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La caractéristique clinique des lésions du ménisque est le blocage articulaire, qui répond à la luxation du ménisque, ou plus exactement à son pincement entre les surfaces articulaires du fémur et du tibia. Au cours d'une marche jusque-là normale, quelquefois à l'occasion d'un faux mouvement, ou en tournant brusquement, ou même sans raison dans une marche régulière, le malade ressent une douleur brusque dans son genou immobilisé en flexion légère (150° environ). Les mouvements de ilexion restent possibles, mais tout effort d'extension est arrêté par une sensation de résistance élastique invincible et par une douleur vive, habituellement localisée au niveau de l'interligne en dedans du ligament rotulien, d'autres fois plus difluse. Souvent, ces efforts d'extension provoquent une saillie du ménisque appréciable sous forme d'un bourrelet transversal étendu du ligament rotulien au ligament latéral interne et douloureux à la pression. Les malades savent généralement réduire eux-mêmes la luxation de leur ménisque, la plupart par des mouvements répétés de flexion combinés à des pressions digitales directes sur le ménisque, quelques-uns en forçant simplement l'extension, d'autres savent même incliner leur genou demi-fléchi en genu valgum pour entr'ouvrir l'interligne et permettre au ménisque d.e reprendre sa place. Cette réduction se fait le plus souvent en quelques instants; exceptionnellement le blessé ne l'obtient pas, etle déplacement ne se réduit que peu à peu, après une immobilisation de quelques jours. Après pareil accident, le genou reste pendant plusieurs jours douloureux, et distendu par un petit épanchement intra-articulaire.

La fréquence et la gravité de ces blocages sont extrêmement variables, quelques malades restent plusieurs mois sans en avoir, les réduisent facilement et n'en souffrent pas ; d'autres, au contraire, sont de véritables infirmes se bloquant plusieurs fois par semaine, et gardant constamment dans l'intervalle un genou distendu et douloureux. Habituellement les accidents s'atténuent à la longue, et après une période de blocages fréquents à suites douloureuses, qui débute peu après la convalescence de l'entorse, les blessés finissent par s'accoutumer à leur lésion et n'ont plus , au bout d'un an ou deux, que des blocages espacés et mieux tolérés. Mais cette phase de tolérance se fait souvent attendre des années, elle n'est même pas constante, et expose en outre à des retours tardifs d'accidents plus marqués.

A côté de cette forme qui répond à la luxation du ménisque, il existe des formes atténuées décrites par Roux sous le nom de méniscites qui sont caractérisées par des douleurs sans blocages. Cette douleur spontanée s'exagère par la marche, se calme par le repos ; le plus souvent elle est localisée au niveau de la corne antérieure du ménisque interne, plus rarement elle s'irradie à toute l'articulation ; mais même alors la pression au doigt la révèle en un point très localisé et pathognomonique au niveau de l'interligne, à mi-distance entre le ligament rotulien et le ligament latéral interne. En ce point, l'hyperextension fait quelquefois saillir un peu un

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ménisque épaissi. Le terme de méniscite, employé par Roux pour désigner ces formes, a été consacré par l'usage, mais il est impropre, car il ne s'agit nullement de lésions inflammatoires, mais de lésionstraumatiques légères ; elles arrivent d'ailleurs quelquefois à se compléter et à aboutir au stade de luxation complète avec blocages articulaires.

Ruptures des ligaments latéraux et des ligaments croisés.

Les ruptures des ligaments latéraux, lorsqu'elles laissent après elles un relâchement important, ce qui est le cas le plus fréquent, constituent une très grosse infirmité. Elles siègent le plus souvent sur le ligament latéral interne; ce sont quelquefois des arrachements au niveau des insertions osseuses, l'insertion fémorale surtout, mais plus souvent des ruptures transversales au niveau de l'interligne, le long de l'insertion du ménisque à la face profonde du ligament ; elles sont souvent d'ailleurs associées à des lésions du ménisque interne et à des arrachements du ligament croisé antérieur.

Les troubles fonctionnels qui en résultent varient avec l'importance de la laxité : des mouvements de latéralité légers gênent déjà notablement par l'appréhension que cause dans la marche la sensation de défaut de solidité de l'articulation. Mais lorsque la laxité est plus considérable, elle s'accompagne à chaque pas d'une sorte de subluxation en genu valgum qui entretient des douleurs et de l'hydarthrose et fait des patients de véritables infirmes. La lésion est facile à reconnaître par la recherche des mouvements de latéralité ; tout l'intérêt du diagnostic consiste à dépister la coïncidence possible de lésions du ménisque et surtout des ligaments croisés.

Ces lésions des ligaments croisés sont beaucoup moins connues ; ce n'est que dans ces dernières années que leur étude a été abordée par les chirurgiens anglais Robert Jones, Hey Groves, Alwyn Smith, et tout récemment par quelques chirurgiens français : Rocher, Mouchet, Roux-Berger et moi-même. Elles sont pourtant de première importance, car ces ligaments, par leur solidité et leur double orientation, sont les éléments principaux de la stabilité articulaire.

Ces lésions portent presque toujours sur le ligament croisé antérieur ; Alwyn Smith fait remarquer que l'entorse se produit le plus souvent par un mouvement forcé d'abduction et de rotation en dehors, qui distend le ligament croisé antérieur et le ligament latéral interne, ses fibres profondes surtout qui s'attachent au ménisque interne, et qui, en se déchirant, libèrent le ménisque de ses attaches capsulaires. Quoi qu'il en soit de la réalité de ce mécanisme, il est certain que ces lésions sont de beaucoup les plus fréquentes, et qu'elles sont souvent associées.

Les lésions des ligaments croisés sont de trois ordres :

1° La rupture partielle, dont la cicatrisation aboutit à la constitution

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CHIRURGIE RÉP Lfi \WICE ET ORTHOPÉDIQUE

d'un ligament lâche à fibres effilochées, flottantes par endroit à sa surface, à tissu mou de mauvaise qualité, sans résistance (fig. 286).

2° La rupture complète, qui s'accompagne d'une telle rétraction des deux bouts que ceux-ci se réduisent à quelques débris de tissu fibreux tapissant les anciennes surfaces d'insertion, si bien qu'on croirait à première vue à une absence congénitale du ligament plutôt qu'à une ancienne déchirure.

3° L'arrachement des surfaces d'insertion osseuse des ligaments. C'est plus souvent du côté du fémur que se produit l'arrachement ; il peut intéresser un fragment osseux plus ou moins important ; si le fragment est volumineux, il peut se consolider sur place, amenant quelquefois la produc-

Fig. 283. — Deux corps étrangers retirés de la même articulation, celui de gauche était complètement libre, celui de droite pendait au bout du ligament croisé postérieur qui avait arraché sa surface d'insertion fémorale. Malgré la destruction complète des deux ligaments croisés, il n'y avait pas de laxité antéro-postérieure notable. (Pièces personnelles.)

tion d'un butoir osseux qui limite les mouvements de l'articulation. Le plus souvent le fragment est petit, et reste pendant au bout du ligament désinséré, quiprend l'aspectd'un battant de cloche. Souvent en même temps des fragments osseux sont détachés complètement, et produisent des corps étrangers articulaires ostéo-cartilagineux libres (fig. 283).

Au point de vue clinique, on décrit comme syndrome d'insuffisance des ligaments croisés une laxité spéciale du genou avec sentiment de faiblesse et d'insécurité dans la marche. Cette laxité antéro-postérieure, rocking des chirurgiens anglais, signe du tiroir de Rocher, n'apparaît dans tout son développement que dans la flexion du genou et le relâchement musculaire. Rocher décrit ainsi la façon de la chercher : « Faites étendre le sujet sur une table, bien à plat en relâchement musculaire complet. Faites-lui fléchir la cuisse sur le bassin et mettez son genou en flexion de 90° à 110°, de telle sorte que la plante du pied repose à plat sur la table. Empaumez des deux mains la face postérieure de la

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jambe au tiers supérieur du mollet et propulsez les plateaux tibiaux au-dessous des condyles fémoraux, comme si vous manœuvriez un tiroir de commode. Normalement dans le plan antéro-postérieur l'état de tension ligamentaire permet un petit glissement que vous noterez sur le genou sain ; mais si le sujet a eu autrefois une lésion importante du système ligamentaire

Fig 284. — Signe du tiroir. En haut, le genou en demi flexion au repos ; en bas, dans la propulsion de la jambe en avant. (D'après des

photographies personnelles.)

croisé, vous obtiendrez très nettement, très facilement, et plus ou moins accentué suivant les cas, un mouvement de translation d'arrière en avant qui permet une véritable subluxation antérieure tibiale. » (Fig. 284.)

J'ajouterai qu'il est souvent difficile d'obtenir des malades le relâchement musculaire, qui est pourtant indispensable à l'apparition de la mobilité antéro-postérieure. A |mesure que l'on diminue ou que l'on augmente la flexion, l'amplitude du mouvement de glissement antéropostérieur diminue, il disparaît le plus souvent tout à fait dans la

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llfl

pleine extension. C'est l'insuffisance du ligament croisé antérieur oblique de haut en bas et d'arrière en avant qui permet le glissement du tibia d'arrière en avant sur le fémur ; les lésions du ligament croisé postérieur, dont l'obliquité est inverse, permettraient, dit-on, le glissement du tibia d'avant en arrière, je ne l'ai jamais observé.

Les malades qui présentent ce signe du tiroir peuvent généralement se subluxer volontairement le tibia en avant et en dehors du fémur dans la flexion légère et le relâchement des muscles, ils peuvent réduire euxmêmes cette subluxation par simple contraction des muscles périarticulaires ; la réduction s'accompagne d'une sorte de claquement ou de ressaut qui a fait décrire l'infirmité sous le nom de genou à ressort (Gourdon et Rœderer). Cette subluxation se produit quelquefois involontairement, à l'improviste, dans les mouvements violents ; elle est alors douloureuse et peut être suivie d'hydarthrose. Les malades en gardent une sorte de défiance en la solidité de leur articulation qu'ils traduisent par les expressions : J'ai le

Fig. 285. — Radiographies montrant un corps étranger genou faible, le genou me volumineux pédicule au bout de l'insertion fémorale ' ,

du ligament croisé postérieur, et la logette osseuse manque tout a COUp. d'où il a été arraché. Malgré rupture concomitante Qe syndrome implique népartielle du ligament croisé antérieur, il n'y avait .

pas de mouvements de laxité antéro-postérieure. cessairement la rupture du (Cas personnel.) ligament croisé antérieur,

mais j'ai montré que toute rupture de ce ligament ne s'accompagne pas toujours de cette laxité antéropostérieure. J'ai publié cinq cas de rupture complète du ligament croisé antérieur vérifiée par l'opération sans laxité anormale aucune; les arthrotomies avaient été faites pour des lésions concomitantes avec blocages. Il est assez difficile de comprendre pourquoi certaines ruptures du ligament croisé antérieur s'accompagnent de laxité du genou et d'autres pas ; je ne crois pas que la simple conservation d'une bonne tonicité musculaire puisse suffire à expliquer l'absence de laxité dans certains cas ; je serais plutôt porté à supposer que la laxité exige pour apparaître des ruptures autres que celle du ligament croisé antérieur, peut-être en particulier celle de certaines fibres profondes des ligaments latéraux.

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ENTORSES DU GENOU 35g

Les arrachements des surfaces d'insertion osseuse des ligaments croisés qui aboutissent à la formation d'un corps flottant pédicule de l'espace inter-condylien se manifestent par des signes qui rappellent beaucoup les lésions des ménisques. Ces corps étrangers articulaires se pincent en effet entre les surfaces articulaires, les bloquant comme un ménisque et provoquant une hydarthrose intermittente. Ces blocages présentent pourtant quelques particularités, qui les différencient un peu de ceux d'origine méniscale : ils sont extrêmement fugaces, se réduisent spontanément, et si vite que le blessé peut rarement donner des précisions sur l'état de son articulation bloquée. Les douleurs que provoque l'accident sont plus profondes que celles dues aux ménisques, les patients les localisent dans le creux poplité plutôt qu'en avant. Mais ce ne sont là que des nuances, et la radiographie seule peut faire affirmer le diagnostic, en montrant le corps ostéo-cartilagineux de l'espace intercondylien (fig. 285).

En somme, les lésions des ligaments croisés peuvent donner lieu à des manifestations cliniques différentes :

1° Un syndrome de laxité articulaire antéro-postérieure ;

2° Un syndrome de blocage atténué ;

3° Elles peuvent peut être même rester complètement latentes, surtout quand elles sont masquées par des lésions surajoutées dont la symptomatologie devient prédominante (lésion des ménisques).

Corps étrangers ostéo-cartilagineux.

La notion de l'origine traumatique habituelle des corps étrangers articulaires était déjà classique en France depuis assez longtemps, en opposition à la doctrine allemande de Konig de la chondrite disséquante, mais le mécanisme de leur production restait obscur. Les arthrotomies faites ces dernières années mont permis de montrer leur origine dans des arrachements ostéo-cartilagineux le plus souvent par les ligaments croisés, quelquefois par les fibres profondes des ligaments latéraux qui relient le ménisque au fémur, plus rarement dans des éclatements centraux de la surface cartilagineuse des condyles fémoraux, qui sont attribués par Axhausen à la transmission de chocs par la rotule (fig. 287). Si les corps étrangers très multiples sont l'aboutissant d'arthrites sèches, presque tous les corps étrangers uniques ou peu nombreux sont des séquelles d'entorse.

Leurs symptômes sont classiques : presque toujours ces corps flottants sont connus de leurs porteurs qui les repèrent lorsqu'ils migrent dans les culs-de-sac périrotuliens, d'où ils échappent à la moindre pression, ce qui leur a valu leur nom de souris articulaire. Souvent ils donnent des épisodes douloureux brusques dans la marche, rappelant les blocages des ménisques mais à l'état fruste ; ce sont des douleurs brusques qui n'immobilisent le membre que quelques secondes ; ces accidents sont

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3Co CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPEDIQUE

analogues à ceux des corps étrangers pédicules de l'espace intercondylien, parfois encore plus frustes qu'eux. Comme toutes les séquelles d'entorse, ils s'accompagnent d'atrophie musculaire et d'hydarthrose intermittente. Presque tous sont visibles à la radiographie.

Franges synoviales. Maladie de Hoffa.

Hoffa a décrit en 1904 une affection caractérisée par une hyperplasie inflammatoire d'origine traumatique du tissu graisseux sous-rotulien, qui forme des masses lobulées en grappes de raisin dont les éléments s'insinuent entre les surfaces articulaires. Les cas que j'ai pu observer m'ont paru intéresser seulement les parties profondes intraarticulaires du ligament adipeux, et moins le coussinet graisseux saillant de chaque côté du ligament rotulien ; ils étaient caractérisés par des franges sessiles ou pédiculées peu nombreuses développées autour du ligament adipeux, et paraissant le résultat de la cicatrisation de déchirures partielles de ce ligament. Ces lésions sont parfois isolées, mais souvent associées à des lésions des ménisques ou des ligaments croisés.

Au point de vue de leurs symptômes, ces franges n'amènent guère de vrais blocages par leur pincement entre les surfaces articulaires, et même rarement des douleurs brusques dans la marche, mais leurs froissements répétés entretiennent de l'hydarthrose et un état douloureux qui disparaissent par le repos et se reproduisent dès la reprise d'une vie active. Il y a généralement une atrophie musculaire assez marquée, et quelquefois de petits crissements fins dans les mouvements actifs ou passifs, si bien qu'on se trouve en somme en présence d'un syndrome d'arthrite plutôt que d'un syndrome de coincement anatomique.

De les cas que j'ai observés, j'ai trouvé les franges du ligament adipeux peu accessibles à la palpation, la saillie du coussinet adipeux sous-rotulien était médiocre ou nulle ; Hoffa décrit pourtant comme la caractéristique essentielle de sa maladie une tuméfaction pseudo-fluctuante plus grosse que le pouce, mollasse et douloureuse à la pression, située de chaque côté du ligament rotulien, qui serait même visible à la radiographie sous forme d'une ombre floue.

Lorsque les franges sont plus hautes et latéro-rotuliennes, elles se manifestent à la palpation sous forme de petites masses très mobiles de chaque côté de la rotule, mais qu'il est impossible pourtant de faire filer comme un corps étranger loin de leur siège habituel ; les franges de ce siège que j'ai pu observer n'étaient pas aussi nettement d'origine traumatique que celles du ligament adipeux.

Il y a là, en somme, toute une gamme de lésions, depuis la maladie de Hoffa jusqu'au lipome arborescent des articulations, en passant par les franges pédiculées uniques éloignées du siège habituel des lésions de l'entorse, dont les unes sont certainement d'origine traumatique (franges du ligament adipeux), dont les autres (lipome arborescent) sont le résultat de

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l'évolution de synovites subaiguës dont nous connaissons mal la nature mais auxquelles le traumatisme paraît étranger, tandis que le doute subsiste au sujet de l'origine traumatique ou inflammatoire des formes intermédiaires.