SÉQUELLES DES ENTORSES DU GENOU [L. TAVERNIER

L'articulation du genou par son rôle et sa situation est certainement celle qui est exposée à supporter les efforts les plus violents. Or, tandis que les autres articulations du membre inférieur peuvent résister aux traumatismes par emboîtement de leurs surfaces articulaires, celles du genou sont presque planes, et la solidité de l'articulation n'est obtenue que par un luxe de ligaments péri et intraarticulaires, et de ménisques perfectionnant l'emboîtement osseux, qui n'est atteint dans aucune autre articulation. Il n'est donc pas étonnant que le genou soit l'articulation le plus souvent atteinte d'entorse, et il est naturel aussi que lorsqu'une lésion résiduelle vient gêner le jeu délicat d'un appareil ménisco-ligamenteux aussi complexe, il en résulte des troubles sérieux.

La fréquence de ces accidents pendant la guerre nous a fourni l'occasion d'opérations nombreuses, qui nous ont permis d'acquérir des données précises sur l'anatomie pathologique de l'entorse, jusqu'alors surtout basée sur les résultats de l'expérimentation cadavérique. Les lésions clas-

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siques : rupture des ligaments latéraux, arrachement parcellaire delatubérosité antérieure du tibia (Segond), arrachement des insertions fémorales du ligament latéral interne (Gangolphe) sont en réalité exceptionnelles ; et dans la plupart des entorses banales, c'est au niveau des ménisques, des ligaments croisés et du ligament adipeux que siègent les déchirures. Ces lésions sont d'ordinaire minimes, et se cicatrisent simplement, après avoir donné lieu à un épanchement articulaire séro-hématique; mais dans d'autres cas leur cicatrisation laisse relâchés des ligaments importants, ou laisse flottants dans l'articulation des débris complètement ou incomplètement arrachés, et susceptibles de se laisser coincer dans les mouvements entre les surfaces articulaires. Ces deux ordres de lésions entraînent une gêne mécanique persistante et grave du jeu de l'articulation.

Ces lésions résiduelles sont les plus fréquentes et les plus particulières des séquelles d'entorse, c'est sur elles que nous insisterons le plus, nous contentant d'en signaler d'autres, plus banales et moins fréquentes : l'arthrite tuberculeuse et les contractures névropathiques survenues à la suite des entorses.

La tuberculose greffée sur une entorse est beaucoup plus exceptionnelle qu'on ne le croit. Je n'en relève qu'un cas sur un très grand nombre de séquelles d'entorses du genou que j'ai observées pendant la guerre. Si les malades atteints de tumeurs blanches du genou font souvent remonter le début de leur affection à un traumatisme, il suffit d'un interrogatoire un peu serré pour constater que ce traumatisme a été léger, n'a pas exigé le repos, et que l'attention du malade ne s'y est attachée qu'à cause du début de l'arthrite survenue quelques semaines après. Si le rôle d'un pareil traumatisme reste discutable médicalement et juridiquement, on ne saurait qualifier d'entorses des contusions aussi légères ; et l'intervalle libre entre le traumatisme et l'arthrite comme la fréquence de traumatismes aussi légers me semblent de nature à atténuer le rôle du trauma dans la genèse de la tuberculose. Cette notion inexacte de la fréquence de la tuberculose greffée sur une entorse est si répandue dans le milieu médical, qu'elle est responsable d'un grand nombre d'erreurs de diagnostic, et qu'elle a fait croire tuberculeuses beaucoup d'hydarthroses récidivantes dues en réalité à des causes mécaniques.

Les contractures névropathiques apparues à la suite d'entorses sont moins fréquentes qu'après les blessures par armes de guerre sans être absolument exceptionnelles. Nous y insisterons peu, car leur origine spéciale ne leur imprime aucun cachet particulier. Ce sont parfois des contractures hystériques pures sans atrophie ni rétraction musculaires, elles immobilisent le genou le plus souvent en extension, et sont facilement curables par la physiothérapie et la mobilisation forcée. Plus fréquemment ce sont des contractures plus complexes, accompagnées d'atrophie musculaire et de rétractions fibreuses périarticulaires, qui limitent l'extension tout en laissant la flexion libre ; il est extrêmement difficile de différencier, dans ces cas, la

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part de l'élément névropathique de celle de l'arthrite traumatique qui paraît la plus importante : on dirait une contracture d'arthrite persistante après la guérison de l'arthrite. Ces limitations d'extension sont extrêmement rebelles à la thérapeutique : sous anesthésie elles ne se réduisent que difficilement et avec des craquements, se reproduisent immédiatement si l'on ne fait pas d'immobilisation consécutive, et même après une longue immobilisation plâtrée gardent une grande tendance à la récidive, qui fait que le traitement les a généralement améliorées sans les guérir complètement.

Il nous reste à nous occuper des séquelles, véritablement particulières aux entorses du genou, dues aux lésions résiduelles des ménisques, des ligaments latéraux et croisés, des ligaments adipeux, aux corps flottants ostéo-cartilagineux, aux franges synoviales.

Nous étudierons successivement l'histoire anatomo-clinique de chacune de ces lésions, pour envisager ensuite dans une étude d'ensemble leur diagnostic et leur traitement.

Lésions des ménisques.

Les lésions des ménisques, peu connues et rarement opérées chez nous jusqu'à ces dernières années, sont depuis longtemps de notion courante chez les chirurgiens anglo-saxons. C'est presque toujours le ménisque interne qui est intéressé (94 internes contre 4 externes dans la statistique d'Henderson).

Nos traités classiques ne donnent sur l'anatomie pathologique de ces lésions que des notions confuses et très inexactes, mettant à peu près au même plan arrachements des cornes, et fractures transversales ou longitudinales, alors qu'une lésion très spéciale est tout à fait prédominante : la rupture des attaches latérales du ménisque à la capsule articulaire, rupture qui transforme le ménisque en une bande fibro-cartilagineuse flottant librement dans l'articulation, attachée en avant et en arrière à ses insertions tibiales normales. C'est la lésion décrite par les Anglo-Saxons sous le nom de ménisque en anse de seau : bucket handl (Morrisson). Le plus souvent le ménisque ne présente plus son aspect lisse et poli, mais des arrachements et des pincements successifs ont déchiqueté ses bords, qui sont devenus irréguliers, la cicatrisation s'est accompagnée par endroit de proliférations fibro-cartilagineuses sous forme de perles arrondies à large pédicule (fig. 282).

Des variantes nombreuses modifient plus ou moins ce type fondamental : dédoublement longitudinal de l'anse de seau en deux languettes parallèles, rupture transversale, arrachement concomittant de l'insertion de la corne antérieure. D'autres fois, au contraire, les lésions sont plus partielles et se limitent à de petits arrachements parcellaires autour de la corne antérieure. On conçoit facilement les troubles que peut amener dans le fonc-

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tionnement du genou le pincement entre les surfaces articulaires de pareils débris flottants.

Beaucoup plus énigmatiques sont les lésions qualifiées de simple relâchement des attaches du ménisque. Dans ces cas, en ouvrant le genou le chirurgien trouve un ménisque intact, mais qui paraît plus mobile que d'habitude; il en conclut que cette laxité lui permettait de se laisser pincer entre les surfaces articulaires, et était la cause des accidents. Comme un ménisque normal jouit de mouvements antéro-postérieurs assez étendus, il est bien difficile d'affirmer, au cours d'une opération, que sa laxité est vraiment excessive ; et de bons esprits ont douté de la réalité de la lésion.

Il semble bien pourtant que nombre de porteurs de semblables ménisques ont été radicalement débarrassés de leurs accidents par l'ablation ou la fixation du ménisque, le résultat de l'opération faisant la preuve de l'origine des troubles fonctionnels.

Mais il est hors de doute qu'on a quelquefois incriminé trop facilement une laxité hypothétique,

en laissant échapper d'autres lésions qui étaient la cause vraie des accidents : Alwyn Smith a réopéré pour des lésions de ligaments croisés, plusieurs malades qui avaient subi au préalable sans résultat l'ablation de leur ménisque. Henderson, dans sa statistique de 98 cas, compte 18 cas et laxité simple, sur lesquels sept n'ont été améliorés en rien par l'opération, et chez lesquels le ménisque n'était pas cause des accidents. Nous sommes ainsi conduits à conclure par conséquent que la laxité des attaches du ménisque suffit à amener des troubles, mais qu'il ne faut accepter ce diagnostic qu'après qu'un examen très soigneux de l'articulation a éliminé toute autre lésion.

Fig. 282. — Ménisques internes enlevés par arlhroloinie transversale; ils étaient tous deux désinsérés de leurs attaches latérales à la capsule; tous deux sont irréguliers et déchiquetés, l'un avec une fracture transversale partielle, l'autre avec une prolifération cartilagineuse cicatricielle en forme de perle. (Pièces personnelles.)