ANKYLOSES DU GENOU [G. COTTE

Les plaies de guerre du genou aboutissent souvent à l'ankylose. De la nature des lésions initiales, de leur évolution, de la façon aussi dont a été conduit le traitement, dépend la variété de l'ankylose. Gliniquement celle-ci peut être complète ou incomplète, allant dans ce cas delà simple raideur articulaire à un blocage à peu près complet des mouvements de l'articulation. Anatomiquement, elle peut être osseuse ou fibreuse ; la fusion peut être encore totale ou partielle, centrale ou périphérique, lâche ou serrée, ces différentes variétés étant reliées les unes aux autres par un grand nombre de cas intermédiaires.

Ces notions ont certes une importance considérable en clinique, et nous verrons tout à l'heure les conséquences thérapeutiques qu'elles entraînent. Au point de vue pratique et pour préciser les conditions dans lesquelles on peut être amené à intervenir, il y a lieu seulement de voir si l'ankylose est complète ou incomplète, en bonne ou en mauvaise position.

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I. — Ankylose complète en bonne position. — Le traitement des ankyloses du genou a été, dans ces dernières années, l'objet de tentatives chirurgicales nombreuses. Pour quelques chirurgiens, en effet, la perte complète des mouvements du genou est une infirmité grave qui justifie un traitement opératoire destiné à rendre à l'articulation ses fonctions Nous ne saurions cependant envisager ici toutes les interventions faites dans ce sens et nous renvoyons ceux que la question intéresse aux rapports très documentés de Baumgartner et de Denucé au XXVIe Congrès français de Chirurgie et au travail de Brocq (Revue de Chirurgie, 1913). Il faut, en effet, reconnaître que le but a rarement été atteint jusqu'ici, et que les quelques mouvements persistants obtenus l'ont souvent été aux dépens de la solidité du membre. D'autre part, il ne faut pas oublier que lorsque l'ankylose est le résultat d'une arthrite, un réveil des accidents infectieux est toujours à craindre. Aussi, nous estimons qu'en l'état actuel des choses, chez un blessé de guerre l'ankylose du genou en bonne position, qu'elle soit osseuse ou fibreuse, doit être respectée et que toute intervention destinée à rendre à l'articulation ses mouvements doit être proscrite. Toutefois, chez les ankyloses des deux genoux on pourrait, si des conditions favorables l'autorisent, intervenir pour rendre, au moins d'un côté, la mobilité du genou. Les succès récents de Baird, de Murphy, de Putti sont certainement encourageants : ce sera peut-être la chirurgie de demain.

Ceci s'ap-plique naturellement aux ankyloses totales. Dans les cas, en effet, où il s'agit d'une simple ankylose fémoro-rolulienne, il est, au contraire, le plus souvent indiqué de rompre l'ankylose pour rétablir le jeu du quadriceps. Différents procédés peuvent être utilisés pour cela.

Dans un cas partout cité, Ollier avait réussi autrefois la libération sous-cutanée de la rotule, mais lui-même la considérait comme inférieure à la mobilisation, à ciel ouvert, par ostéotomie, et c'est sans conteste à cette dernière méthode qu'il faut donner la préférence. La rotule libérée, pour prévenir la récidive, il paraît particulièrement indiqué ici de faire une interposition graisseuse, aponévrotique ou musculaire, à moins qu'on ne préfère doubler seulement la rotule d'une lame en caoutchouc dont on connaît la parfaite tolérance pour les tissus. Pour ne l'avoir pas fait, chez un de nos opérés qui présentait à la fois une ankylose fémoro-rotulienne avec section du tendon rotulien, nous avons vu l'ankylose se reproduire. Cet échec-là a été souvent signalé.

II. — Ankyloses incomplètes. — La limitation des mouvements peut être plus ou moins marquée. Dans les cas les plus simples, les lésions sont surtout extra-articulaires : elles se caractérisent par l'absence de soudure, même fibreuse, entre les surfaces articulaires ; les cartilages n'ont que des altérations minimes ; seuls, les muscles et les ligaments ont perdu leur souplesse : l'articulation est enraidie plutôt quankglosée.

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Pour ces raideurs articulaires, la physiothérapie est particulièrement indiquée. Nous ne pouvons étudier ici tous les moyens dont on dispose à l'heure actuelle pour les combattre. Qu'il nous suffise de faire ressortir les bons effets du massage, qui assouplit les différents éléments de l'articulation, enraye l'atrophie musculaire et favorise ainsi le rétablissement des fonctions articulaires ; des bains chauds sous toutes leurs formes, dont l'action antiphlogistique et assouplissante est d'observation facile ; et surtout des mouvements actifs ou passifs de flexion et d'extension qui, bien dosés et bien dirigés, constituent en quelque sorte le traitement spécifique de toutes les raideurs articulaires et qui, d'une façon générale, au début du moins, doivent être préférés à tous les appareils mécanothérapiquesou à tous les arthromoteurs. Le traitement aux stations thermales de Bourbon-Lancy, Bourbon-l'Archambault, Bourbonne, Aixles-Bains, etc., est ici particulièrement indiqué.

Quelquefois ces moyens échouent. Les lésions, au lieu d'être limitées aux tissus extra-articulaires, intéressent en même temps l'intérieur de l'articulation, où elles se traduisent par des brides ou des tractus fibreux plus ou moins épais qui créent des adhérences plus ou moins serrées entre les feuillets de la synoviale ou les surfaces articulaires dont elles limitent ainsi les mouvements. Dans quelques cas, le membre est presque ankylosé en rectitude et il n'existe que des mouvements de flexion à peine ébauchés. D'autres fois, au contraire, ceux-ci atteignent 30, 40 ou 50°, mais ils ne peuventaller plus loin et il existe au bout de leur course un véritable blocage du genou. Dans tous les cas, ni par les procédés manuels ni par les machines, on ne peut escompter voir les fonctions se rétablir, et lorsqu il n'y a pas eu à l'origine de l'ankylose des accidents infectieux graves dont on pourrait craindre le réveil ; que, d'autre part, le blocage de l'articulation n'est pas dû à un obstacle osseux et que l'état de la musculature le permet, c'est à la mobilisation forcée sous anesthésie qu'il faut recourir. A la suite de l'intervention, le membre sera immobilisé le moins possible, et très rapidement, par le massage, l'eau chaude, la mobilisation active ou passive, il faudra s'efforcer de maintenir le résultat acquis, car si les résultats opératoires immédiats sont parfois très satisfaisants, il ne faut pas se dissimuler que les récidives sont fréquentes, et que dans certains cas, même, les mouvements perdent de leur amplitude première.

III. — Ankyloses complètes ou incomplètes en attitude vicieuse. — Dans la majorité des cas, le genou est fixé en flexion permanente et la marche se trouve de ce fait plus ou moins compromise. Si la flexion est minime, elle est quelquefois compensée par la bascule du bassin et l'équinisme du pied ; si elle est plus considérable, le pied n'arrive pas à toucher le sol, et pour marcher le blessé en est réduit à porter une chaussure orthopédique spéciale, dont -la semelle est munie d'un quillon d'amputation. Nous avons même vu des blessés atteints d'attitude vicieuse

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ANKYLOSES DU GENOU

en flexion de la jambe sur la cuisse à angle droit munis d'un appareil qui les faisait marcher sur l'ischion, en laissant leur membre en mauvaise position. C'est méconnaître complètement ce que peut la chirurgie pour de tels blessés. Dans tous ces cas, en effet, il aurait été possible de substituer à cette déformation une attitude meilleure en ramenant le genou dans l'extension. De nombreux procédés peuvent être employés pour cela : ils diffèrent suivant qu'il s'agit d'une ankylose fibreuse ou d'une ankylose osseuse.

1° Ankylose fibreuse. — Il est un certain nombre de cas simples où l'examen montre une souplesse relative des tissus qui laisse présager que les obstacles au redressement sont assez faibles. Les méthodes de redressement progressif, lent et continu, trouvent là leur meilleure indication. Si elles ne suffisent pas, on pourra quelquefois tenter la mobilisation brusque sous anesthésie qui sera toujours faite à la main. Si les résistances sont trop grandes et qu'elles nécessitent l'emploi d'appareils de force, mieux vaut, en effet, recourir à l'intervention sanglante. C'est ainsi, par exemple, que si les tendons fléchisseurs du genou rétracté créent un obstacle au redressement du genou, il sera indiqué d'en faire la ténotomie. Mais encore faut-il s'assurer dans ce cas que le quadriceps a conservé son action et qu'il n'y a pas de lésion nerveuse surajoutée, sans quoi on s'exposerait à transformer le genou ankylose vicieusement en un genou ballant ; ce serait substituer une impotence à une autre, alors que par une résection orthopédique on pourrait, dans ce cas, obtenir un résultat préférable.

D'une façon générale, d'ailleurs, toutes ces méthodes ne s'appliquent qu'aux ankyloses incomplètes dont l'angle de flexion dépasse l'angle droit. Vouloir faire le redressement dans les cas où il existe une ankylose à angle aigu, c'est s'exposer aux complications par élongation des vaisseaux ou des nerfs qui sont partout signalés, et pour ramener le membre en rectitude, mieux vaut sacrifier une tranche osseuse et faire une résection orthopédique.

2° Ankylose osseuse. — Dans la majorité des cas, le genou est fixé en flexion à angle plus ou moins obtus ; quelquefois il existe en même temps un certain degré de g e nu valgum. Le genii recurvatum est plus rare ; du moins est-il rarement assez accentué pour nécessiter une inter- pig. 289. — Ankylose vicieuse vention. Ces différentes déformations peuvent du genou en flexion consé-

,, ... . . . , ,. cutive a une arlhroiomie du

être d ailleurs plus ou moins combinées, reali- genou pour plaie du genou.

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CHIRURGIE REPARATRICE ET ORTHOPEDIQl E

sant des ankyloses complexes dont il faudra toujours rechercher soigneusement les différents éléments pour les mieux corriger (fig. 289.)

Le principe de l'intervention consiste à substituer à une ankylose vicieuse fixe une ankylose permanente en bonne position:

deux méthodes peuvent être employées pour cela : la résection orthopédique ; les ostéotomies à distance sur le fémur ou le tibia.

Pour y avoir recours, il faut nécessairement que les accidents infectieux aient disparu complètement. Lorsqu'à l'attitude vicieuse s'ajoutent, en effet, des lésions d'ostéo-arthrite en évolution, que l'état général ou local n'est pas suffisant pour autoriser une intervention conservatrice, ou encore que du côté du pied il existe des troubles trophiques liés à l'existence d'une lésion vasculaire ou nerveuse surajoutée, il est quelquefois nécessaire d'amputer la cuisse. Ces cas sont heureusement assez exceptionnels, et dans la majorité des cas il est possible de faire le redressement du

membre.

En France, on a recours généralement

pour cela à la résection orthopédique, cunéiforme ou trochléiforme, qui consiste à ra- ^. oftA * i , • • j mener le membre en rectitude en enlevant

hig. 290. — Ankylose vicieuse du genou et de la hanche à la suite un coin osseux d'autant plus grand que d'une double fracture de la hanche ,, , A fi^,* „ J., ^„^., ^^* «.!„„ ~^*U •

et dugenou. Ankylose de la hanche 1 angle de flexion du genou est plus petit, en adduction et du genou en genu e\\e a pour elle l'avantage d'agir sur le foyer

vatqnm. Marche à peu près impos- . , , , , . i 1» •

sib'le. d'où nécessité d'ostéotomie même de 1 ankylose, de supprimer la lésion sous-trochantérienneaufémuretde et ^e donner en définitive un membre droit,

résection orthopédique au genou. . t

rigide, excessivement solide. Appliquée à des ankyloses traumatiques, chez des blessés de guerre qui ont terminé leur croissance, elle ne risque pas de donner un raccourcissement secondaire par suppression des cartilages de conjugaison. Il est vrai que le raccourcissement primitif qu'elle nécessite dans certains cas n'est pas sans inconvénient, et on comprend qu'on ait cherché à l'éviter dans une certaine mesure. Dans ce but, Morestin remit une fois en place le coin osseux qu'il avait réséqué en disposant sa base en arrière et son sommet en avant et réussit ainsi à redresser le membre sans trop diminuer sa longueur. Mais ce procédé n'est guère utilisable que dans les cas où l'ankylose succède à des lésions n'ayant pas suppuré, et nous n'oserions l'entreprendre dans un cas où il y a eu fracture articulaire ouverte ou arthrite suppurée.

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