenêtre immobilise le membre en abduction légère.

e) Suites opératoires. Elles sont en général simples.

Il ne faut pas s'effrayer d'une ascension thermométrique atteignant 38.5 et même 39. C'est presque la règle. Au bout de quelques jours la température baisse et tout rentre dans l'ordre. En cas de suintement abondant, on peut être obligé de refaire le pansement. Sans quoi je laisse très bien les fils pendant un mois ou deux sans inconvénient.

L'immobilisation doit être continuée pendant deux ou trois mois. Même si à cette époque le cal est formé, il faudra faire marcher le malade avec un appareil de Delbet, car j'ai vu, à la suite d'imprudences il est vrai, un blessé consolidé présenter tardivementde la mobilité. Il ne faut pas hésiter dans ces cas à immobiliser de nouveau le malade dans un plâtre.

DUJARIER

PSEUDARTHROSES DU FEMUR

Si la consolidation tardait trop à se faire, on pourrait réintervenir en faisant une large greffe ostéo-périostique.

Le sort du matériel de prothèse est variable. Dans certains cas il est bien toléré et il n'y a qu'à le laisser en place. Dans d'autres il se produit une ou plusieurs fistules conduisant sur la plaque. Il faut alors l'extirper ; c'est facile en général, car dans ces cas les vis sont devenues mobiles. Pourtant une difficulté survient parfois : la plaque peut être englobée plus ou moins dans un canal osseux où il faut aller tailler une tranchée pour l'extirper.

2° En cas de grande perte de substance, il faudrait utiliser la greffe massive totale. Je n'y ai jamais eu recours personnellement et je ne connais pas d'observation, suivie à longue échéance, de perte de substance importante (plus de 10 centimètres) du fémur comblée par une greffe solide.

Aussi ne puis-je que donner des conseils théoriques. On pourra utiliser :

à) La greffe autoplastique en empruntant le greffon soit à l'os luimême (avec la scie d'Albee), soit au tibia, soit au péroné. Pour un os aussi volumineux que le fémur, il serait même bon d'utiliser plusieurs greffons.

b) La greffe homoplastique pourrait également être tentée. Tous les espoirs sont permis depuis le magnifique cas de Tavernier qui a pu réussir une greffe du tiers inférieur du tibia.

c) Enfin la greffe d'os mort, qui n'a pas encore fait suffisamment ses preuves, sera peut-être dans l'avenir un procédé courant permettant de réparer les plus grandes pertes de substance osseuse.

3° Dans les cas septiques, c'est-à-dire fistuleux avec foyers de fongosités et parfois séquestres, on pourra intervenir sans attendre la fermeture des fistules : j'ai déjà envisagé cette question pour les pseudarthroses de l'humérus, je n'y reviendrai pas ici. Je donne les radiographies d'un cas que j'ai opéré en foyer septique. J'ai placé une plaque que j'ai dû cercler au niveau du fragment inférieur en raison del'ostéoporose. J'ai laissé la plaie largement ouverte. Les suites opératoires ont été très simples, sans fièvre. La consolidation s'est faite en deux mois. Après l'ablation de la plaque il subsistait une fistule que j'ai opérée. J'ai détruit un foyer profond de

Fig. 280. — 4 mois après l'opération, la plaque a été enlevée, la consolidation est complète.

hUJARIEll

34a CHIRURGIE RÉP \R I TRICE ET ORTHOPÉDIQUE

fongosités, puis tjuts'est cicatrisé etle blessé marche actuellement sur son membre solide. (Fig. 278, 279, 280.)

Dans mes quatre cas de pseudarthrose du fémurj'ai obtenu quatre consolidations. Trois opérés ont guéri en 2 ou 3 mois. Le dernier a mis huit mois : j'y ai fait allusion plus haut, à propos des fractures itératives après consolidation.

APPAREILLAGE DES PSEUDARTHROSES DU FÉMUR

[ANDRÉ TRÊVES

Ces lésions se divisent en deux catégories nettement distinctes, suivant qu'il s'agit d'une pseudarthrose du col fémoral ou de la diaphyse.

Les pseudarthroses du col fémoral entraînent les mêmes troubles fonctionnels que la hanche ballante et leur appareillage est identique. Nous n'y reviendrons donc pas.

Quant aux pseudarthroses de la diaphyse fémorale, elles ne sont pas fréquentes. Les fractures de cuisse par projectile de guerre se réparent presque toujours spontanément ou opératoirement.

Ducroquet n'a jamais vu de pseudarthrose de la cuisse. Pour ma part, je n'en ai guère eu plus d'une douzaine à appareiller.

Je n'ai jamais vu de cuisse vraiment ballante. Les fragments sont toujours au contact et réunis par un cal fibreux assez serré. Mais pratiquement le résultat est le même, car la marche est impossible sans appareil.

Le membre est toujours notablement raccourci. Ce raccourcissement n'est pas moindre de 4 à 5 centimètres et peut aller jusqu'à 15 centimètres. Il est dû le plus souvent, non seulement à la perte de substance osseuse, mais à la déviation en crosse.

Les mouvements de la hanche sont libres ou à peu près. Le retentissement articulaire porte au contraire constamment sur le genou.

Trois cas peuvent se présenter : 1° la flexion du genou est limitée avec conservation de mouvements actifs, avec ou sans douleur ; 2° le genou peut présenter une laxité anormale latéralement ou en avant ; il peut même être presque complètement ballant avec suppression de tout mouvement actif, lorsque la lésion osseuse s'est accompagnée de lésions musculaires ou nerveuses importantes ; 3° enfin l'ankylose peut être plus ou moins complète.

Le principe de l'appareil consiste à supprimer tout appui sur les régions sous-jacentes au siège de la pseudarthrose. Au moment où le membre malade est en contact avec le sol, tout le poids du corps doit porter sur un

[TIÏÉYES]

PSEUDARTHROSES DU FEMUR: APPAREILLAGE

support solide et indolore. Ce support est fourni par l'ischion, comme dans une amputation de cuisse. Pendant la marche, le poids du corps doit être transmis par une colonne de prothèse rigide mettant l'ischion en contact avec le sol. L'appareil comprend donc une partie fémorale, une partie jambière, une partie podale, enfin une ceinture. (Fig. 281. j

Le segment fémoral comporte une gaine en cuir ou en celluloïd entourant la cuisse et nécessitant un moulage préalable, pour épouser les défor-

Fig. 281. — Pseudarthrose du La'même, appareillée et permettant fémur. la marche avec une canne.

mations, qui sont constantes. A cette gaine sont adaptées deux attelles métalliques latérales solides. Deux embrasses postérieures réunissent ces attelles et l'ouverture supérieure de l'appareil présente en arrière un point d appui pour l'ischion. Ce cuissard est établi exactement dans les mêmes conditions que dans les appareils français pour amputation de cuisse ; il me paraît inutile d'y insister, ces appareils étant décrits d'autre part.

Le segment jambier se compose de deux attelles métalliques latérales, solidarisées en arrière par deux embrasses entourant le mollet et placées l'une au tiers supérieur, l'autre au tiers inférieur de la jambe. Une courroie rivée au niveau de chacune d'elles assure la fermeture de l'appareil en avant. Il est inutile d'emprisonner la jambe dansune gaine de cuir, qui ne ferait qu'alourdir l'appareil.

TBÈVES

3U CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQl E

La partie podale est constituée par une chaussure orthopédique corrigeant le raccourcissement, à laquelle sont adaptées deux attelles latérales articulées au niveau de la tihio-tarsienne.

EnGn une ceinture abdominale en cuir moulé ou en celluloïd sert de point de support à l'appareil et l'empêche de ballotter. A sa partie externe est rivée une forte pièce de hanche en T dont la branche postérieure se continue par une embrasse postérieure renforçant la ceinture en arrière à sa partie supérieure. Une embrasse analogue entoure la ceinture en arrière à sa partie inférieure. Elle se continue en avant et en bas jusqu'au-dessus de l'articulation coxo-fémorale où elle rejoint la pièce déhanche. Une pièce métallique verticale réunit les extrémités des embrasses au niveau de la crête iliaqne du côté sain. Un renforcement métallique est également nécessaire en avant delà pièce de hanche.

Le mode d'assemblage des divers segments de l'appareil est réalisé de la manière suivante :

L'extrémité supérieure de l'attelle fémorale externe est articulée avec la pièce de hanche au niveau du bord supérieur du grand trochanter par une chape extrêmement solide : c'est le point faible de l'appareil, celui qui aura à supporter les pressions les plus fortes.

Les attelles fémorales et jambières sont également articulées en chape. Mais la marche devant se faire avec genou rigide, il est indispensable d'établir un verrou bloquant l'articulation en extension. Nous le décrirons à propos de l'appareillage du genou ballant. Le blessé débloque pour s'asseoir. Lorsque le genou est ankylosé, il est plus simple de construire deux longues attelles latérales allant de l'extrémité supérieure de l'appareil jusqu'à l'articulation tibio-tarsienne.

Celle-ci pourra être ankylosée ou conserver quelques mouvements, mais devra alors être muniede deux butées, l'une antérieure, l'autre postérieure, pour en limiter la course et éviter la chute.