FRACTURES DE LA ROTULE

il importe d'étudier les éléments, afin d'en préciser la thérapeutique. Dans les cas les plus simples, le genou peut avoir conservé des mouvements qui atteignent encore l'angle droit: s'il n'y a pas dislocation trop grande du genou et que le quadriceps ait gardé une certaine force, il peut y avoir avantage à conserver ces mouvements et à faire porter au blessé une genouillère articulée. Mais lorsque les mouvements de flexion et d'extension sont réduits au point de ne pouvoir permettre au blessé de replier sa jambe dans la station assise ; à plus forte raison, s'il n'existe que des mouvements anormaux du genou, et dans les cas en parti, culier où la laxité articulaire aboutit au genu recurvatum, il vaut mieux faire l'arthrodèse du genou qui évite au blessé le port de la genouillère à laquelle il est condamné à perpétuité (v. chap. des laxités articulaires.)

3o — GENOU BALLANT PAR IMPOTENCE DU QUADRICEPS

Les lésions de l'appareil rotulien laissent quelquefois après elles une impotence encore plus grave, consistant dans la perte des mouvements d'extension active du genou. A l'examen, le blessé se présente avec tous les signes d'une rupture du tendon rotulien ou d'une fracture de la rotule en évolution ; les mouvements passifs de l'articulation sont conservés, mais le malade ne peut détacher le talon du plan du lit, ni étendre la jambe sur la cuisse. Pareil trouble se voit quelquefois après certaines arthrotomies en U avec section du tendon rotulien. Le tendon a bien été suturé, mais soit que la mobilisation ait été trop précoce, soit que l'infection ait fait échouer la suture, le genou est resté ballant : à l'examen, la rotule est remontée sur la face antérieure du fémur ; les deux bouts du tendon sont séparés l'un de 1 autre par une distance plus ou moins grande. D'autres fois, à la suite d'infection, le tendon s'est éliminé en partie et il en est résulté une perte de substance qui rend difficile sa restauration.

Le même trouble se voit surtout après les fractures de la rotule. Les impotences observées n'ont fait d'ailleurs que confirmer les données pathogéniques que nous avions déjà, avant la guerre, sur les lésions de l'appareil rotulien. Lorsque la rotule seule a été brisée sans que les ailerons aient été intéressés, le quadriceps peut, en effet, grâce à ceux-ci, retrouver rapidement son fonctionnement. Au contraire, si les surtouts péri-rotuliens ont été intéressés et n'ont pu être suturés, l'impotence est d'autant plus grande que la déchirure s'est étendue plus loin sur les parties latérales et peut rester définitive.

De même, après la patellectomie. Lorsque l'intervention est faite sous périostée et qu'elle laisse subsister des fibres reliant le quadriceps au tendon rotulien, un bloc fibreux ne tarde pas à s'organiser à la place de la rotule qui rétablit la continuité du muscle : Stern et Mornard en ont présenté à la Société de Chirurgie de Paris de beaux spécimens. Mais il faut avouer que ces résultats sont assez exceptionnels, et nous avons

[G. COTTE

35o CUIItl RG1E REP \l: I TRICE ET 0RTH0PED1QI E

l'impression que si la patellectomie n'avait pas donné beaucoup de genoux ankylosés, elle aurait laissé beaucoup de membres ballants, plus ou moins inutilisables sans intervention complémentaire et qui auraient consacré sa faillite au point de vue orthopédique. Les cas où il existe des mouvements actifs sont tout à fait exceptionnels, et on sait que dans une des dernières discussions sur la question, Grégoire s'est même servi de cet argument pour défendre les esquillotomies simples de la rotule au lieu de son ablation totale. Au point de vue immédiat, ce chirurgien a obtenu ainsi des résultats qui sont certainement encourageants ; mais que sont devenus ensuite ces genoux esquillotomisés? Ont-ils évolué vers l'ankylose, ou bien, au contraire, y a-t-il eu des laxités secondaires ? Nos documents sont encore peu nombreux. Toutefois ceux qui ont été réunis récemment par Marty dans sa thèse (Toulouse, 1919), sont assez concluants, puisque sur un total de 110 observations on trouve un seul bon résultat après patellectomie. Trente-quatre blessés ont guéri avec une ankylose complète; 70 avec mobilité, mais celle-ci était souvent plus gênante qu'utile, à tel point que 21 de ces blessés ont dû être appareillés : ils auraient certainement gagné à être réséqués primitivement.

La pathogénie du genou ballant consécutif aux lésions de l'appareil rotulien fait assez ressortir la thérapeutique qu'il convient de lui opposer. Schématiquement, l'intervention doit consister à exciser le tissu cicatriciel et à suturer les deux bouts du tendon. Mais pratiquement la chose est loin d'être toujours facile et, pour rendre au genou sa solidité, on peut être réduit à faire l'arthrodèse.