L. TA.VERN1ER

tats au point de vue des fonctions ultérieures de l'articulation, résultats plus sûrs que lorsqu'on coupe en travers le tendon rotulien.

On voit, en somme, que ces incisions ont chacune leurs avantages, sans qu'aucune réponde à toutes les indications, ce qui montre l'intérêt d'un diagnostic préalable précis. En cas de doute, l'arthrotomie en U est certainement celle qui permet le mieux de tout voir, et d'agir sur n'importe quelle lésion.

Nous pouvons maintenant aborder l'étude du traitement spécial de chacune des lésions des séquelles d'entorse.

Il y a peu à dire sur le traitement des corps étrangers articulaires et des franges synoviales. Une simple incision latéro-rotulienne suffît à les extraire sans difficulté ; c'est une incision très peu mutilante, qui permet une reprise rapide des mouvements. Les chirurgiens belges ont même préconisé en ce cas la mobilisation immédiate; je l'ai essayée, elle provoque un épanchement articulaire considérable et douloureux qu'il me paraît inutile d'imposer à l'opéré ; une courte immobilisation (8 jours) évite ces douleurs des premiers jours sans aucun inconvénient ; la reprise des mouvements s'accompagne d'habitude d'un léger épanchement articulaire qui disparaît ensuite peu à peu en 10 à 25 jours. Les résultats de l'opération sont excellents lorsqu'il s'agit de corps étrangers post-traumatiques ; l'irrégularité laissée sur les surfaces articulaires au niveau de leur point d'arrachement n'entraîne, contrairement à ce que l'on pourrait craindre, aucune gêne ultérieure des fonctions du genou. Les résultats sont de même parfaits pour les franges synoviales, lorsqu'il s'agit de franges peu nombreuses et post-traumatiques, et non de ces synovites chroniques polypeuses généralisées à toute la synoviale qui sont toutes différentes dans leur traitement et leur avenir.

Contre les luxations des ménisques on a fait soit l'ablation (meniscectomie de Brodhurst), soit la fixation du ménisque (meniscopexie d'Anandale). La meniscectomie est la seule opération possible toutes les fois qu'il s'agit de ménisques déchirés et déchiquetés, du genre de ceux que nous avons figurés (fig. 282). Les résultats en sont très bons, les blocages disparaissent toujours à condition de faire l'ablation complète du ménisque, opération difficile à mener à bien par une incision autre que la transversale ; beaucoup d'opérateurs font en réalité des ablations subtotales qui laissent la partie postérieure du ménisque et exposent à des récidives. La question capitale est celle de la valeur fonctionnelle de l'articulation après l'opération : le gros écueil est dans les mouvements de latéralité qui laissent aux opérés de la méfiance en la solidité de leur genou ; quelques autres se plaignent de faiblesse sans que l'examen révèle d'atrophie musculaire bien importante, ni des signes nets de lésions des ligaments croisés : 39 des 50 opérés d'Anc}^ Power trouvent leur genou plus faible dans les efforts. Pour ma part, depuis que j'ai adopté la technique de l'arthrotomie transversale avec mise en demi-flexion pour la suture du ligament latéral et l'immobilisation, je n'ai eu que de très bons résultats : la course et le

[L. TAVEIiNIER]

36G CHIRl RGIE RËP \l; \ TRICE ET ORTHOPÉDIQUE

saut sont possibles, il n'y a pas de mouvements de latéralité en extension complète, mais il en subsiste presque toujours de notables dans la demiflexion : la plupart des opérés ne le remarquent pas; quelques-uns pourtant, après s'être déclarés d'abord parfaitement satisfaits, finissent par s'apercevoir de ces mouvements de latéralité dans la llexion, et se plaignent alors de trouver leur genou plus faible. L'importante statistique d'Benderson est aussi satisfaisante : sur 98 opérations, les seuls mauvais résultats, au nombre de 17, sont répartis sur les 31 cas où le ménisque avait été trouvé normal ou à peu près; ces 17 échecs montrent simplement que les accidents étaient dus dans ces cas à une cause autre, qu'une exploration incomplète de l'articulation a laissé échapper.

C'est dans ces cas de ménisques normaux à attaches relâchées qu'ont été faites les méniscopexies. Ces opérations ont donné aussi de bons résultats ; elles sont pourtant aujourd'hui abandonnées de tous les opérateurs qui préfèrent les résultats sûrs de la meniscectomie, ne sachant ni où ni comment fixer le ménisque pour lui laisser assez et pas trop de mobilité. Les heureux résultats dans ces cas de ménisques relâchés de simples incisions exploratrices, où là cicatrisation de l'arthrotomie a suffi à fixer le ménisque assez pour éviter la récidive, semblent pourtant nous montrer qu'il faut peu de chose pour fixer convenablement un ménisque lâche. Cette considération me semble justifier dans ces cas des méniscopexies très simples, fixant le ménisque aux tissus fibreux péritibiaux par quelques points de catgut fin. Si la méniscopexie mérite dans ces cas particuliers d'être utilisée plus qu'elle ne l'est actuellement, il n'en est pas moins certain que la meniscectomie reste la base du traitement des lésions des ménisques : les résultats en sont sûrs, et si elle ne donne pas toujours une restitutio ad integrum aussi complète que celle du maître d'armes de Margary ou du champion de football de Owen, qui ne perdirent rien de leur valeur sportive, elle débarrasse les malades de l'appréhension et des douleurs du blocage, en leur donnant à coup sûr un genou d'une bonne valeur fonctionnelle pour les usages normaux de la vie.

Le traitement des lésions des ligaments croisés ne présente de difficulté particulière et d'intérêt spécial que lorsqu'elles entraînent le syndrome de laxité, car les corps ostéo-cartilagineux pédicules de l'espace intercondylien sont simples à enlever. Une petite arthrotomie transversale donne pour cela un jour très suffisant et permet en même temps d'explorer le ménisque interne, toujours susceptible de participer aux blocages. J'ai montré dans trois cas que cette simple intervention suffisait à obtenir un résultat parfait, et que dans ces cas, où n'existe que le syndrome blocage sans laxité, il est tout à fait inutile de s'occuper de restaurer les ligaments croisés.

Le problème est tout différent et autrement complexe dans les cas de laxité antéro-postérieure. La reconstitution d'un ligament croisé est fort difficile, et les quelques essais qui en avaient été faits avant Hey Groves

[L. TA VERNIER

(1917) n'avaient guère donné de résultat, qu'il s'agisse de plicature simple d'un ligament relâché (A. Smith), de prothèse à l'aide de fils de soie (A. Smith), de réinsertion fémorale après mise en tension par un fil passé à travers le condyle externe du fémur {reefing de Corner j. La cause de ces échecs était presque toujours la mauvaise qualité des tissus restant du ligament, qui sont toujours trouvés friables et œdématiés, et non brillants et solides comme un ligament normal. Ce fait anatomo pathologique permet de mettre en doute la valeur de toutes les restaurations par suture ou réinsertion des débris de ligament.

Hey Grovtîs eut l'idée extrêmement ingénieuse de remplacer le ligament déficient par une bandelette pédiculée de fascia lata introduite dans l'articulation à la place du ligament croisé antérieur à travers des tunnels creusés dans les os, et débouchant au niveau des insertions normales du ligament. Alvvyn Smith a complété 1 opération en taillant la bandelette de fascia lata assez longue pour qu'elle puisse encore venir doubler le ligament latéral interne, souvent insuffisant en même temps : une bandelette de fascia lata de 3 à 4 centimètres de FiS- 288- 7 Opération d'A. Smith pour

, „ . . la réfection du ligament croisé anté-

large SUr 2d Centimètres de long est pre- rieur et le renforcement du ligament

levée à la face externe de la cuisse en gardant son pédicule inférieur au niveau du cond3'le externe du fémur, elle est passée à travers le condyle externe du fémur dans un tunnel osseux de 6 millimètres de diamètre, puis traverse dans un tunnel semblable le tibia depuis la surface préspinale jusqu'à la face interne de l'os, d'où elle est enfin ramenée sur le bord interne du condyle interne du fémur, où elle est solidement suturée (fig. 288). Pour remplacer le ligament croisé postérieur, Hey Groves a proposé d'utiliser de la même façon le tendon du demitendineux.

Ce mode opératoire remédie à la fois à la mauvaise qualité des éléments restant du ligament et à la difficulté d'amarrer un nouveau ligament sur des surfaces osseuses qui n'offrent pas de points d'appui pour les sutures. Dans les quelques cas où elle a été utilisée, cette opération semble avoir donné de bons résultats ; elle est extrêmement séduisante, surtout maintenant que l'utilisation des greffes mortes donne la possibilité, au lieu de mutiler le fascia lata, d'employer du tendon de veau fixé à l'alcool, comme je l'ai fait dans un cas tout récent.

latéral interne. A gauche : taille du lambeau de fascia lata A droite : le lambeau traverse le fémur, le tibia, puis est fixé au voisinage du tubercule du 3e adducteur (d'après A. Smith).

(Cliché emprunté à Roux Berger.)

[L. TAYEIWlEIi]

368 CHIRl RGIE RÉP VRATRICE ET ORTHOPÉDIQUE

Dans les cas de laxité latérale du genou par rupture d'un ligament latéral, il paraît simple à première vue de raccourcir le ligament distendu. En réalité, il n'en est rien, à cause de la mauvaise qualité des tissus du ligament qui se laissent secondairement distendre de nouveau. J'ai plusieurs lois tenté de raccourcir ainsi un ligament latéral interne en le sectionnant en travers et en faisant chevaucher par une suture solide ses tranches de section ; au sortir du plâtre, après un mois, 1 état paraissait très amélioré, mais la reprise même prudente de la marche et avec genouillère amenait assez vite une distension progressive J'ai même dû, dans un cas où la lésion très accentuée était extrêmement gênante, en arriver à pratiquer une arthrodèse.

Aussi vaudrait-il probablement mieux, dans ces cas, tenter, à l'exemple des chirurgiens anglais, de refaire un ligament avec le tendon du couturier (Robert Jones, Murray), ou même à l'aide d'une greffe morte de tendon animal. Peut-être aussi faudrait-il explorer systématiquement le ligament croisé antérieur et le restaurer dans les cas où il serait intéressé. Maintenant que mon attention a été attirée sur l'importance du rôle de ce ligament, dans la limitation des mouvements du genou, cette éventualité me paraît devoir être fréquente.

On voit, en somme, que nous disposons actuellement, contre toutes les séquelles d'entorses du genou, de toute une gamme d'opérations, les unes nouvelles, les autres jusqu'ici peu utilisées, qui méritent, par leur innocuité et leur efficacité, d'être utilisées largement pour remédier aux infirmités sérieuses que créent les lésions résiduelles de l'entorse du genou.