TRAITEMENT DES SÉQUELLES DES ENTORSES

Un premier pointa aborder est celui de savoir s'il existe un traitement prophylactique de ces séquelles, si un mode de traitement de l'entorse est susceptible de les éviter. En réfléchissant à l'anatomie pathologique des lésions, cela peut sembler douteux ; si un ligament a été rompu, un ménisque ou un fragment osseux arrachés, nous disposons de bien peu de moyens d'action poury obvier. Tel n'est point pourtant l'avis des orthopédistes anglo-saxons ; ils diagnostiquent plus souvent que nous ces lésions d'une façon précoce, reconnaissant une lésion du ménisque à la forme de l'entorse qui s'est accompagnée déblocage, une rupture du ligament croisé à la laxité antéro-postérieure, un arrachement osseux parcellaire par la radiographie systématique. Ils préconisent dans ces cas une très longue immobilisation, qui va de 1 à 2 mois pour un ménisque, jusqu'à^ mois pour une rupture de ligament croisé ; ils font dans ce dernier cas une immobilisation en flexion légère (20° de flexion), position de relâchement des ligaments croisés, et préviennent l'enraidissement et l'atrophie musculaire en massant et faradisant les muscles, et en mobilisant à la main la rotule. Malgré ces précautions, une immobilisation aussi longue nous répugne un peu, nous en craignons en France les méfaits : atrophie musculaire, décalcification osseuse, relâchement des ligaments. Si un arrachement de ménisque, de ligament ou de fragment osseux est susceptible de se résoudre, il le fera dans un délai assez court, qui n'excédera pas un mois, et après lequel une immobilisation plus prolongée n'offrira que des inconvénients. Nous croyons donc que dans les entorses où l'on aura pu poser le diagnostic d'une des lésions dont nous nous occupons, il y aura avantage à immobiliser l'articulation assez longtemps, mais nous entendons par là 4 à 5 semaines au maximum, après quoi une mobilisation prudente passive et surtout active viendra prévenir les inconvénients d'une immobilisation trop prolongée, sans craindre de rompre des cicatrices, qui seront déjà assez solides si elles se sont vraiment établies ; dans le cas contraire, une immobilisation plus prolongée n'aurait guère de chances de les faire se constituer.

Une fois établies les lésions, le traitement devra être presque toujours

\L. TA VERNIER

opératoire. En France nous n'opérions guère, jusqu'à ces dernières années, que les corps étrangers articulaires, retenus par la vieille notion de la mauvaise défense des articulations contre les risques d'infection opératoire, et par la crainte d'un médiocre fonctionnement d'un genou privé d'un de ses ménisques. Mais l'expérience de la guerre nous a montré que les arthrotomies du genou ne méritaient pas leur réputation de gravité, et les résultats excellents obtenus nous encouragent de plus en plus au traitement opératoire.

Est-ce à dire que toute lésion diagnostiquée des ménisques ou des ligaments doive être opérée ? Il n'en saurait être question : il est des accidents légers de méniscite encore proches du traumatisme causal qui sont très susceptibles de guérison spontanée. Il est à l'opposé des lésions du ménisque déjà anciennes arrivées à la phase de tolérance, et de luxations très espacées se réduisant facilement sans douleurs consécutives, et qui incommodent à peine leur porteur. Il est même des laxités antéro-postérieures suffisantes pour la production de la subluxation volontaire, que compense parfaitement dans la vie normale la tonicité de bons muscles, et qui ne gênent à peu près pas leurs porteurs. Dans tous ces cas, le traitement opératoire serait hors de proportion avec l'insignifiance des troubles.

Pour tous ces cas, et pour les malades pusillanimes, existe-t-il un traitement non sanglant ? Il est peu important ; l'abstention des exercices violents, le port d'une genouillère, le repos dans les périodes aiguës, en constituent les éléments fondamentaux. Le massage a été érigé par Roux en traitement spécifique de la méniscite, et un massage très spécial, très énergique, allant jusqu'à l'écrasement du ménisque sous les pouces. Je ne peux comprendre comment Roux en a obtenu les résultats parfaits qu'il annonce ; tous les malades sur qui je l'ai essayé, ou surtout vu essayer en ont été très aggravés, et il suffit d'interroger les porteurs de lésions des ménisques pour se convaincre que seul le repos fait disparaître douleurs et hydarthrose.

Le traitement opératoire pose un premier problème, celui des voies d'accès sur ces lésions profondes du genou.

Les arthrotomies pararotnliennes classiques sont parfaites pour extraire un corps étranger perceptible ; mais, même complétées en les incurvant transversalement au niveau de l'interligne (incision de Barker, souvent utilisée par les Américains), elles ne donnent qu'un jour médiocre sur le ménisque et tout à fait insuffisant sur l'espace intercondylien.

Les arthrotomies transversales sont très commodes pour l'examen et l'ablation du ménisque, elles permettent une exploration suffisante de l'espace intercondylien, mais non une intervention délicate sur cette région. On leur a reproché de favoriser les mouvements de latéralité en sectionnant les ligaments latéraux ; en réalité, si ces ligaments sont suturés soigneusement dans leur position de relâchement, c'est-à-dire dans la flexion légère du genou, elles sont sans inconvénient ; elles permettent mêmede raccourci. TAVERNIEH]

CHIRURGIE HÉPMiATRlCE ET ORTHOPÉDIQUE

cir un ligament latéral distendu ou devenu trop lâche par suppression la sorte de cale que forme le ménisque entre le fémur et le tibia.

Uarthrotomie transrolulienne d'Ollier, avec section verticale médiane la rotule, du tendon et du ligament rotulien, sur les avantages de laquelle a récemment insisté Heitz-Boyer, donne un jour excellent sur l'espace intercondylien, mais ne permet guère d'agir sur les ménisques (fig. 286).

L'arthrotomie en U à grand lambeau

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Fig. 286. — Figure empruntée à Roux Berger montrant le jour donné par l'arthrotomie trans-rotulienne sur l'espace intercondylien où est figurée une rupture partielle du ligament croisé antérieur. En réalité, la tension des lèvres de l'incision limite plus qu'il ne paraît sur ce schéma l'accès sur les parties latérales de l'interligne et la région des ménisques.

Fig. 287. — Figure empruntée à Roux- Berger montrant le jour donné par l'arthrotomie en U, et représentant en outre un corps étranger pédicule de l'espace intercondylien, et un autre libre provenant d un éclatement central de surface cartilagineuse du condyle interne.

antérieur descendant au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, et comportant la section au ciseau de rla surface d'insertion tibiale du ligament rotulien, donne un accès aussi large que la précédente sur l'espace intercondylien, et un peu meilleur sur le ménisque, bien qu'avec elle les manœuvres d'extirpation complète du ménisque restent laborieuses (fig. 287). C'est certainement celle qui permet l'exploration la plus complète du genou, mais elle est longue par l'hémostase et la reconstitution soigneuse qu'elle exige, avec vissage, clouage ou suture osseuse de la tubérosité tibiale antérieure. Malgré son importance, elle donne de bons résul-